骨關(guān)節(jié)疼痛難忍，該如何用藥？

板橋胡同37號 2021-09-06

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作者：高麗麗

骨質(zhì)疏松、骨轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移性骨病）等骨相關(guān)疾病，多伴急、慢性疼痛，可分為炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛等^[1-2]，雙膦酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、RANKL抑制劑、抗神經(jīng)病理性疼痛藥物（抗抑郁藥物、抗驚厥藥物）有鎮(zhèn)痛作用，可用于治療骨相關(guān)疾病引起的疼痛^[1-2,4-5,15]。

一．雙膦酸鹽類藥物

雙膦酸鹽類藥物為骨吸收抑制劑，是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類似物，可抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)換率、增加骨量、提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體及髖部等部位骨折風(fēng)險，緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，并抑制破骨細(xì)胞對骨小梁的溶解和破壞，阻止腫瘤轉(zhuǎn)移引起的溶骨型病變，減少骨吸收、減輕骨痛及由骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及其他骨相關(guān)事件（SREs），臨床可用于骨質(zhì)疏松癥、骨轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移性骨?。┑裙峭吹闹委?sup>[2-10]。根據(jù)上市時間或作用強(qiáng)度，雙膦酸鹽類藥物可分為3代，如依替膦酸二鈉、氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、因卡膦酸二鈉、伊班膦酸鈉、唑來膦酸^[2,4]。

注意事項：

不良反應(yīng)主要包括流感樣癥狀、頜骨壞死、低鈣血癥和腎臟不良反應(yīng)等^[5]。其他有胃腸道反應(yīng)、非典型股骨骨折（AFF）等^[2]。流感樣癥狀多發(fā)生于首次使用3d內(nèi)，一般持續(xù)時間＜72h，多為輕至中度，如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)及關(guān)節(jié)或肌肉疼痛等，通過對癥處理多可明顯緩解，一般情況下無需預(yù)防性用藥^[2,11-12]。

頜骨壞死的危險因素可分為全身和局部危險因素，其中全身性的危險因素包括大劑量長療程使用雙膦酸鹽類藥物、合并糖尿病、肥胖、嗜煙酗酒和營養(yǎng)狀況差等；局部危險因素包括牙科手術(shù)史（拔牙等）、口腔炎癥、感染、口腔衛(wèi)生不良等，風(fēng)險由高到低依次為唑來膦酸、帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉和伊班膦酸鈉^[5]。

用藥前應(yīng)進(jìn)行口腔檢查和適當(dāng)?shù)念A(yù)防性口腔治療，保持良好的口腔衛(wèi)生，若可以應(yīng)避免進(jìn)行侵入性口腔手術(shù)（拔牙和種植）；對進(jìn)行廣泛口腔手術(shù)者，考慮延遲給藥，直到手術(shù)部位愈合，黏膜覆蓋成熟；對下頜骨壞死建議采取局部抗生素沖洗和全身抗生素治療等^[2,5,11-12]。

慎用于活動性胃及十二指腸潰瘍者、返流性食管炎者、功能性食管活動障礙者、低鈣血癥者，不建議用于患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)者，食管狹窄或遲緩不能者、骨軟化者禁用^[2]。

二．降鈣素類藥物

降鈣素類藥物為骨吸收抑制劑，是一種鈣調(diào)節(jié)激素，有中樞及周圍鎮(zhèn)痛作用，并抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少骨吸收、增加骨量，可緩解骨折后急性骨痛、減少骨折后急性骨丟失，對骨質(zhì)疏松性骨折骨痛有很好的鎮(zhèn)痛效果，如鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素，臨床可用于骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛的治療^[2-10]。

注意事項：

常見不良反應(yīng)為惡心、注射部位的局部炎癥反應(yīng)及血管舒縮性癥狀（出汗和面部潮紅等），偶有過敏現(xiàn)象鑒于有潛在增加腫瘤風(fēng)險的可能，連續(xù)使用時間一般不超過3個月^[2]。

三．RANKL抑制劑

地舒單抗為骨吸收抑制劑，是一種完全人源化單克隆抗體（免疫球蛋白G2單抗），可特異性地與靶向核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）相結(jié)合，而干擾RANKL蛋白活化，抑制破骨細(xì)胞形成和活化，并降低骨吸收、增加骨量、改善骨強(qiáng)度，同時增加腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折風(fēng)險，還可顯著延緩SREs發(fā)生和骨痛加劇時間，臨床可用于骨轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移性骨?。┑裙峭吹闹委熂肮琴|(zhì)疏松癥的治療^[2,5,13-14]。

注意事項：

特殊不良反應(yīng)有低鈣血癥、頜骨壞死、非典型股骨骨折（AFF），其他有惡心、腹瀉、疲勞/乏力、頭痛、呼吸困難、咳嗽、低磷血癥等^[13-14]。

建議使用前評估血鈣水平，糾正低鈣血癥，去除低鈣血癥危險因素，使用期間需同時補(bǔ)充足量的鈣劑和維生素D，監(jiān)測血鈣水平；低鈣血癥者禁用；對需進(jìn)行侵入性牙科治療者，必要時評估口腔情況，治療期間需保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，若非必須應(yīng)避免進(jìn)行侵入性牙科治療^[13-14]。

四．抗神經(jīng)病理性疼痛藥物

慢性肌肉骨骼性疼痛因炎癥、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝障礙、外傷、卡壓等因素，可致神經(jīng)病理性疼痛^[15]。

抗抑郁藥物如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛，可鎮(zhèn)痛，還能改善心情和睡眠，臨床可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療，適于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛、墜脹痛等^[16-19]。

抗驚厥藥物如加巴噴丁、普瑞巴林可鎮(zhèn)痛，并抑制痛覺過敏和中樞敏化，臨床可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療，適于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛、槍擊樣疼痛及燒灼痛等^[16-19]。

參考文獻(xiàn)：

1. 骨代謝異常相關(guān)疼痛病診療中國專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2020,100(1):15-21.

2. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2017,10(5):413-431.

3. 中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2018)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2018,24(12):1541-1557.

4. 肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）[J].中國肺癌雜志,2019,22(4):187-199.

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7. 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(11):803-806.