白發(fā)傷寒論|第八講（40.41）

心其和順其然 2021-06-26

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第八講

講述：白發(fā)漁礁

編輯：達(dá)生

標(biāo)藍(lán)：原文

標(biāo)紅：藥證

標(biāo)綠：知識(shí)點(diǎn)

40.傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

我對(duì)這個(gè)條文做了一下調(diào)整，把小便不利小腹?jié)M換到前面來，這樣就比較順口，也比較順眼。所以我的四十條是這樣的。40. 傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或小便不利，小腹?jié)M，或渴或利或噎或喘者，小青龍湯主之。

因?yàn)楹竺嬖挾急容^短，突然冒出一句挺長(zhǎng)的，不習(xí)慣。我發(fā)現(xiàn)把它移到前面更順口點(diǎn)，而且它藏在后面，對(duì)小青龍治小便不利小腹?jié)M，可能不太重視。

我發(fā)現(xiàn)小青龍真可以治小便不利小腹?jié)M，我治過好多例，也有看到醫(yī)案有小便不利的。我治過的一例小便不利，我還讓他按一下小腹，他覺得按一下就想尿，可能大家遇到小便痛會(huì)想到豬苓湯，我用的是小青龍，效果非常好。所以我覺得，把小便不利小腹?jié)M提上來，它權(quán)重就增加了。

傷寒表不解是什么意思？就是它解過了，但是沒解掉。和大青龍證形成類似，大青龍證是用桂枝湯沒解掉。小青龍證是誤用的什么，不知道，可能是麻黃湯也可能是桂枝湯，都有可能。我本來以為心下有水氣，是推測(cè)。因?yàn)閭聿唤?，所以推測(cè)心下有水氣，結(jié)果我在一個(gè)群里發(fā)現(xiàn)，有個(gè)人說病癥的時(shí)候說胃里有水的聲音，甚至小腹也有，咣當(dāng)咣當(dāng)振水音。我知道了心下有水氣不是虛指，不是推測(cè)，是真的心下有水氣，有水的聲音。心下有水氣，用小青龍合不合適呢，應(yīng)該是細(xì)辛起的作用。

婁紹昆有一個(gè)醫(yī)案，心下有水氣，就是胃里面有水的聲音，用的是麻黃附子細(xì)辛湯。所以心下有水氣，可能是細(xì)辛證，也可能是麻黃加細(xì)辛證。還有白術(shù)證可以是有水氣。我看到過一個(gè)總結(jié)，是日本人總結(jié)心下有水用什么方，苓桂術(shù)甘湯，茯苓飲等等，一大串藥方都有可能，我發(fā)現(xiàn)所有方子里面都有白術(shù)。我總結(jié)下來，聽到有肚里有水聲，是白術(shù)證。到底是白術(shù)證，還是細(xì)辛證，還是都可以，還沒確定，大家在實(shí)踐中要不斷總結(jié)，不斷反饋，把它確定下來。我以前覺得，不喝水有可能是細(xì)辛證，有可能是半夏證，然后遇到不喝水的病人，我先假設(shè)是細(xì)辛，用了當(dāng)歸四逆湯，效果不明顯，細(xì)辛沒起到作用。后來?yè)Q了黃連湯，不口渴就解掉了，所以確定不喝水是半夏證，不是細(xì)辛證。但是細(xì)辛證是有水飲的，細(xì)辛可以去水飲。

下面是干嘔發(fā)熱而咳，干嘔是半夏證或者干姜證。發(fā)熱，有表證，麻黃桂枝芍藥都可以。發(fā)熱咳嗽，是麻黃證。或者說是有水飲。然后小便不利小腹?jié)M，這個(gè)小便不利，同時(shí)小腹會(huì)感到脹。這里第一次把咳嗽和小便不利放在一起，后面會(huì)看到很多，有咳嗽的地方，多半就有小便不利，可能是在或然證里面，咳嗽和小便不利是一對(duì)，就像不下利而嘔者一樣。這條里不是有干嘔嗎，干嘔發(fā)熱而咳，下面就有或利，利對(duì)應(yīng)的就是嘔，可能不是嘔，就是利，所以就或利。

小青龍湯里面沒有杏仁，所以小青龍的喘，可能不特別厲害，輕微的喘，包括下面一條就有，咳而微喘。對(duì)，這兩條要一起說。

41. 傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，小青龍湯主之。

宋本里有服湯已渴者，此寒去欲解也。

不渴是半夏證，我們已經(jīng)解出來了。所以說發(fā)熱不渴，不想喝水。然后咳而微喘，咳嗽微喘是麻黃證。發(fā)熱不渴是有表證并且不口渴，前一條有，傷寒心下有水氣，這兩句話意思差不多。小青龍里面有細(xì)辛，細(xì)辛能去水飲，當(dāng)歸四逆有細(xì)辛，我感覺細(xì)辛是治手足冷的。麻黃附子細(xì)辛湯有細(xì)辛，用了手腳會(huì)感覺熱，細(xì)辛治手足冷效果挺好的。所以如果手腳是熱的，就不一定選小青龍湯了。

金匱有個(gè)方子是苓甘五味姜辛夏湯，這個(gè)方子和小青龍?zhí)貏e像。胡老講到，假如一個(gè)人感冒發(fā)燒啦，用葛根湯也好，桂枝湯也好，或者小青龍也好，解了以后咳嗽還在，這時(shí)用苓甘五味姜辛夏效果很好。我從這里悟出一點(diǎn)東西。我在說葛根湯的時(shí)候，說過人有抗病趨勢(shì)，太陽(yáng)病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，其實(shí)都是表解的趨勢(shì)，用葛根用麻黃用桂枝，都是可以表解的。葛根湯的葛根呢，它有一個(gè)改變趨勢(shì)的作用，它阻斷下解。那下解是什么？葛根湯條文，太陽(yáng)陽(yáng)明合病必自下利，下利，我當(dāng)時(shí)說的是便溏嘛。下利就是下解的趨勢(shì)，葛根把下解的趨勢(shì)阻斷了，把津液集中到表解的方向上來?，F(xiàn)在看小青龍和苓甘五味姜辛夏，后半部分藥物甘五味姜辛夏都一樣的，前面不一樣，一個(gè)是麻黃桂枝芍藥，還有一個(gè)是茯苓。當(dāng)時(shí)我就在想，茯苓是不是下解。就這兩個(gè)方子，一個(gè)是表解一個(gè)下解，然后我治一個(gè)咳嗽患者驗(yàn)證了。

這個(gè)病人早上咳的厲害，第一天學(xué)胡老用了桂枝湯加桔梗，晚上不太咳了，第二天早上起來咳嗽又加重，增加了咽痛。我感覺桂枝加桔梗不對(duì)。我看藤平健說，咽痛感冒咳嗽用麻黃附子細(xì)辛比較好，就用了麻黃附子細(xì)辛湯，結(jié)果又出現(xiàn)惡心嘔吐頭暈，一整天沒怎么喝水，胃口也一般般。我還以為冥眩反應(yīng)呢，大概半個(gè)小時(shí)就好了，到了晚上不太咳，第三天早上又咳，而且又咽痛。我覺得好奇怪，就早上起來咳的嚴(yán)重，晚上咳的不厲害，為什么？仿佛是有水飲，流動(dòng)挺緩慢的像酸奶一樣，躺下以后，很稠的東西慢慢往喉嚨里靠，所以早上起來咳的厲害，白天站得久了，飲慢慢流下去了就不咳了。重新又問診發(fā)現(xiàn)大便不成型，有咽痛，不愛喝水。有水飲，細(xì)辛證，不渴，半夏證。有便溏，有茯苓證，那時(shí)如有神助，我說就喝這個(gè)，喝完以后如果口渴了就好了。結(jié)果他喝完，中午回復(fù)說喉嚨不痛了，下午說喝了好多水，有腹瀉，第二天上午完全好了。前面兩劑用的不對(duì)解不掉，用對(duì)了就一劑解掉了。

從此我發(fā)現(xiàn)茯苓真的就是下解，如果有便溏，就是提示有下解的趨勢(shì)，不要把咳嗽當(dāng)成表癥，有發(fā)燒頭痛怕冷才算表癥?；颊卟慌吕?，沒有很明顯的表癥，但是有下解的證據(jù)，就是便溏，所以用茯苓順著人體的趨勢(shì)，順勢(shì)而解。

水飲的證據(jù)就是咳嗽的頻率不一樣，早上厲害，晚上不厲害。去水飲不是非細(xì)辛不可。之前還治過一個(gè)，躺下咳的厲害，感覺他的水飲流動(dòng)性很大，不像酸奶，像水，身子一倒就流到喉嚨，而且喉嚨癢。這種要用桔梗湯，天使發(fā)現(xiàn)的，很好使，苓甘五味姜辛夏沒效。水飲比較薄的，就是甘草桔梗湯。躺下睡到后半夜，或者早上起來才咳的，細(xì)辛，苓甘五味姜辛夏。再分一個(gè)趨勢(shì)，上解小青龍，下解苓甘五味姜辛夏。

假如咳嗽沒有明顯的輕重變化，那可能就沒有水飲，沒有水飲的咳喘，就對(duì)癥治療，比如說桂枝加厚樸杏子也有機(jī)會(huì)。上次治一個(gè)小孩兒咳嗽，我用的是半夏厚樸湯，因?yàn)樗忻黠@半夏厚樸證。不想喝水，除非他媽給他灌水他才喝，喉嚨感覺有痰，吐不出來咽不下去，半夏厚樸湯，他那是沒有水飲。

發(fā)現(xiàn)茯苓下解，麻黃桂枝上解以后，我就對(duì)比了一下張仲景的方子，發(fā)現(xiàn)麻黃茯苓一起用的特別少，有些懷疑不是張仲景的方子才會(huì)一起用。金匱里的射干麻黃湯等，幾個(gè)解咳嗽的方子，都是以麻黃為主啊。又發(fā)現(xiàn)一般常規(guī)治小便不利的方子，如豬苓湯，五苓散，都以茯苓為主。既然一個(gè)是上解一個(gè)下解，而且苓甘五味姜辛夏沒有麻黃也能治咳嗽，我治過。小青龍沒有茯苓也能治小便不利小腹?jié)M。所以啊，我就提出一個(gè)大膽的想法，就是等價(jià)。就像嘔和下利可能是等價(jià)的一樣，咳嗽和小便不利也是等價(jià)的?？吹絿I，你就想到下利，看到咳嗽，你就想到小便不利。能解小便不利的方子，就能解咳嗽。能解咳嗽的方子，就能解小便不利。

小青龍有個(gè)注解，說服湯已渴者寒去欲解也。苓甘五味姜辛夏，包括半夏厚樸湯，小柴胡，半夏瀉心湯，帶半夏的方子很多，用了之后會(huì)不渴變渴了。但是覺得寒去欲解不對(duì)，跟寒去沒關(guān)系，就是口不渴變渴了，是半夏的作用，跟寒熱無關(guān)。不要因?yàn)槿思也幌牒人?，就覺得是里寒，大錯(cuò)特錯(cuò)。

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