《金匱要略》每篇篇首都標(biāo)明：“辨……病脈證治”，再三告誡我們辨病必須與辨證相結(jié)合進(jìn)行論治。這里“證”是指證候面言，它是疾病發(fā)展過程中的某一階段出現(xiàn)的各種癥狀和體征的概括，仲景所謂“隨證治之”之“證”即是。根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血病變所反映出來癥狀和體征進(jìn)行辨病和辨證，以專病、專方、專藥和“隨證治之”相結(jié)合的原則治療，是《金匱要略》一書“病脈證治”的基本精神。

成肇仁

略論《金匱要略》的辨病論治

病包括疾病發(fā)展的全過程，證則是指不斷變化的疾病發(fā)展的某一階段。

病是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血病變的共同過程的概括，是共性；證是病變個(gè)體因人、因時(shí)、因地而異的具體表現(xiàn)，是個(gè)性。

然而，它們都是從不同的側(cè)面顯示機(jī)體的反應(yīng)性，都是把疾病看成是一個(gè)不斷運(yùn)動(dòng)變化的過程。

因此，在這個(gè)過程中，只有把病與證結(jié)合起來，即充分考慮共性和個(gè)性的互相作用，才能較全面地反映出疾病的本質(zhì)，給正確施治提供依據(jù)。

例如《金匱要略》胸痹病以栝樓薤白劑主治，又根據(jù)病情一步一步的發(fā)展，選用栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯三個(gè)方子分證論治。

又如痰飲病，仲景“以溫藥和之”為大法，創(chuàng)制出“苓桂術(shù)甘湯”溫中化飲作為痰飲病的基本處方。

而在治療時(shí)，則視具體病情的發(fā)展變化，因人、因時(shí)、因地制宜，分別立解表化飲、前后分消、峻下利水、通陽利水、行水散結(jié)諸法隨證施冶。

病和證之間具有辯證的關(guān)系，二者不能截然分開。有病才有證，辨證方可識(shí)??；病為綱，證為目；證因體異，藥隨證變；病有主法、主方、主藥；證有變法、變方、變藥。充分體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)針對(duì)疾病本質(zhì)治療的原則性和具體問題具體分析的靈活性，并把二者有機(jī)地結(jié)合在一起的優(yōu)越性。

仲景把病機(jī)相同、證候類似、病位接近的病合并成篇是有深意的。它提示我們?cè)诒容^中辨病，也就是今天所說的鑒別診斷。如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》說：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。”指出了中風(fēng)和痹病的鑒別要點(diǎn)。

《金匱要略》對(duì)疾病預(yù)后的判斷，重在脈證。如對(duì)水氣病的預(yù)后指出：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。水病脈出者，死。”由此可以看出，仲景辨病和辨證，同樣都是“觀其脈證”、“平脈辨證“，從患者的癥狀、體征中識(shí)病、辨證的。

癥狀、體征異常繁多，《金匱要略》是如何把一大堆看起來雜亂無章的癥狀體征聯(lián)系起來，歸納為一個(gè)個(gè)不同的病呢？仲景巧妙地把著眼點(diǎn)放在正邪相互作用后引起的機(jī)體反應(yīng)性上，抓住能反映病因病機(jī)的主證、主脈辨病。

如百合病的“口苦，小便赤，其脈微數(shù)”、胸痹病“陽微而陰弦，即胸痹而痛”、“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”等，都是反映疾病本質(zhì)的脈證。

只要抓住主證主脈，就可以執(zhí)簡馭繁，綱舉而目張。

對(duì)于辨病與辨證的關(guān)系，當(dāng)代醫(yī)家岳美中分析得好。他說：“辨病是找疾病的基本矛盾，辨證是找疾病發(fā)展過程中的主要矛盾。”基本矛盾貫穿于某一疾病全過程，能反映該病某些共同特點(diǎn)和本質(zhì)；主要矛盾則是在疾病發(fā)展的一定階段起主導(dǎo)作用，決定疾病某過程中呈現(xiàn)出的階段性的矛盾。

《金匱要略》全書的論治方藥不外三類:

• 針對(duì)病，解決基本矛盾。如百合地黃湯治療百合病；苓桂術(shù)甘湯治療痰飲病；黃芪枝五物湯治療血痹病等。

• 針對(duì)證，解決主要矛盾。如痙病出現(xiàn)熱結(jié)灼津證時(shí)用大承氣湯；瘧病出現(xiàn)“瘧母”時(shí)用鱉甲煎丸；胸痹病出現(xiàn)脾陽虛時(shí)用人參湯等。

• 兼顧病和證，同時(shí)解決基本矛盾和主要矛盾。如苓桂五味甘草湯五個(gè)加減方治療痰飲病；枳實(shí)薤白桂枝湯治療胸痹病兼氣逆等。

其中，最后一類最多見，這充分說明辨病與辨證結(jié)合論治是治療的普遍規(guī)律。

仲景的治療措施建立在“平脈辨證”探求病機(jī)的基礎(chǔ)上，在不違背基本矛盾的前提下處理主要矛盾，或從解決基本矛盾入手，兼顧患者的具體表現(xiàn)(證)。

以辨病為經(jīng)，使治療有系統(tǒng)性、穩(wěn)定性；以辨證為緯，使治療有靈活性、階段性。辨病有方有守，辨證則隨機(jī)應(yīng)變。不論辨病或辨證，都要藥病相符、切中病機(jī)、把調(diào)整機(jī)體的反應(yīng)性放在論治的首位。

名醫(yī)風(fēng)采

成肇仁

      教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。湖北省第一批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾任經(jīng)方應(yīng)用研究所所長、湖北省老科學(xué)工作者協(xié)會(huì)常務(wù)理事、湖北省中醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事、湖北省仲景專業(yè)委員會(huì)副主任委員，省政協(xié)第八屆、九屆常務(wù)委員。享受國務(wù)院政府津貼的專家。