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《內(nèi)經(jīng)》就有“上工、中工、粗工”之分，把醫(yī)生分為三等?！吨芏Y·醫(yī)師章》也依據(jù)醫(yī)生技術(shù)水平的高低、考核的優(yōu)劣，而決定為工、為徒，職位升遷。 岳美中老先生是上個世紀造詣高深的名老中醫(yī)，曾隨周總理到印尼為蘇哈托總統(tǒng)治好了西方著名專家都束手無策的尿結(jié)石病，也是中央領(lǐng)導的保健醫(yī)，北京名醫(yī)。 按照岳美中老先生的觀點，中醫(yī)可分為五等： 1 初等醫(yī)生，叫開方醫(yī)生。 這種人只會念湯頭歌訣、藥性歌括四百味、藥性賦，于中醫(yī)學術(shù)實際上還是門外漢。平日打聽名醫(yī)好開什么方藥，依樣葫蘆，拿去應診，看病用方與抄方無異，冀其有效，自不可能。 2 二等醫(yī)生，叫用藥醫(yī)生。 這種人正式學過中醫(yī)基本理論，懂得生理病理、理法方藥，但是應用不好。一般的病可以治，病情稍一復雜就束手無策。因為所學尚在皮毛，辯證自然不清，全憑自己對癥用藥，納呆則麥芽、山楂，頭痛則白芷、川芎，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，胸無定見，幸中自少。 3 三等醫(yī)生，叫辨證醫(yī)生。 這種人正式受過老師教訓，學有師承，對于中醫(yī)學下過一番功夫，比較精通，有點根底，會辯一點證，也能夠綜合分析，辯證論治。雖然學有淵源，但是經(jīng)驗不夠，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病他也治不好，現(xiàn)在所謂好醫(yī)生，大致屬于這類。 4 四等醫(yī)生，叫入細醫(yī)生。 這種人學驗俱富，最為可貴。能夠純熟地運用中醫(yī)理論辨證論治，獨立地分析問題，解決問題。遇著復雜的病，不論頭緒多么繁雜，病情多么兇險，一經(jīng)他手，辯證如理亂絲，輕攏慢捻漸得絲頭，用藥如解死結(jié)，徐引緩導切中癥結(jié)，別人治不好的病，他能治好許多，一方一藥之投，看似平淡，而漸入佳境，在從容和緩之中，即愈大癥。這種醫(yī)生內(nèi)里蘊藏了深厚的學識和豐富的經(jīng)驗，堪稱名醫(yī)。 5 最上等醫(yī)生，叫神醫(yī)圣手。 最上等醫(yī)生，旁人治不了的病一到他手，往往著手回春。辨證分析，準確細微；論治方藥，貼切對病。可惜這種醫(yī)林妙手，在今天所見甚少。 明了了醫(yī)有五等，習醫(yī)者學有方向，萬不可淺嘗輒止。一邊投師訪友，從人學；一邊鉆研典籍，從書學；一邊勤于臨證，從病學，日積月累，循序漸進，要敢于反躬自省，要臻于致美，終可成為四、五等醫(yī)生。只有藝精，才能活人。愿天下為醫(yī)者共勉之，秉承孫思邈的大醫(yī)精誠理念，為天下蒼生的生命健康生存與幸福生活，多精勤不倦，積德行善。 辨證論治是中醫(yī)學診療疾病的基本原則和方法，也是作為一名中醫(yī)臨床醫(yī)師必須熟練掌握的基本技能。熟練掌握辨證論治需要做到以下幾點： 一、關(guān)于什么叫辨證論治 岳老認為：“辨證論治，淺言之，'因勢利導’而已。'因勢’，概括辨證；'利導’，概括論治”。 “辨證論治就是醫(yī)生觀察病人癥狀所得之感性材料，經(jīng)過思考，進行科學的抽象，找出其本質(zhì)和規(guī)律，然后給予恰如其分的治療”。 “辨證論治應當包括辨病因，辨病位，辨病態(tài)，辨病機，辨證候，辨病并辨治法方藥等數(shù)種內(nèi)容，即既要全面地辨證識病，了解整體情況，也要抓住重點”。 “辨證的'證’，是證候的簡稱，梁·陶弘景給證候下的定義是：'按證者，謂體內(nèi)病狀發(fā)現(xiàn)于外，如事物之有對證也；候者，病之轉(zhuǎn)變隨時期，如傷寒等證，舊說七日為一候是也。合言之則曰證候’(《證候方序、論諸病證候》)。就是說，在辨病的基礎(chǔ)上，抓住現(xiàn)證的癥狀表現(xiàn)，辨明在陰陽屬性的總綱下，疾病的表里、寒熱、虛實，再針對證候加以施治”。 二、關(guān)于辨證與辨病 有人謂治療疾病，如果遇到同樣的證候群，則“有是證，用是藥”，才是辨證論治的圓機活法，如依病名而求對應方劑，就會犯教條主義的錯誤。 岳老認為：“這種主張雖然有一定的道理。但就辨證論治的實質(zhì)來說，還不夠全面?！彼J為：“辨證論治最忌海闊天空，不著邊際，要落實到一病一藥上。但決不是死板的固定的一竿子插到底的特效方觀點。” “疾病的證候是從病而來。從矛盾的性質(zhì)方面來說，病是基本矛盾，證是主要矛盾，矛盾方面中的基本矛盾方面和主要矛盾方面各有自身的特點。矛盾基本方面的特點是：不論疾病的矛盾運動處于何種狀態(tài)，哪個階段，另一矛盾方面歸根結(jié)底總要受他所決定，即使當時另一矛盾起著巨大的作用，也概莫能外。矛盾主要方面的特點是：它反映矛盾運動在一定時期內(nèi)直接起主導作用和決定作用的方面。如果說矛盾的基本方面從相對靜的表現(xiàn)，在本質(zhì)上顯示著矛盾雙方的關(guān)系，那么，矛盾的主要方面則從動的表現(xiàn)、從時機的具體表現(xiàn)來顯示矛盾雙方的關(guān)系。矛盾的基本方面經(jīng)常會以矛盾的主要方面出現(xiàn)”。 “所謂'有是證，用是藥’，根據(jù)四診，明辨八綱，觀察它屬于哪種證候群，即采取哪種方藥的措施，那多半是解決疾患在發(fā)展中所出現(xiàn)的一種'主要矛盾’。所謂主要矛盾，即是疾患發(fā)展在一定階段上，一定時期內(nèi)起著主要作用的矛盾。某一性質(zhì)的疾患，在它自身發(fā)展全過程中，往往要經(jīng)歷幾個階段，這幾個階段，乃決定于它出現(xiàn)的主要矛盾。反過來說，主要矛盾決定著和標志著疾患發(fā)展的階段性。區(qū)分疾患發(fā)展中的階段性，則必須以其在發(fā)展中所出現(xiàn)的主要矛盾為依據(jù)”。 “在治療疾患采取措施當中，中心環(huán)節(jié)不一定是把力量用在基本矛盾上。因為，當基本矛盾相對穩(wěn)定不變時，階段性的主要矛盾可與基本矛盾一致，也可不一致，這時，就需要抓住主要矛盾，這是中西醫(yī)在這個階段施治上的不同看法，要注意研究。但也要意識到基本矛盾，不然的話，那就不能了解其間基本矛盾和主要矛盾的辯證關(guān)系。這個關(guān)系是：解決基本矛盾的任務退居于次要地位，直接對付主要矛盾是首要的；但是又不能隨便想怎樣解決主要矛盾就怎樣去解決主要矛盾，主要矛盾的解決必須服從于對基本矛盾的解決，才不違背辨證論治的'標者本之，本者標之’的規(guī)律性?！傊?，只認識到疾患發(fā)展過程中一個時期一個階段的主要矛盾，而不管起決定作用的基本矛盾，就不免重視現(xiàn)象而忽視本質(zhì)，對辨證論治來說，有些庸俗話了；反之，一味強調(diào)疾病的基本矛盾，而輕視主要矛盾，那就是孤立地、靜止地、片面地看問題，又把辨證論治機械化了。二者都是錯誤的”。 三、關(guān)于辨證論治的綱要 岳老認為：“'去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里’四句話，可作為辨證論治方法學的綱要”。 “去粗取精，就是對臨床辨證的材料進行選擇，去掉那些粗糙的東西，把能夠反映本質(zhì)的材料留下來；去偽存真，是對材料進行鑒別，分清真?zhèn)?，去掉假的，保存真的；由此及彼，是把孤立的材料?lián)系起來，發(fā)現(xiàn)事物的來龍去脈和相互聯(lián)系；由表及里，是通過現(xiàn)象看本質(zhì)，把握事物的內(nèi)在聯(lián)系”。 去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，這四句話，闡明了綜合分析的科學方法。我們應學會運用它，養(yǎng)成分析的習慣，掌握分析的方法，辨證指導論治，論治針對辨證，才能兩兩合拍，絲絲入扣，很好地解決人民的疾苦”。 蘇子降氣湯治療慢性氣管炎 醫(yī)案一： 匡某某，男性，42歲，夙患慢性氣管炎，每逢秋涼發(fā)作，于1969年9月20日初次就診。診其寸脈弦其舌潤而胖，有齒痕。 癥狀：痰涎壅盛，肺氣不利，咳喘頻頻。 投以蘇子降氣湯原方：蘇子7.5克，炙甘草6克，半夏7.5克，當歸4.5克，肉桂4.5克，化橘紅4.5克，前胡3克，川厚樸3克，生姜3片。水煎服。 4劑咳喘見輕。復診仍原方照服4劑，咳止喘平，囑日后若遇風涼再復發(fā)時，可按方服之。 醫(yī)案二： 王某某，男性，年43歲，有肺氣腫宿疾，于1970年5月22日就診。 切其脈右關(guān)浮大，咳嗽咯痰，呼吸不利，短氣不足以息?；颊咦栽V胸部滿悶，周身無力，腰腿酸楚，午后兩脛部浮腫，并有肝下垂癥。因其脈兼肝下垂，投以柴芍六君子湯。用以補氣化痰兼顧其肝。 服4劑。27日復診，腿腫見好，咳稍減，痰仍多，脈浮大如故，前方加蘇子、桑白皮，再服4劑。 6月3日3診，咳稍輕而痰仍未減，乃改投蘇子降氣湯，咳與痰雖俱減，而胸滿腰酸便數(shù)等癥，未見消除。因考慮蘇子降氣湯原方是治療喘的，喘是矛盾的普遍性，此外尚有胸滿腰酸等癥，由于原方中未加入針對性藥物解決。于是加入人參以補氣，加入沉香以納氣歸腎，同肉桂治上盛下虛，更入冬蟲夏草以化痰益氣。服10余劑，諸癥基本痊愈。 蘇子降氣湯：《和劑局方》主治“男女虛陽上攻，氣不升降，上盛下虛，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虛煩引飲，頭目昏眩，腰疼腳弱，肢體倦怠，冷熱氣瀉，大便風秘，澀滯不通，肢體浮腫，有妨飲食”。本方是九味藥所組成，一方加沉香。 本方以蘇子為主，其主要作用有三： 一為除寒溫中； 一為降逆定喘； 一為消痰潤腸。
此方有行有補，有潤有燥，治上不遺下，標本兼顧，為豁痰降氣，平喘理嗽，利胸快膈，通秘和中，納氣歸元之方劑。 蘇子降氣湯治療上盛下虛發(fā)生的梅核氣病亦頗理想。由于此病氣郁痰凝，阻塞咽嗌，咳之不出，咽之不下。雖無致命之虞，但堵塞日久，甚為痛苦。通常用小半夏湯、四七湯等，開郁理痰，便可獲效。如果屬于上實下虛的痰氣凝結(jié)，反而無功。如在本方基礎(chǔ)上，肉桂減量（用上肉桂3克)，另加桂枝4.5克，常能藥到病除。因本方不但降氣，化痰，還能納氣歸元，復假桂枝通陽宣痹，下氣利咽之功，故取效更捷。 蘇子降氣湯能治療胸痹疼痛，根據(jù)臨床觀察，胸痹疼痛，多為胸陽不振，痰飲內(nèi)阻，或心肺氣血不利，不通則痛。根據(jù)本方降氣寬膈、豁痰宣肺的特點，診其為胸陽不振，陰霾作病的，則加桂枝、薤白、菖蒲；痰垢交阻的，則加栝樓、尖貝、枇杷葉（減去肉桂）；心肺氣血瘀滯，則加木香、郁金、枳殼。隨證加減可以奏效。 另外蘇子降氣湯治療痰氣噎膈，亦很理想。此證多因憂思郁結(jié)，肝郁氣滯，痰涎交阻而食物難下，胃津不布，便秘不通。這樣會出現(xiàn)痰氣愈結(jié)愈甚，津液亦必日漸減少的局面。治療方法必須開豁痰氣的郁結(jié)，以敷布津液。同時應有一定潤燥通幽的作用才好?？紤]到蘇子降氣湯堪當其任，具備了這個條件，如果再加旋覆花、代赭石降鎮(zhèn)痰氣，白蔻仁、炙杷葉開利胸脘，桃杏仁泥以滋血燥，往往取得滿意療效。 使用本方時，以下情況不應隨便應用： 1.肺腎雙虛的喘咳，不見痰氣濕盛的癥狀； 2.肺腎水濕瘀結(jié)，痰喘特甚，形氣俱實； 3.表證不解的痰喘咳嗽； 4.熱盛灼肺，或陰虛火旺的喘咳； 5.大便溏泄，氣少食衰的體質(zhì)； 6.有蛔蟲史經(jīng)常腹痛的。 汪昂《醫(yī)方集解》謂本方有散外寒的作用，所以在治療風寒引起之慢性氣管炎發(fā)作初期，加入蘇葉為治。 |
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