鐘久昌  上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院

高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓是多種心腦血管疾病的導(dǎo)火索，可促使冠心病、心力衰竭、腦卒中、腦出血及腎臟疾患等疾病的發(fā)病風(fēng)險大大增高。因此高血壓被稱為人類健康的“無形殺手”。

美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓聯(lián)合委員會第八次報告（簡稱JNC 8）于近日在JAMA雜志發(fā)表，正式頒布了2014年美國成人高血壓治療指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南建立了高血壓治療的臨床證據(jù)條款和推薦，包含九條新推薦和一項高血壓患者治療流程圖來幫助醫(yī)師治療高血壓患者，以滿足更多高血壓醫(yī)務(wù)工作者的需要，強(qiáng)調(diào)使用最佳的臨床證據(jù)資料與改善患者臨床預(yù)后為目標(biāo)。與JNC7相比，新指南的證據(jù)級別更高。JNC8新指南的證據(jù)均來自于隨機(jī)對照（RCT）研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)臨床研究對于人體健康的影響程度進(jìn)行了評估。美國JNC8新指南的制定對于提高高血壓醫(yī)師診療效果、改善高血壓患者健康具有極其重要意義。

美國JNC8新指南主要有九條新推薦和三個常見臨床問題解答。臨床問題解答如下：（1）、高血壓患者開始治療的時間點(diǎn)。專家組對需要開始治療的血壓水平進(jìn)行明確。指南推薦，60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90 mm Hg即應(yīng)開始降壓治療。但新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓。血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過生活方式進(jìn)行干預(yù)。（2）、降壓目標(biāo)值。60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為 150/90 mm Hg；30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg；30歲以下高血壓患者治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90 mm Hg。此外，對于60歲以下高血壓合并糖尿病或非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。（3）、高血壓治療起始用藥。對于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI、ARB、CCB及噻嗪類利尿劑；對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為CCB或噻嗪類利尿劑。新指南推薦對于高血壓合并慢性腎臟疾病（CKD）患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時應(yīng)該使用ACEI或者ARB類藥物以改善高血壓患者腎臟功能。以下為九條推薦。

推薦一：對于≥60歲的一般高血壓患者，在SBP≥150 mmHg或DBP≥90mmHg時開始使用降壓藥物治療，降壓目標(biāo)值為SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg，為強(qiáng)烈推薦——A級專家意見。盡管專家組同意支持推薦1的證據(jù)非常強(qiáng)，但有關(guān)SBP目標(biāo)值＜150mmHg的推薦未能達(dá)成一致意見。某些專家建議，對大于60歲的個體仍可繼續(xù)使用2003年JNC7基于專家意見的SBP目標(biāo)值＜140mmHg。

推薦二：對于<60歲的一般高血壓患者，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。對30～59歲個體為強(qiáng)烈推薦——A級專家意見，對18~29歲個體為專家意見——E級專家意見。對小于30歲的成人，由于目前沒有高質(zhì)量和合理的RCT臨床試驗評價治療DBP目標(biāo)值升高對健康結(jié)局的益處，因此專家推薦30以內(nèi)的人群啟動降壓治療的血壓水平和目標(biāo)值應(yīng)該與30-59歲人群相同。

推薦三：對于<60歲的一般高血壓患者，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。為E級專家意見。鑒于糖尿病或CKD的成人推薦SBP目標(biāo)值為<140mmHg，故對<60歲的一般人群推薦相同的SBP目標(biāo)值能夠促進(jìn)指南的執(zhí)行。

推薦四：對于≥18歲的高血壓合并CKD患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時即可啟動藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。為E級專家意見。專家組對GFR低于60 mL.min^-1.1.73m2^-1的70歲以上高血壓患者權(quán)衡較低血壓目標(biāo)值的風(fēng)險和收益時，強(qiáng)調(diào)降壓治療應(yīng)個體化，需考慮并發(fā)病、白蛋白尿等。

推薦五：對于≥18歲高血壓合并糖尿病患者，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時開始啟動藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。為E級專家意見。此項推薦主要解決高血壓合并糖尿病成人患者的降壓目標(biāo)。使用<60歲一般人群與高血壓合并糖尿病的成人患者一致的降壓目標(biāo)值能夠促進(jìn)指南的執(zhí)行。ACCORD-BP試驗也支持高血壓合并糖尿病的成人患者推薦SBP<140mmHg的降壓目標(biāo)值。專家組意識到ADVANCE試驗觀察降壓到較低的血壓值對糖尿病患者主要大血管事件和微血管事件的影響，由于糖尿病患者處于CVD高風(fēng)險狀態(tài)；但試驗不符合專家組的入選標(biāo)準(zhǔn)。而SBP<130mmHg是糖尿病合并高血壓患者通常推薦的目標(biāo)值，但是這種較低的目標(biāo)值無RCT試驗支持。專家組推薦高血壓合并糖尿病患者的DBP目標(biāo)值與一般人群（<90mmHg）相同。HOT試驗被頻繁引用支持更低的DBP目標(biāo)值，研究者對比了DBP≤90mmHg的目標(biāo)值與DBP≤80mmHg的目標(biāo)值。較低的目標(biāo)值導(dǎo)致復(fù)合心血管疾病預(yù)后的降低，但其是研究人群的小亞組（8％）事后分析結(jié)果，并非是預(yù)先設(shè)計的，結(jié)果證據(jù)為低質(zhì)量級。UKPDS試驗未顯示較低血壓目標(biāo)值導(dǎo)致卒中、心力衰竭、糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件以及糖尿病相關(guān)的死亡率顯著降低，且UKPDS比較的是DBP<85mmHg和<105mmHg的目標(biāo)值，故不可能明確DBP<85mmHg的目標(biāo)值較DBP<90mmHg的目標(biāo)值是否有助于改善患者預(yù)后。

推薦六：對于除黑人外的一般高血壓人群（包括糖尿病患者），其初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB。為中等推薦即B級專家意見。上述專家組推薦的4類藥物的每一類對總體死亡率和心血管、腦血管以及腎臟病的預(yù)后均產(chǎn)生相當(dāng)?shù)男Ч?，只有心力衰竭例外。在改善心衰預(yù)后方面，起初使用噻嗪類利尿藥較CCB或ACEI更有效，以及ACEI較CCB更有效。專家組不推薦β阻滯劑為初始降壓藥物。值得注意的是，多數(shù)高血壓患者需要一種以上的降壓藥物才能達(dá)到血壓控制，雖然該推薦適用于初始降壓藥物的選擇，但專家組建議4種藥物也為加用藥物的良好選擇。另外，該推薦特指噻嗪類利尿劑，包括噻嗪類利尿劑、氯噻酮、吲達(dá)帕胺，不包括袢利尿劑或保鉀利尿劑。

推薦七：對于黑人高血壓患者（包括糖尿病患者），噻嗪類利尿劑和CCB均推薦為一線降壓治療。一般黑人：為中等推薦即B級專家意見；黑人糖尿病患者：為輕度推薦即C級專家意見。該推薦起源于ALLHAT 試驗設(shè)計的亞組分析資料，為高質(zhì)量證據(jù)。該推薦對黑人患者噻嗪類利尿劑優(yōu)于ACEI類。該推薦不適合CKD患者，其在推薦八中論述。

推薦八：對于≥18歲的高血壓合并CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。為中等推薦即B級專家意見。ACEI或ARB治療改善高血壓合并CKD患者的腎臟病預(yù)后的證據(jù)為中等質(zhì)量，該推薦適用于合并或不合并蛋白尿的高血壓CKD患者。該推薦專門適合于合并高血壓的CKD患者，以及解決特定藥物對腎臟病預(yù)后的可能效果。AASK試驗顯示ACEI對CKD黑人患者腎臟病預(yù)后的益處，以及提供額外的證據(jù)支持該人群使用ACEI。盡管推薦八適用于≥18歲的CKD患者，但無證據(jù)支持ACE抑制劑或ARB治療用于＞75歲的患者。對于＞75歲的合并高血壓的CKD患者使用ACEI或ARB治療可能受益，但是對這個年齡組的CKD患者使用利尿劑或CCB也是一種選擇。

推薦九：降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如降壓治療一個月高血壓患者仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦六中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇增加使用第三種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對于經(jīng)上述降壓治療措施后血壓水平仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。為E級專家意見。該推薦是基于可證實改善高血壓患者預(yù)后的RCT臨床試驗使用的降壓策略以及臨床醫(yī)師經(jīng)驗基礎(chǔ)上，專家組為配合進(jìn)一步指導(dǎo)幫助前面八條推薦實施的需求而創(chuàng)立的。

總而言之，2014年美國JNC8新指南旨在努力為高血壓患者建立一個相同的治療目標(biāo)。盡管JNC8新指南提供了高血壓臨床患者開始治療的時間節(jié)點(diǎn)、臨床治療用藥具體劑量以及治療目標(biāo)推薦等，但新指南并不能作為臨床醫(yī)師評價判斷及決策的最終替代品，高血壓一線臨床醫(yī)生在具體治療用藥時仍需考慮高血壓患者的個體化原則。另外，從新指南規(guī)范轉(zhuǎn)換為高血壓臨床診療措施的一些環(huán)節(jié)尚需更為深入研究探討之。在可預(yù)見的未來里高血壓治療仍存較多爭議，未來還需更多的大規(guī)模臨床研究來充實驗證。