本文參考了該會議中腎癌工作組的建議，并結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展以及國內(nèi)泌尿男生殖病理學(xué)組專家意見，重點介紹腎細(xì)胞癌分子病理學(xué)的最新進(jìn)展及應(yīng)用，供國內(nèi)病理同仁們理解和參考。

WHO分類已列出的腫瘤類型

? 透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌(ccRCC)

ccRCC是成人腎臟腫瘤中最常見的類型，占腎臟腫瘤的65%~70%［3］。3號染色體短臂(3p)上相關(guān)基因的分子改變，尤其是Von Hippel-Lindau (VHL)基因改變，是ccRCC最經(jīng)典的早期分子遺傳學(xué)特征。往往第一次腫瘤致病打擊來自VHL基因的改變(基因突變或啟動子區(qū)甲基化)，隨后發(fā)生“二次打擊”即3p大片段缺失，從而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。若全面開展突變、拷貝數(shù)變異及甲基化檢測的實驗方法，超過90%的ccRCC都能找到3p改變［2］。因此，在臨床工作中，病理醫(yī)師可以通過熒光原位雜交(FISH)方法檢測3p缺失來輔助診斷ccRCC。

此外，還有一些位于3p的基因在ccRCC中頻繁發(fā)生突變，如SETD2、BAP1、PBRM1等，不少基因功能與染色質(zhì)重塑相關(guān)［4, 5］。其中SETD2、BAP1突變的病例與不良預(yù)后相關(guān)，而PBRM1突變的病例與預(yù)后的關(guān)系尚存在爭議。目前，臨床工作中并不常規(guī)檢測上述基因狀態(tài)，然而隨著分子病理學(xué)的發(fā)展成熟，上述基因的作用可能會更加明朗。

碳酸酐酶Ⅸ(CAⅨ)是臨床工作中用于輔助診斷ccRCC的一個很有效的免疫組織化學(xué)指標(biāo)，在分化好的ccRCC中通常呈現(xiàn)彌漫性膜陽性染色(在侵襲性或分化差的ccRCC中著色可能減弱)。其陽性表達(dá)的機制是：CAⅨ是位于VHL基因下游的缺氧誘導(dǎo)通路上的一個組成部分。因此CAⅨ免疫組織化學(xué)檢測可看作是ccRCC分子檢測的便捷替代品。但在應(yīng)用這個抗體的同時，需要注意其他一些情況：

首先，CAⅨ在非腎臟腫瘤中可以陽性表達(dá)，故在考慮原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌的起源部位時，尤其是在無明顯腎臟腫塊或腎癌病史的患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀；其次，由于CAⅨ是缺氧誘導(dǎo)通路的一部分，在任何缺氧或局部缺血的腫瘤或組織中都可能出現(xiàn)某種程度的陽性著色，尤其是在活檢標(biāo)本或壞死明顯而存活細(xì)胞有限的腫瘤標(biāo)本中；最后，ccRCC雖然通常不存在VHL基因改變，但一致性的表達(dá)CAⅨ標(biāo)志物，CAⅨ“杯狀陽性”表達(dá)模式被認(rèn)為是透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌的特征之一［2］。

專家組建議要點：

1.在診斷困難的情況下(尤其是小活檢標(biāo)本或表現(xiàn)為高級別特征而無典型的低級別ccRCC成分以及出現(xiàn)在轉(zhuǎn)移部位時)，分子病理檢測可用于輔助ccRCC的診斷，例如染色體3p缺失(FISH，細(xì)胞遺傳學(xué)或拷貝數(shù)分析)或VHL基因突變分析，但需注意3p缺失在ccRCC中并不是絕對特異，在VHL綜合征相關(guān)的其他種瘤中都可以存在缺失，如腎囊腫以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤、胰腺囊腫和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、內(nèi)耳淋巴囊瘤等，其中一些腎外腫瘤亦表現(xiàn)為透明細(xì)胞腫瘤，不能依據(jù)3p缺失就認(rèn)為是ccRCC轉(zhuǎn)移。此外，基于分子遺傳學(xué)檢測手段和方法的差異，并不是所有3p改變都能被檢出，而且少數(shù)ccRCC無3p改變，因此在典型的臨床病理和免疫表型特征下，3p無缺失并不能除外ccRCC。

2.對于可明確診斷的ccRCC病例，無需常規(guī)使用分子病理學(xué)方法，需要利用分子病理技術(shù)時，最優(yōu)選的分子檢測手段是用FISH檢測3p缺失。

3. CAⅨ免疫組織化學(xué)標(biāo)記在大多數(shù)情況下可以用作ccRCC分子病理檢測的替代；但需注意，在非腎腫瘤、其他腎細(xì)胞癌(RCC)伴有組織缺氧和壞死灶的周圍以及透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌中也可以觀察到CAⅨ陽性著色。

? 乳頭狀腎細(xì)胞癌(pRCC)

pRCC是第二大常見的腎細(xì)胞癌類型，占成人腎癌的15%~19%。傳統(tǒng)上根據(jù)核級別以及細(xì)胞排列層次將其劃分為2種亞型(1型和2型pRCC)［3］。1型pRCC具有穩(wěn)定的形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征，一致性較好；而2型pRCC形態(tài)學(xué)異質(zhì)性較大、分子遺傳學(xué)特征復(fù)雜，可能包含不止一種類型。雖然在pRCC中分子分型的診斷作用和臨床治療意義尚未確定，但是目前新近的研究表明，除了傳統(tǒng)意義上區(qū)分的兩種亞型pRCC，還存在更多的亞型。

1型pRCC涉及多種染色體異常，其中7號、17號染色體的多倍體或三倍體改變是最常見的分子特征；其余還包括3、12、16和20號以及相對少見的2、4、5、6、8、13和18號染色體獲得，1、2、4、5、7、8、9、10、11、14、15、16、18、19、20、21和22號染色體缺失。此外，遺傳性pRCC綜合征常表現(xiàn)為多灶性1型pRCC，以位于7q31的MET原癌基因常染色體顯性胚系突變?yōu)樘卣?，伴有MET通路激活。在散發(fā)性病例中也會存在MET基因突變，但其突變頻率要明顯低于具有遺傳背景的pRCC。在其他類型散發(fā)性腫瘤中還可見到MET基因擴增，并且在具有突變或擴增的腫瘤中也報道了靶向MET治療的潛在作用［3］。

目前，診斷的2型pRCC是一組異質(zhì)性較大的腫瘤。盡管以前認(rèn)為7號和17號染色體獲得在2型pRCC中較為常見，但是在近年來的研究卻發(fā)現(xiàn)這種異常所占比例較小。涉及12、16及20號染色體獲得現(xiàn)象也存在于2型pRCC中。此外，新近的癌癥基因組圖譜發(fā)現(xiàn)2型pRCC具有CDKN2A基因沉默、SETD2基因突變等改變，并且常伴有NRF2-ARE通路的表達(dá)上調(diào)［6］。在以往診斷的少數(shù)所謂2型PRCC中還發(fā)現(xiàn)了CpG島甲基化表型，其與FH基因突變及mRNA表達(dá)下降高度相關(guān)，提示其實質(zhì)上是一種新的腎癌類型——遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌綜合征相關(guān)性腎細(xì)胞癌(hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma-associated renal cell carcinoma，HLRCC-RCC)/FH缺陷型腎細(xì)胞癌(見后文)。

嗜酸細(xì)胞型pRCC被認(rèn)為是pRCC的第三種亞型，2016版WHO中亦單獨提出此亞型，描述其“胞質(zhì)豐富、細(xì)顆粒狀，細(xì)胞核通常低級別，類似腎嗜酸細(xì)胞瘤(renal oncocytoma，RO)細(xì)胞核樣，單層、線性排列”［3］。但由于文獻(xiàn)中對于這類pRCC的定義模糊，尚未就此類亞型達(dá)成診斷的明確共識。新近的研究表明，如果按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義，則在稱之為嗜酸細(xì)胞型pRCC中應(yīng)區(qū)分出一類獨特的亞型。在Saleeb等［7］對pRCC的分類方案中，該亞型被認(rèn)為是4型pRCC(低級別嗜酸性)，而最近Al-Obaidy等［8］提出以“伴有核極向倒置特征的乳頭狀腎腫瘤(papillary renal cell neoplasm with reverse polarity)”來命名此種亞型，由于該亞型目前報道的病例均呈現(xiàn)惰性的生物學(xué)行為，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此暫未定義它是否是一種pRCC，而是描述為“papillary renal cell neoplasm”。該亞型由單層乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，胞質(zhì)豐富呈嗜酸性，并且細(xì)胞核特征性的朝向細(xì)胞的頂端排列。免疫表型方面，伴有核極向倒置特征的乳頭狀腎腫瘤一致的強陽性表達(dá)GATA3。此外，該類腫瘤具有KRAS突變的分子遺傳學(xué)特征，這與傳統(tǒng)意義上的2種亞型的pRCC明顯不同，是一種新提出的診斷類型。

專家組建議要點：

1.1型pRCC是診斷最統(tǒng)一的亞型，通?？筛鶕?jù)形態(tài)學(xué)診斷。對于疑難病例可通過7和17號染色體獲得現(xiàn)象以及CK7陽性的特點輔助判斷。實踐診斷過程中最優(yōu)選的分子檢測手段是用FISH方法檢測7號和17號染色體倍數(shù)。

2.2型pRCC在臨床病理學(xué)及分子遺傳學(xué)特征方面均具有異質(zhì)性，因此在診斷2型pRCC時需謹(jǐn)慎，特別是需要排除FH缺陷型腎細(xì)胞癌。

3.伴有核極向倒置特征的乳頭狀腎腫瘤是一種新提出的腫瘤類型，可根據(jù)特征性的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(細(xì)胞核特征性的朝向細(xì)胞的頂端排列)、免疫表型(GATA3強陽性表達(dá))及分子遺傳學(xué)改變(KRAS突變)進(jìn)行診斷。

4.在PRCC各亞型中AMACR(P504s)大多高表達(dá)，因此該抗體對PRCC的診斷具有輔助作用(注：盡管AMACR在PRCC中通常強陽性表達(dá)，但在其他多種類型的腎癌也可以表達(dá)，如FH缺陷型腎癌、獲得性囊性腎病相關(guān)性腎癌等，因此該抗體對于PRCC的診斷特異性并不強)。

? 嫌色細(xì)胞性腎細(xì)胞癌(chRCC)

chRCC也是一種常見的腎臟腫瘤，生物學(xué)行為較為惰性，經(jīng)典的形態(tài)學(xué)特征是：腫瘤由2種細(xì)胞構(gòu)成，嫌色細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)蒼白，胞膜清晰，呈“植物細(xì)胞樣”，另一種嗜酸細(xì)胞體積較小，腫瘤細(xì)胞的胞膜明顯，細(xì)胞核皺縮呈葡萄干樣，常可見核周空暈。研究中報道chRCC存在一些分子遺傳學(xué)改變，如多個染色體丟失(Y，1、2、6、10、13、17、21號染色體最常見)，以及TP53、PTEN、TERT基因的改變［3］，但這些改變對chRCC的診斷并不特異，因此對疑難病例，即使行分子檢測也不能作為確診依據(jù)，實踐中較少需要用到分子病理手段去診斷chRCC。當(dāng)懷疑與Birt-Hogg-Dubé綜合征相關(guān)的雜交瘤時，可檢測FLCN基因突變輔助診斷。

專家組建議要點：

1. chRCC通?？梢愿鶕?jù)典型的組織學(xué)特征輔以免疫表型明確診斷。

2. 在疑難病例中，可以考慮檢測腫瘤染色體拷貝數(shù)做輔助診斷，chRCC最常見改變?yōu)槎鄺l染色體的丟失(Y，1、2、6、10、13、17、21號染色體)，對診斷有一定提示作用。實踐診斷過程中，分子病理技術(shù)不常使用。

3. 對于疑似“雜交瘤”的病例，可以考慮增加FLCN基因突變檢測。實踐診斷過程中最優(yōu)選的分子檢測手段是高通量測序(腫瘤相關(guān)基因panel)。需要注意的是，雜交瘤只是有部分病例與Birt-Hogg-Dubé綜合征相關(guān)，因此FLCN基因突變并不是確診“雜交瘤”的必須依據(jù)，亦不是具有FLCN基因突變的腫瘤都為雜交瘤。

? 透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌(ccpRCC)

ccpRCC是2006年新提出的一種獨立的分類，約占腎癌的4%。是一種由形態(tài)溫和透亮細(xì)胞組成的惰性腫瘤，瘤細(xì)胞主要排列成管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，往往可見腫瘤細(xì)胞核遠(yuǎn)離細(xì)胞基底部而朝向腔面分布現(xiàn)象。2006年以前，ccpRCC最常被診斷為ccRCC，而隨著腫瘤分類的完善，發(fā)現(xiàn)ccpRCC具有獨特的形態(tài)學(xué)特點和免疫表型，它陽性表達(dá)CK7、高分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白和GATA3，CAⅨ呈特征性的“杯狀”著色模式，不表達(dá)P504s，不表達(dá)或局灶弱陽性表達(dá)CD10，因此，不難將其與ccRCC和pRCC區(qū)分開來。此外，ccpRCC幾乎不存在VHL基因改變或3p缺失，其基因組相對穩(wěn)定，目前沒有發(fā)現(xiàn)特征性的遺傳改變或拷貝數(shù)變化的模式［2］。

ccpRCC是一種惰性腫瘤，其ICD-O編碼為1，代表其生物學(xué)行為等同于交界性腫瘤，幾乎不復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此明確診斷ccpRCC具有非常重要的臨床意義［3］。同時，診斷ccpRCC需要慎重，當(dāng)遇到疑似腫瘤，但其免疫組織化學(xué)結(jié)果不“完美”符合，例如P504S或CD10明顯陽性，或CK7著色不夠彌漫，最好將其診斷為ccRCC。

專家組建議要點：

1.ccpRCC通?？梢愿鶕?jù)典型的組織學(xué)特征輔以免疫表型明確診斷；其免疫組織化學(xué)表達(dá)經(jīng)典模式為：CAⅨ、CK7、高分子質(zhì)量細(xì)胞角蛋白和GATA3陽性，P504s和CD10陰性。

2.對于形態(tài)學(xué)特征介于ccRCC和ccpRCC之間的病例，必須加做免疫組織化學(xué)輔助診斷，免疫組織化學(xué)結(jié)果不能確切的貼合ccpRCC則診斷為ccRCC。

3.對于疑難病例可增加分子檢測方法，如發(fā)現(xiàn)VHL基因改變或3p缺失可除外ccpRCC的診斷。

?MIT家族易位性腎細(xì)胞癌(MIT family translocation-associated RCC)

MIT家族易位性腎細(xì)胞癌涉及MIT轉(zhuǎn)錄因子家族成員TFE3、TFEB及新近證實的MITF基因易位，包括Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌(Xp11 RCC)、TFEB基因易位性腎細(xì)胞癌(TFEB RCC)、MITF基因易位性腎細(xì)胞癌(MITF RCC)三種類型。

Xp11 RCC是其中最常見的一種亞型，以X染色體短臂同其他染色體易位并產(chǎn)生TFE3基因融合為特征。目前已報道多種不同的TFE3融合基因伴侶，包括ASPSCR1、PRCC、SFPQ、NONO、CLTC、PARP14、LUC7L3、KHSRP、DVL2、FUBP1、MATR3、MED15、NEAT1、RBM10、KAT6A、GRIPAP1、EWSR1等［10］。

不同的融合基因亞型會有不同的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，據(jù)此可以在一定程度上幫助病理醫(yī)師識別可能的融合基因伴侶。ASPSCR1-TFE3 RCC通常具有寬大的乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞胞質(zhì)寬大、豐富，同時伴有多量沙礫體。PRCC-TFE3 RCC則更多地表現(xiàn)出巢狀或?qū)嵭云瑺罱Y(jié)構(gòu)，無明顯乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞胞質(zhì)稀少，核級別較低，伴有少量沙礫體。

SFPQ-TFE3 RCC具有特征性的核下空泡的形態(tài)，類似于ccpRCC，也可形成假菊形團樣結(jié)構(gòu)或小細(xì)胞的聚集，類似于TFEB RCC的形態(tài)。NONO-TFE3 RCC通常由成片的上皮樣細(xì)胞和腺管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)混合組成，這些腺管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)內(nèi)襯中等大小立方至高柱狀細(xì)胞，胞質(zhì)透明或絮狀嗜酸性，細(xì)胞核圓形，形態(tài)均勻一致，并且整齊地排列在腔面，遠(yuǎn)離基底膜，出現(xiàn)核下空泡的現(xiàn)象，類似分泌期子宮內(nèi)膜樣腺體，也與ccpRCC相似，該類型中核下空泡比SFPQ-TFE3 RCC更為常見。

RBM10-TFE3 RCC較為罕見，目前報道的病例中大多數(shù)會出現(xiàn)雙向結(jié)構(gòu)，即上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的腺管狀和(或)乳頭狀結(jié)構(gòu)與小細(xì)胞區(qū)域形成的假菊形團樣結(jié)構(gòu)混合存在，另可見胞質(zhì)空泡化、核溝和沙礫體等特點。MED15-TFE3 RCC是近來新認(rèn)識的亞型，其鏡下形態(tài)極具特征性，通常呈現(xiàn)廣泛的囊性結(jié)構(gòu)，與低度惡性潛能的多房性囊性腎腫瘤極為相似，容易誤診。雖然在Xp11 RCC中不同的融合基因表現(xiàn)出各自獨特的形態(tài)學(xué)特點，但不同基因亞型之間依然可能存在形態(tài)學(xué)上的交叉。其余融合基因亞型均為個案報道，特定的形態(tài)學(xué)特征尚未得到證實。

TFEB RCC是以6號染色體短臂同其他染色體發(fā)生易位，致使位于6p21的轉(zhuǎn)錄因子TFEB形成融合基因為特征。典型結(jié)構(gòu)為雙向形態(tài)，癌組織成巢狀排列，由大小兩種上皮細(xì)胞組成，其中形態(tài)較小的上皮細(xì)胞巢狀排列并圍繞著玻璃樣變的基底膜樣物質(zhì)形成菊形團樣結(jié)構(gòu)。目前2016版WHO僅納入了MALATA1-TFEB一種基因易位形式，并以此命名為t(6；11)(p21；q12)/MALATA1-TFEB基因融合相關(guān)性腎癌。

實際文獻(xiàn)報道中也發(fā)現(xiàn)了多種TFEB基因易位形式，除最常見的MALATA1-TFEB外，還包括COL21A1-TFEB、CADM2-TFEB、KHDRBS2-TFEB、ACTB-TFEB、EWSR1-TFEB、CLTC-TFEB、PPP1R10-TFEB。未來在新一版的WHO中有可能不再將TFEB易位性腎癌單純命名為t(6；11)相關(guān)性腎癌，而是類似于TFE3易位性腎癌來命名［11］。

長期以來MIT家族易位性腎細(xì)胞癌中只包括Xp11 RCC和TFEB RCC兩種類型，而MITF RCC的發(fā)現(xiàn)填補了MIT家族易位性腎細(xì)胞癌中MITF易位類型的空白。目前僅有2例報道，十分罕見，分別為PRCC-MITF和CLTC-MITF基因易位形式［12］。

當(dāng)腫瘤中出現(xiàn)MIT家族易位性腎癌的形態(tài)學(xué)特點，免疫組織化學(xué)表達(dá)PAX8，但不表達(dá)TFE3/TFEB，同時TFE3、TFEB分離探針FISH檢測也為陰性時，應(yīng)該要考慮到MITF易位性腎細(xì)胞癌的可能性，可采用MITF分離FISH和更高敏感度的RNA-seq來確認(rèn)MITF基因重排。另外需要注意的是，最新的研究表明有一種類型腎癌具有TFEB RCC樣形態(tài)，呈雙向形態(tài)特征，有菊形團樣結(jié)構(gòu)伴多量沙礫體，但進(jìn)一步的基因檢測沒有發(fā)現(xiàn)任何MIT基因家族易位的證據(jù)，卻發(fā)現(xiàn)了NF2基因致病性突變，具有這些特征的腎細(xì)胞癌是否構(gòu)成一類獨立的腎癌亞型還有待進(jìn)一步的臨床病理特點、生物學(xué)行為及分子遺傳學(xué)研究。

TFE3/TFEB抗體被認(rèn)為是Xp11 RCC/TFEB RCC特征性的分子標(biāo)志物，此外TFEB RCC和一部分Xp11 RCC病例可表達(dá)色素相關(guān)標(biāo)記Cathepsin-K、Melan A和HMB45。TFE3/TFEB、Cathepsin-K、Melan A或HMB45聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷Xp11 RCC/TFEB RCC的敏感性，也有助于判斷基因亞型。FISH技術(shù)對于檢測大多數(shù)TFE3/TFEB基因易位快速、可靠且成功率高，但是對于同一染色體內(nèi)的基因易位，如NONO-TFE3、RBM10-TFE3、GRIPAP1-TFE3及新近發(fā)現(xiàn)的PPP1R10-TFEB基因易位形式，使用FISH方法進(jìn)行檢測時，紅綠信號分開距離小或幾乎不分開，有時會判讀為假陰性結(jié)果。此時RNA-seq等更為精準(zhǔn)的分子診斷方法更有優(yōu)勢。

專家組建議要點：

1.對MIT家族易位腎癌的診斷有提示意義的特征包括：年輕患者、乳頭狀形態(tài)為主的混合性形態(tài)、菊形團樣結(jié)構(gòu)、細(xì)胞邊界不清、胞質(zhì)呈絮狀、間質(zhì)可見沙礫體。

2.TFE3/TFEB、Cathepsin-K、Melan A或HMB45聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷Xp11 RCC/TFEB RCC的敏感性。

3.使用TFE3/TFEB分離探針進(jìn)行FISH檢測可以對大多數(shù)Xp11 RCC/TFEB RCC精確且便捷診斷，但是對于發(fā)生在同一染色體內(nèi)的基因易位(如NONO-TFE3、RBM10-TFE3、GRIPAP1-TFE3及PPP1R10-TFEB基因亞型)，紅綠信號分開距離小或幾乎不分開，有時會判讀為假陰性結(jié)果?？赡苄枰獞?yīng)用RNA-seq等更為精準(zhǔn)的分子診斷方法。

4.對于具有MIT家族易位性腎癌的形態(tài)學(xué)特點，免疫組織化學(xué)表達(dá)PAX8，但不表達(dá)TFE3/TFEB，同時TFE3/TFEB分離探針FISH檢測也為陰性時，要考慮到MITF RCC或者NF2突變相關(guān)RCC的可能性，可采用MITF分離FISH和更高靈敏度的RNA-seq來輔助診斷。

? 腎髓質(zhì)癌

腎髓質(zhì)癌是一類高度侵襲性的惡性腫瘤，主要見于鐮狀紅細(xì)胞血癥或其他罕見血紅蛋白疾病的年輕患者，文獻(xiàn)報道多數(shù)發(fā)生于非洲裔人群。鏡下此類腫瘤呈不規(guī)則腺管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)浸潤性生長，常伴有壞死及炎癥背景。其分子特征是位于22號染色體上的染色質(zhì)重塑SMARCB1(INI1)基因失活，其發(fā)生機制包括半合子缺失、基因平衡易位、純合子缺失或致病性胚系突變［3］。

因此，SMARCB1(INI1)蛋白表達(dá)缺陷是診斷RMC重要的分子免疫表型。參與干細(xì)胞表型的轉(zhuǎn)錄因子OCT3/4在RMC中也會陽性表達(dá)，而在集合管癌和FH缺陷型腎癌中不表達(dá)，OCT3/4陽性可能對于診斷腎髓質(zhì)癌起輔助作用。

值得注意的是，有一類罕見腫瘤具有腎髓質(zhì)癌樣形態(tài)、SMARCB1(INI1)蛋白表達(dá)缺失以及高度侵襲性的生物學(xué)行為，但患者沒有鐮狀紅細(xì)胞血癥或其他血紅蛋白疾病，目前將這類腫瘤稱為伴有腎髓質(zhì)癌表型的未能分類腎細(xì)胞癌，確定這類腫瘤的正確分類還需要更多的研究［14］。

專家組建議要點：

1.當(dāng)腫瘤出現(xiàn)小管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)浸潤性生長模式、INI1蛋白表達(dá)缺失時，確定鐮狀紅細(xì)胞血癥或其他血紅蛋白疾病病史、仔細(xì)尋找腫瘤間質(zhì)及血管內(nèi)彌漫的鐮狀紅細(xì)胞對于診斷腎髓質(zhì)癌至關(guān)重要。實踐診斷過程中，INI1缺失最便捷的檢測手段是免疫組織化學(xué)標(biāo)記，但僅憑INI1蛋白缺失不能診斷腎髓質(zhì)癌，部分高級別腎細(xì)胞癌/集合管癌亦存在INI1蛋白缺失。

2.如果腫瘤形態(tài)、免疫表型及分子改變都符合RMC的特征，但患者沒有鐮狀紅細(xì)胞血癥或其他血紅蛋白疾病，目前稱之為伴有腎髓質(zhì)癌表型的未能分類腎細(xì)胞癌。在中國人群中診斷腎髓質(zhì)癌需格外謹(jǐn)慎。

? 集合管癌

集合管癌也是一類罕見的好發(fā)于腎髓質(zhì)區(qū)的高度惡性的腎癌亞型，其形態(tài)上與腎髓質(zhì)癌及FH缺陷型腎癌均有不同程度的交叉重疊，都可表現(xiàn)出浸潤性生長模式、腺管狀/巢狀/條索狀結(jié)構(gòu)等非特異性形態(tài)。上述組織學(xué)特征結(jié)合鐮狀紅細(xì)胞血癥病史及SMARCB1(INI1)蛋白表達(dá)缺失可診斷RMC，而FH和2SC免疫組織化學(xué)檢測有助于FH缺陷型腎癌的診斷。除此以外，集合管癌的診斷還需仔細(xì)排除尿路上皮癌和轉(zhuǎn)移性癌的可能性。近來對集合管癌的分子特征研究中最為常見的是NF2、SETD2、CDKN2A基因突變。文獻(xiàn)報道中還有一部分病例伴有SMARCB1(INI1)基因失活或FH基因突變，這些實際應(yīng)分別歸入伴有腎髓質(zhì)癌表型的未能分類腎細(xì)胞癌和FH缺陷型腎癌中［3］。

專家組建議要點：

在診斷集合管癌之前，需要排除尿路上皮癌、轉(zhuǎn)移性癌、RMC以及FH缺陷型腎癌。

? 黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌(MTSCC)

MTSCC鏡下形態(tài)溫和，由緊密排列的小管狀結(jié)構(gòu)組成，與梭形細(xì)胞移行，間質(zhì)中有多少不等的黏液。新近多個研究表明，MTSCC與Hippo信號通路失活有關(guān)，其中抑癌基因PTPN14和NF2突變最為常見。經(jīng)典形態(tài)的MTSCC還涉及多個染色體改變，包括1、4、6、8、9、13、14、15、22號和X染色體的丟失或部分丟失，并無7號和17號染色體獲得現(xiàn)象，說明在基因水平上MTSCC是不同于pRCC的獨特類型［2］。此外，Wang等［15］結(jié)合多個公共數(shù)據(jù)庫RNA-seq數(shù)據(jù)尋找MTSCC特異性分子標(biāo)志物，隨后利用RNA原位雜交方法檢測VSTM2A表達(dá)情況，結(jié)果表明VSTM2A過表達(dá)是診斷及鑒別診斷MTSCC有價值的標(biāo)志物。

專家組建議要點：

MTSCC組織學(xué)形態(tài)不典型時，可行基因檢測輔助診斷及鑒別診斷。MTSCC常見1、4、6、8、9、13、14、15、22號和X染色體的丟失或部分丟失，而無7、17號染色體獲得現(xiàn)象。實踐診斷過程中以形態(tài)學(xué)診斷為主，當(dāng)與PRCC伴有梭形細(xì)胞成分鑒別時，可用FISH檢測7號、17號染色體三倍體，陽性結(jié)果更支持PRCC的診斷。

? 獲得性囊性腎病相關(guān)性腎癌(ACKD RCC)

ACKD RCC是近幾年逐漸認(rèn)識的一類獨特的腎細(xì)胞癌類型，是終末期腎病和獲得性囊性腎病中繼發(fā)性腎細(xì)胞癌中最常見的亞型。腫瘤組織學(xué)構(gòu)型多樣，特征性的表現(xiàn)為裂隙狀的微囊性結(jié)構(gòu)以及腫瘤內(nèi)大量的草酸鈣結(jié)晶沉積。ACKD RCC的基因組特征更接近于pRCC和ccpRCC，常涉及多個染色體改變，包括3、6、7、16、17和Y染色體等，其中3號染色體獲得最為常見［3］。

專家組建議要點：

常規(guī)工作中，臨床病史如透析史，以及特征性的草酸鹽結(jié)晶可幫助識別此類腫瘤。

? 管狀囊性腎細(xì)胞癌(TCRCC)

TCRCC是一種由管狀和囊性結(jié)構(gòu)構(gòu)成的腎細(xì)胞癌，有時會混有pRCC的形態(tài)學(xué)特征。分子特征方面常伴有7和17號染色體獲得以及Y染色體缺失，提示其與pRCC的密切關(guān)系，認(rèn)為TCRCC是pRCC的一種變異型。但也有一些研究發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)上完全為管狀囊性癌結(jié)構(gòu)的病例缺乏7和17號染色體獲得和Y染色體缺失，而具有9號染色體缺失現(xiàn)象。因此，TCRCC與pRCC之間是否存在緊密關(guān)系尚存在爭議。罕見的情況下，可見TCRCC樣形態(tài)的腫瘤伴有局灶的肉瘤樣分化或出現(xiàn)高級別浸潤性癌特征，這一類腫瘤診斷為TCRCC需謹(jǐn)慎，目前看來多數(shù)可能是HLRCC-RCC或FH缺陷型腎癌［2］。

專家組建議要點：

當(dāng)腫瘤中出現(xiàn)類似TCRCC的組織學(xué)特點并且具有其他異質(zhì)性形態(tài)時，應(yīng)考慮到HLRCC或FH缺陷型腎癌的可能性。

? “琥珀酸脫氫酶缺陷型腎癌(SDH缺陷型腎細(xì)胞癌)”

琥珀酸脫氫酶(SDH)是由4種亞單位組成的線粒體酶復(fù)合物，包括SDHA、SDHB、SDHC和SDHD。SDH亞單位編碼的基因缺陷與多種疾病有關(guān)，如嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、SDH缺陷型腎細(xì)胞癌。

SDH基因缺陷患者幾乎均有SDH胚系突變，其中任何一種基因突變，SDHB免疫組織化學(xué)均為缺失表達(dá)，這也是診斷SDH缺陷型腎癌的必要條件。在判讀SDHB免疫組織化學(xué)陰性結(jié)果時，一定需要陽性內(nèi)對照的存在。如果腫瘤細(xì)胞呈彌漫但微弱表達(dá)，而非腫瘤細(xì)胞(如周圍正常組織或血管內(nèi)皮細(xì)胞)出現(xiàn)強顆粒狀胞質(zhì)染色時，應(yīng)將SDHB免疫組織化學(xué)結(jié)果判讀為陰性。當(dāng)出現(xiàn)SDHA基因雙打擊缺陷時，SDHA免疫組織化學(xué)也會缺失表達(dá)。SDHA基因的胚系突變也會存在于健康人群中(某些研究中可高達(dá)0.3%)，其外顯率比較低(目前估計為1.7%)。因此，SDHA突變必須要放在臨床背景下解釋才具有其臨床意義。

SDH缺陷型腎細(xì)胞癌是2016版WHO腎臟腫瘤分類中新納入的一種腎癌亞型。鏡下腫瘤邊界清楚，但周邊?？梢妰?nèi)陷的腎小管，通常會有囊性變。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，呈絮狀嗜酸性，具有特征性的胞質(zhì)內(nèi)半透明絮狀包涵體。此外類似于ccRCC、pRCC或未分類腎細(xì)胞癌的形態(tài)也有報道。該類型腎癌中約2/3為低級別病例，預(yù)后較好，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移；少部分病例出現(xiàn)的凝固性壞死或肉瘤樣分化被認(rèn)為是預(yù)后不良的高風(fēng)險因素，轉(zhuǎn)移率可高達(dá)70%。迄今為止報道的病例大多數(shù)只涉及一種SDH基因缺陷，通常為SDHB或者SDHC基因。SDHA缺陷相關(guān)性腎癌十分罕見，目前報道的病例通常表現(xiàn)出不同的形態(tài)學(xué)特征如pRCC樣、CDC樣形態(tài)等，并且通常是在進(jìn)行基因檢測之后才被發(fā)現(xiàn)，此時SDHA免疫組織化學(xué)檢測可用于區(qū)分無意義突變還是致病性突變，致病性突變會導(dǎo)致SDHA蛋白失表達(dá)，無意義突變則不會［2, 3］。

專家組建議要點：

1.在判讀SDHB免疫組織化學(xué)陰性結(jié)果時，要注意腫瘤內(nèi)部是否存在陽性內(nèi)對照，另需識別彌漫微弱染色的病例，在內(nèi)對照強陽性的情況下，也應(yīng)判斷為陰性結(jié)果。

2.特征性的胞質(zhì)內(nèi)半透明絮狀包涵體是識別SDH缺陷型腎細(xì)胞癌的重要診斷依據(jù)，但目前也有越來越多變異的形態(tài)被報道，當(dāng)出現(xiàn)其他不同尋常的形態(tài)時也應(yīng)考慮到SDH缺陷型腎細(xì)胞癌的可能性。

3.SDH缺陷型腎細(xì)胞癌通常發(fā)生于SDH胚系突變(SDHB最常見)的患者，因此在診斷時應(yīng)仔細(xì)詢問家族病史。實踐診斷過程中最優(yōu)選的分子檢測手段是高通量測序(腫瘤相關(guān)基因panel檢測)。

? “遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌綜合征相關(guān)性腎細(xì)胞癌(HLRCC-RCC)”

HLRCC綜合征(hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma syndrome)是由延胡索酸水合酶(fumarate hydratase，F(xiàn)H)基因胚系突變導(dǎo)致的一種常染色體顯性遺傳性疾病，表現(xiàn)為皮膚或子宮多發(fā)的平滑肌瘤、早發(fā)性腎細(xì)胞癌，罕見情況下還會發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤。與SDH基因缺陷相似，F(xiàn)H基因缺陷也可根據(jù)免疫組織化學(xué)檢測FH蛋白缺失表達(dá)來判斷。但是與SDHB抗體不同的是，F(xiàn)H蛋白的缺失表達(dá)對于提示FH基因缺陷并不完全敏感，目前估計僅80%~90%的FH缺陷性腫瘤會缺失表達(dá)FH蛋白。2SC(一種改組的半胱氨酸)是由FH失活致延胡索酸異常富集而形成的產(chǎn)物，其過表達(dá)也可提示FH基因缺陷，有望成為檢測FH基因缺陷更為敏感的標(biāo)志物［3］。罕見情況下，F(xiàn)H缺陷型腎癌的FH免疫組織化學(xué)表達(dá)未缺失，而2SC存在過表達(dá)，因此，F(xiàn)H/2SC聯(lián)合檢測將提高診斷的準(zhǔn)確性［16］。

HLRCC-RCC最初認(rèn)識的形態(tài)是2型pRCC樣形態(tài)伴有明顯的包涵體樣核仁。隨后的報道發(fā)現(xiàn)HLRCC-RCC常具有多種結(jié)構(gòu)混合存在的特點，除了經(jīng)典的2型pRCC樣形態(tài)，還會有實性、篩狀、管狀囊性及肉瘤樣等形態(tài)混合存在。需要注意的是，雖然HLRCC-RCC常呈現(xiàn)高級別腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，但低級別嗜酸性形態(tài)也有報道，形態(tài)類似于SDH缺陷型腎癌，需要加以鑒別［17］。

此外，考慮到FH免疫組織化學(xué)敏感性不足以及2SC抗體相對缺乏，當(dāng)形態(tài)學(xué)特征考慮FH缺陷型腎細(xì)胞癌時，即使FH抗體陽性表達(dá)，也應(yīng)該進(jìn)行基因檢測。特征性的臨床病史和特異性FH基因突變有助于確診。

專家組建議要點：

1.2型pRCC樣形態(tài)伴有明顯的嗜酸性大核仁可有助于病理醫(yī)師識別FH缺陷型腎細(xì)胞癌，并進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)或分子檢測。

2.當(dāng)腫瘤中出現(xiàn)明顯的異質(zhì)性形態(tài)(乳頭狀、管狀囊性、浸潤性生長或者混合性結(jié)構(gòu)，伴或不伴有明顯的核仁)，也要考慮到FH缺陷型腎細(xì)胞癌的可能性，并進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)或分子檢測。

3.10%~20% FH缺陷型腫瘤仍然陽性表達(dá)FH蛋白，因此對于形態(tài)學(xué)懷疑FH缺陷型的病例，即便FH陽性或模棱兩可的表達(dá)模式都不能排除FH基因突變的可能，應(yīng)聯(lián)合FH/2SC免疫組織化學(xué)檢測，分子檢測更為可靠。實踐診斷過程中最優(yōu)選的分子檢測手段是高通量測序(腫瘤相關(guān)基因panel)。

4.盡管FH也會發(fā)生單純的體細(xì)胞突變(特別是老年婦女的子宮平滑肌瘤中)，但迄今為止報道的大多數(shù)FH缺陷型腎細(xì)胞癌都具有FH胚系突變，因此在診斷時要注意詢問家族病史并建議遺傳咨詢。

新出現(xiàn)的腎臟腫瘤類型

? 嗜酸性實性與囊性腎細(xì)胞癌(eosinophilic solid and cystic RCC，ESC RCC)

2016年Trpkov等［18, 19］首次報道了一類囊實性結(jié)構(gòu)的嗜酸性腎腫瘤，形態(tài)學(xué)高度類似結(jié)節(jié)性硬化綜合征相關(guān)性腎細(xì)胞癌中的一部分，但患者并無結(jié)節(jié)性硬化癥，將其命名為ESC RCC。在最初的報道中，該腫瘤全部發(fā)生于女性患者。形態(tài)學(xué)上，該腫瘤多呈囊性及實性生長結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸，含特征性的點彩狀胞質(zhì)和粗大顆粒，以及胞質(zhì)內(nèi)致密的“利什曼病樣”小球(“Leishmaniasis-like”globules)。

核圓至卵圓形，核仁明顯。免疫組織化學(xué)提示該腫瘤表達(dá)CK20(或局灶陽性)，CK7多數(shù)為陰性。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)無結(jié)節(jié)性硬化癥患者的ESC RCC普遍存在TSC1/TSC2基因體細(xì)胞突變，應(yīng)屬于TSC1/TSC2基因突變相關(guān)性腎細(xì)胞癌的一種散發(fā)形式［20］。

由于ESC RCC具有獨特的形態(tài)特征、免疫表型和分子改變，因此有望被WHO分類列為一種獨立的腎癌類型。

專家組建議要點：

1.ESC RCC具有獨特而穩(wěn)定的形態(tài)特征、免疫表型和分子改變，高度支持將其列為一種獨立的腎癌類型。

2.實踐診斷過程中主要依賴典型的形態(tài)特征和免疫表型(CK20+，CK7-)作出診斷，如需分子病理輔助診斷，最優(yōu)選的分子檢測手段是高通量測序(腫瘤相關(guān)基因panel檢測)。

? 伴有TSC/MTOR基因突變的腎細(xì)胞癌

除ESC RCC外，近期還有另外2種具有特征性形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)的腫瘤被描述和報道與TSC/MTOR基因突變相關(guān)。一種是“富于平滑肌間質(zhì)的腎細(xì)胞癌”形態(tài)，透明的腫瘤細(xì)胞排列成腺狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)富于平滑肌，具有此形態(tài)特征的腫瘤中，一部分存在TSC1、TSC2或MTOR基因突變；另一種形態(tài)接近嫌色細(xì)胞性腎細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核與嫌色細(xì)胞癌中的不同，不皺縮，且核仁明顯，胞質(zhì)?？梢娍张轄罱Y(jié)構(gòu)；由于其顯著的核仁，該腫瘤最先被命名為“high-grade oncocytic tumor，HOT”，實際上它是一種惰性腫瘤。腫瘤組織存在TSC2或MTOR基因突變［21, 22］。

上述兩種具有TSC/MTOR基因突變的腫瘤，與ESC RCC一樣，僅一部分患者存在結(jié)節(jié)性硬化綜合征，另一部分患者為散發(fā)性腫瘤；無論遺傳性綜合征還是散發(fā)性腫瘤，均是由于TSC/MTOR基因改變，激活MTOR信號通路所致。

專家組建議要點：

1.新近報道的其他形態(tài)的具有TSC/MTOR基因突變的腫瘤，有望在未來的分類中被單獨列出。

2.實踐診斷過程中最優(yōu)選的分子檢測手段是高通量測序(腫瘤相關(guān)基因panel檢測)。

? TCEB1突變的腎細(xì)胞癌

上文所述類似“富于平滑肌間質(zhì)的腎細(xì)胞癌”形態(tài)的腫瘤(透明的腫瘤細(xì)胞排列成腺狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)富于平滑肌)中，一部分存在TSC/MTOR基因突變，而亦有一部分存在TCEB1基因突變，常伴有8號染色體缺失(單倍體)。TCEB1基因編碼的Elongin C蛋白綁定VHL基因，和其他一些蛋白共同構(gòu)成VHL復(fù)合物調(diào)控HIF1通路。TCEB1基因突變理論上應(yīng)該和VHL突變有類似的效果。目前尚無定論是否應(yīng)把TCEB1突變的腫瘤從ccRCC中分離出來，因為TCEB1突變的腫瘤形態(tài)學(xué)上同樣表現(xiàn)為透明細(xì)胞，免疫表型表達(dá)CAⅨ，僅CK7陽性這一表型與經(jīng)典ccRCC稍有區(qū)別。據(jù)觀察，絕大多數(shù)TCEB1突變病例生物學(xué)行為惰性，文獻(xiàn)有個別轉(zhuǎn)移病例報道［23］。

專家組建議要點：目前尚未有充分證據(jù)支持TCEB1基因突變的腎癌是一種獨立類型。

? TFEB/6p21/VEGFA擴增的腎細(xì)胞癌

TFEB/6p21/VEGFA擴增的腎細(xì)胞癌是一種新近報道的高度侵襲性腫瘤，形態(tài)學(xué)多樣，大部分類似pRCC，亦有ccRCC或chRCC樣形態(tài)［24］。免疫組織化學(xué)TFEB/6p21/VEGFA擴增的腎細(xì)胞癌與TFEB基因易位性腎癌類似，常表達(dá)色素分化相關(guān)標(biāo)記(Melan A、HMB45和cathepsin K)。用TFEB基因分離探針檢測，會發(fā)現(xiàn)腫瘤存在TFEB基因所在區(qū)域(6p21區(qū)域)的多倍體擴增，一般不伴有TFEB基因重排。研究認(rèn)為，該腫瘤侵襲性的行為可能是由于同在6p21的其他重要基因，如VEGFA和CCND3擴增導(dǎo)致的［2］。

專家組建議要點：

1.有證據(jù)提示TFEB/6p21/VEGFA擴增的腎細(xì)胞癌是一類高度侵襲性的獨立腎癌類型。

2. 實踐診斷過程中最優(yōu)選的分子檢測手段是熒光原位雜交。

? 間變性淋巴瘤激酶(ALK)易位性腎細(xì)胞癌

ALK是一種酪氨酸激酶受體蛋白，其所對應(yīng)的ALK基因易位被報道與多種腫瘤密切相關(guān)，包括：間變性大細(xì)胞淋巴瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、ALK易位性肺癌等。近年來在腎細(xì)胞癌中也發(fā)現(xiàn)ALK基因易位，病例數(shù)逐漸增加。ALK易位性腎癌在形態(tài)上多為乳頭狀或篩狀結(jié)構(gòu)，常伴有黏液產(chǎn)生，有時表現(xiàn)為彌漫性肉瘤樣呈未分類腎細(xì)胞癌的形態(tài)［25］。ALK易位性腎癌中也會有多種基因易位形式：VCL-ALK、TPM3-ALK、EML4-ALK、STRN-ALK、HOOK1-ALK、CLIPI-LAK、KIF5B-ALK［2］。

VCL-ALK易位形式的腎細(xì)胞癌多與鐮狀紅細(xì)胞血癥有關(guān)，形態(tài)學(xué)上常具有明顯的胞質(zhì)內(nèi)空泡。也有個別報道VCL-ALK RCC呈現(xiàn)RMC或CDC樣形態(tài)，但沒有明顯的胞質(zhì)內(nèi)空泡，且不伴有鐮狀紅細(xì)胞血癥。最近報道的ALK易位性腎癌還出現(xiàn)了類似于后腎腺瘤或黏液小管狀梭形細(xì)胞癌的形態(tài)。值得注意的是，ALK易位性腫瘤對于二代ALK抑制劑阿萊替尼的治療敏感，獲得了一定的臨床療效，這也就意味著ALK易位性腎癌可從ALK基因靶向治療中獲益。彌漫強陽性表達(dá)ALK蛋白和分子檢測ALK基因重排有助于確診。

專家組建議要點：

1.鑒于ALK易位性腎癌具有潛在的靶向治療策略，目前該類型被列為一類獨立的腎細(xì)胞癌亞型。

2. 實踐診斷過程中最優(yōu)選的分子檢測方法是熒光原位雜交。

總結(jié)

分子病理學(xué)技術(shù)的進(jìn)展極大地拓寬了我們對腎細(xì)胞癌的認(rèn)識，并不斷重塑和闡明新的腫瘤類型。腎細(xì)胞癌中存在的分子遺傳學(xué)異常多數(shù)可以用相對簡單的診斷方法來替代應(yīng)用，如特征性的組織學(xué)形態(tài)和免疫組織化學(xué)，這也在一定程度上減少了在診斷實踐中進(jìn)行廣泛的分子檢測的需求。腫瘤分子病理學(xué)的不斷發(fā)展無疑會對腎細(xì)胞癌的分類、判斷預(yù)后和提供治療選擇產(chǎn)生重大影響，促使病理診斷工作者緊跟時代的步伐，不斷更新自己的知識和理念，為實現(xiàn)更精準(zhǔn)的個體化治療作出貢獻(xiàn)。