高血壓在CKD患者中發(fā)生率高達(dá)50%以上，也就是一半以上的患者都有高血壓。此外，血壓升高會(huì)增加CKD患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

要努力延緩CKD的進(jìn)展速度，主要可從兩個(gè)方面來(lái)減慢：一是盡可能治療原來(lái)的基礎(chǔ)疾病，二是積極控制血壓和蛋白尿的水平。

慢性腎病患者的降壓藥選擇

文 上海市長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科 陳舟

我門(mén)診曾碰到一位慢性腎臟病患者，天氣變冷后血壓控制不佳，我一問(wèn)她家里竟然有9種降壓藥，但還是血壓沒(méi)降下來(lái)，我大概猜到她的降血壓藥估計(jì)都是“病友”推薦而來(lái)的，但真正的血壓卻沒(méi)有降下來(lái)。那么，慢性腎臟病患者出現(xiàn)高血壓，該如何有效降壓呢？

慢性腎病患者需積極控制血壓

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）官方定義是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常病史超過(guò)3個(gè)月，或不明原因腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate, GFR)下降（<60ml/min·1.73m2）超過(guò)3個(gè)月，即為CKD。

CKD根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的多少分為1～5期，CKD5期，也就是我們常說(shuō)的“尿毒癥”。

要努力延緩CKD的進(jìn)展速度，主要可從兩個(gè)方面來(lái)減慢：

一是盡可能治療原來(lái)的基礎(chǔ)疾病，

二是積極控制血壓和蛋白尿的水平。

而目前多項(xiàng)研究表明，CKD的進(jìn)展在很大程度上可能取決于后者能否得到有效控制，而非基礎(chǔ)疾病的活動(dòng)。

高血壓在CKD患者中發(fā)生率高達(dá)50%以上，也就是一半以上的患者都有高血壓，此外，血壓升高會(huì)增加CKD患者發(fā)生心腦血管疾病（心臟衰竭、腦血栓、腦出血等）的風(fēng)險(xiǎn)。

由此可知，積極控制血壓，對(duì)慢性腎臟病患者意義有多大。

何時(shí)需要吃降壓藥

2013年ESC/ESH高血壓指南指出：

CKD1-3期患者，如果血壓波動(dòng)在130～139/85～89mmHg（正常高值）時(shí)，可以先通過(guò)改變生活方式來(lái)降壓，不用一上來(lái)就口服降壓藥物；

但是對(duì)于CKD4期患者，血壓處于正常高值時(shí)即為高?；颊?，應(yīng)給予口服降壓藥物治療；

而CKD患者一旦高血壓診斷明確（≥140/90mmHg），應(yīng)給予生活方式干預(yù)聯(lián)合藥物治療來(lái)積極控制血壓。

血壓控制在多少合適

2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP 等多項(xiàng)指南：將 CKD 患者血壓的靶目標(biāo)放寬至140/90 mmHg以下，合并大量白尿時(shí)可將收縮壓降至<130/80mmHg，年齡≥60年髙血壓患者血壓控制目標(biāo)為<150/90mmHg。

結(jié)合2016年一項(xiàng)最新的meta分析及近幾年的權(quán)威指南，我們建議：

對(duì)于不存在蛋白尿的CKD患者，血壓應(yīng)控制在< 140/90 mmHg；

而對(duì)于伴有蛋白尿的CKD患者，推薦血壓降至<130/80mmHg。

注：蛋白尿是指尿蛋白排泄量：500mg/d以上

CKD患者高血壓治療藥物有哪些

2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP、KBIGO2012 等指南一致推薦ACEI、ARB為CKD高血壓治療的起始和首選用藥；大部分CKD患者需要聯(lián)合2種以上藥物，RAS阻斷劑 CCB為優(yōu)選方案；對(duì)于CKD4到5的過(guò)渡期患者，優(yōu)先使用RAS阻斷劑和利尿劑，并可以考慮使用β-受體阻滯劑。

簡(jiǎn)單認(rèn)識(shí)一下幾類(lèi)降血壓藥物：

1.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑：包括ACEI、ARB。其優(yōu)勢(shì)在于：可以有效降低腎小球內(nèi)壓力，同時(shí)降低尿蛋白排泄量。當(dāng)然，ACEI和ARB也有副作用：可引起血鉀升高和腎功能下降，通常在開(kāi)始治療后1～2周時(shí)發(fā)生，因此，這個(gè)時(shí)間段，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)生囑托按時(shí)就診，復(fù)查血清肌酐和血鉀水平，對(duì)于血肌酐升高30%以內(nèi)的患者，可以在嚴(yán)密的觀察下繼續(xù)使用。

ACEI：

●卡托普利

●培哚普利片（雅施達(dá)）

●福辛普利（蒙諾）

●貝那普利片（洛汀新）

ARB：

●纈沙坦（代文）

●氯沙坦(科素亞)

●替米沙坦（美卡素）

●奧美沙坦（奧坦）

●厄貝沙坦（安博維）

●倍博特（纈沙坦80mg\氨氯地平5mg）

2.鈣通道阻滯劑 （CCB）：CCB類(lèi)降壓藥物具有確切的降壓效果和較少不良反應(yīng)，在CKD高血壓中應(yīng)用廣泛，但要注意水腫的發(fā)生。

CCB：

●硝苯地平（心痛定）

●苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）

●硝苯地平控釋片(拜新同)

●非洛地平緩釋片（波依定）

●馬來(lái)酸左旋氨氯地平片（玄寧）

●尼莫地平（尼膜同）

3.β受體阻滯劑：近年來(lái)，其一線地位受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，JNC8、K/DOQI指南將其列為CKD患者的三線用藥，使用時(shí)需要注意：心動(dòng)過(guò)緩、糖尿病的發(fā)生。

β-blocker：

●酒石酸美托洛爾（倍他樂(lè)克）

●琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂(lè)克）

●富馬酸比索洛爾（康忻/博蘇）

●普萘洛爾（心得安）

●阿羅洛爾（阿爾馬爾）

●卡維地洛片(金絡(luò))

4.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：在ACEI和/或ARB的基礎(chǔ)上，加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)能進(jìn)一步減少蛋白排泄量和降壓，聯(lián)用時(shí)需主要預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。

●螺內(nèi)酯片（安體舒通）

以上四大類(lèi)藥物，對(duì)于我們患者而言僅供了解，能記住藥名就可以了，具體降壓藥物的起始用藥和如何聯(lián)合使用，是專(zhuān)業(yè)腎內(nèi)科醫(yī)生做的事情。盡量少聽(tīng)病友和鄰居的，他們的情況不一定就適合你。