王坤 教授，廣東省人民醫(yī)院乳腺二科主任

關(guān)愛乳腺癌患者專題

有一項新輔助治療，讓無法保乳變成可以保乳、讓無法手術(shù)變成可以手術(shù)，且受益人群占所有患者的三成！

新輔助治療后，可免除乳腺手術(shù)后的腋窩清掃，研究成果證實，這一辦法使腋窩轉(zhuǎn)陰率達(dá)40%~75%！

一項中日韓研究成果發(fā)表，只要轉(zhuǎn)移病灶不超過3個，晚期乳腺癌手術(shù)是有明顯獲益的！

上述三大好消息，全部來自廣東省人民醫(yī)院乳腺二科王坤教授團(tuán)隊近期研究成果，均獲國際權(quán)威機構(gòu)認(rèn)可或著名期刊發(fā)表，且在臨床已經(jīng)應(yīng)用成熟。基于這些最新成果，再結(jié)合最新醫(yī)保政策情況，王坤教授接受專訪，細(xì)說當(dāng)前乳腺癌就醫(yī)新知識。

家人的關(guān)愛與支持，醫(yī)學(xué)快速進(jìn)展與醫(yī)保等社會幫助，共同撐起乳腺癌患者尤其是晚期患者的天空，讓她們有尊嚴(yán)、有質(zhì)量地生活。

文/何雪華

最新成果1:

三成乳癌患者有了保乳或手術(shù)機會

當(dāng)乳腺癌發(fā)現(xiàn)得晚，甚至就醫(yī)時腫塊已大，是否就不能手術(shù)，或者不能保乳了？近日，王坤團(tuán)隊兩項研究成果在美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）2020年會上正式發(fā)布，答案改寫了——不！新輔助治療后，所有患者中約三成人的治療命運改變了。

成果其實來自兩項新輔助隨機對照II期臨床研究。

第一項研究，由王坤牽頭，廣東省人民醫(yī)院、汕頭中心醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院、東莞市人民醫(yī)院、包頭市腫瘤醫(yī)院六個研究中心參加，入組的是三陰型乳腺癌患者，證實鉑類藥物新輔助治療后，總病理完全緩解率(pCR)超過61%，絕對值提高了22.8%。

第二項研究，也是王坤作為研究發(fā)起者，首次對比新輔助化療與標(biāo)準(zhǔn)序貫治療在可手術(shù)的HER2陽性型乳腺癌隨機對照II期臨床研究，入組患者131例，來自更多的醫(yī)院，比上述增加了浙江省人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、江西省腫瘤醫(yī)院、浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院，研究證實新輔助治療6周的總pCR率明顯提高了17.6%，有可能改變目前HER2陽性早期乳腺癌的新輔助治療策略。

這兩項研究成果的意義，如何通俗地說明？

“意義就在于，新輔助治療后，占所有患者的三成人，原來不可以手術(shù)治療，變成可以手術(shù)了；原來手術(shù)不能保乳的，變成可以保乳了?！蓖趵ぶ赋觯@都是足以改變?nèi)幮?、HER2陽性早期乳腺癌的臨床治療決策的。

最新成果2:

找出可免腋窩清掃的患者

有一種情況，乳腺癌患者最怕的就是初診就發(fā)現(xiàn)腋窩轉(zhuǎn)移，這意味著，手術(shù)后腋窩清掃似乎不可避免。這是非常痛苦的事情，比如乳腺癌根治術(shù)后，再做腋窩清掃，之后上肢水腫發(fā)生率達(dá)20%~28%，淋巴水腫，常常一條胳膊“腫成兩條”大，患者疼痛，局部運動或感覺障礙。而這個，讓臨床專家也備感棘手。

到底有沒有辦法保住腋窩，在免除腋窩清掃的同時又無損患者生存利益？可以的！新輔助治療可使腫瘤降期，提高手術(shù)切除率、保乳率、保腋窩率，辦法就是在一定條件下只做前哨淋巴活檢。

這一研究成果由王坤教授團(tuán)隊近日發(fā)表于國際著名權(quán)威腫瘤外科期刊Journal of Surgical Oncology，成果被國際同行認(rèn)可。

王坤介紹，研究從臨床實驗至今持續(xù)4年了，“是對我們來說非常成熟的乳腺癌治療技術(shù)”。研究通過回顧性分析初診淋巴結(jié)陽性經(jīng)新輔助治療后轉(zhuǎn)陰性的179例患者資料，建立預(yù)測模型，將腋窩臨床分期、乳腺是否病理完全緩解、前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)，這三大因素納入模型，幫助臨床識別低危人群。研究顯示，新輔助化療后臨床腋窩轉(zhuǎn)陰性乳腺癌，低風(fēng)險人群有望只做前哨淋巴活檢，免除腋窩清掃。

王坤教授團(tuán)隊采取了新輔助治療前，常規(guī)對可疑淋巴結(jié)做穿刺評估，放置金屬鈦夾精準(zhǔn)定位追蹤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，結(jié)合術(shù)中吲哚菁熒光聯(lián)合納米碳雙示蹤的前哨淋巴活檢技術(shù)，使得這一做法安全、有效。

“通俗來說，就是改變臨床治療決策，識別可免于腋窩清掃的患者，這是一大福音?！蓖趵ぶ赋觯壳叭珖儆嗅t(yī)院敢做，其實在于之前這一技術(shù)僅有國外少數(shù)文獻(xiàn)報道，國內(nèi)一直無研究成果，此次數(shù)據(jù)發(fā)布，給了國內(nèi)同行信心開展新技術(shù)，最得益的當(dāng)然是患者了。

最新成果3:

轉(zhuǎn)移病灶不超過3個，手術(shù)可明顯獲益

一直以來很多人都有一個觀念，即乳腺癌到了晚期，手術(shù)的獲益少、痛苦多，盡量不要動了，這種情況還在持續(xù)嗎？“我們最新證實，部分病人其實晚期手術(shù)是明顯獲益的！”王坤說。

這個結(jié)論，是引自他帶領(lǐng)團(tuán)隊參加的一項中日韓聯(lián)合研究，王坤正是中國研究帶頭人。研究今年出了成果：某些轉(zhuǎn)移性乳腺癌，予以手術(shù)明顯獲益。而這個“某些”，準(zhǔn)確來說是“轉(zhuǎn)移癌灶少，可以是轉(zhuǎn)移骨病變、肺病變，但轉(zhuǎn)移灶總數(shù)不超過3個”。

不過王坤指出，晚期患者仍舊是主要追求延長生存期，提高生活質(zhì)量，手術(shù)做不做，須由醫(yī)生非常規(guī)范仔細(xì)去判別，千萬不要盲目動手術(shù)。

這兩項就醫(yī)新知你必須知道

就醫(yī)新知1: “早”與“準(zhǔn)”最關(guān)鍵

很多人會問，乳腺癌發(fā)病率那么高，有什么辦法應(yīng)對？王坤說，“早”與“準(zhǔn)”最關(guān)鍵。

“早”，指的是早期發(fā)現(xiàn)，因此每年做好體檢，強調(diào)再強調(diào)都不為過，只有這樣才能讓乳腺?？茝臉O早期的蛛絲馬跡時揪出問題來。

單單靠影像學(xué)，省醫(yī)乳腺二科就能將良性病變里的癌前病變找出來。按該科數(shù)據(jù)，30%的患者是良性病變里屬于癌前病變的，該科乳腺癌患者里30%是原位癌，而這極早期、早期原位癌兩大部分患者，治愈率可達(dá)100%！

“非常建議體檢有異常的患者，選擇綜合型強乳腺專科進(jìn)一步檢查”，王坤指出，這樣的?？疲鋫鋵ｉT的鉬靶、核磁設(shè)備，像他的團(tuán)隊，48小時之內(nèi)就做上影像學(xué)檢查、病理活檢等，同時多學(xué)科診治在?？评锞湍軐崿F(xiàn)；如果需要與其他科共用，可能一個檢查就要等一兩周時間，耽誤太多。

“準(zhǔn)”，指的是治療方法要精準(zhǔn)。

目前，乳腺癌的治療策略是以手術(shù)中心的多學(xué)科治療，但注意：不一定手術(shù)是第一步，也可能是新輔助治療是第一步。精準(zhǔn)治療下，按當(dāng)前的臨床進(jìn)展、患者發(fā)病狀況，早期七八成是可以治愈的，這樣留到晚期治的病人少了，患者要付出的代價大大降低。

比如上述成果1應(yīng)用臨床，先新輔助治療，到手術(shù)時發(fā)現(xiàn)50%有腫瘤沒了，相當(dāng)于體內(nèi)這棵癌之惡樹，葉子被燒光了，只需要微創(chuàng)清除惡根，自然發(fā)芽再生長的風(fēng)險就小了。

再也不是“狀況好的乳腺癌患者，馬上做手術(shù)”，要選擇最合適的手術(shù)時機，而為了這個手術(shù)時機，化療、靶向、內(nèi)分泌治療等手段多且精準(zhǔn)。

就醫(yī)新知2:

醫(yī)保取得大進(jìn)展，患者花費或減90%

得了癌癥，除了恐懼治療痛苦與死亡，更多人愁的是醫(yī)藥費，還有是否能用上好藥。

“我要給乳腺癌患者信心，那就是三大醫(yī)藥醫(yī)保政策，造就了近年治療幾乎是翻天覆地的變化！”王坤說。

第一變化：國家醫(yī)療政策有大進(jìn)步，原來乳腺癌醫(yī)生手頭可用的藥物非常少，現(xiàn)在市場開放，已經(jīng)有很多國際一線治療藥物進(jìn)入中國，完全不用擔(dān)心沒藥用；

第二變化：我們國內(nèi)的藥企進(jìn)步神速，已經(jīng)有原創(chuàng)性的藥物進(jìn)了市場，可用藥進(jìn)一步增多；

第三變化：醫(yī)保覆蓋率大大提高，很少人用不起藥了，目前我們患者可用上最新、最好的藥。

王坤進(jìn)一步解釋，《我不是藥神》這部影片放映后，三大變化非常顯著。幾年前還每個月至少幾個病人說：“王醫(yī)生，如果有難度，我要去美國治，比如腫瘤太大卻想保乳，某種藥只有美國有”，現(xiàn)在這樣的情況幾乎全沒有了，患者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外治療方案是同步的，用的藥也是最好的，簡直是“全線進(jìn)步”，還去什么美國？！

現(xiàn)在的情況甚至倒轉(zhuǎn)過來，像靶向藥吡咯替尼等國產(chǎn)藥物，國外還用不上，我們就已經(jīng)納入醫(yī)保了；這幾年免疫治療爆紅，PD1抑制劑在國內(nèi)生產(chǎn)，藥價便宜，該藥進(jìn)口的國產(chǎn)的同步在用，但前者只有一種，后者有好幾種供選擇且價格很有優(yōu)勢。

不過，王坤直言，還有進(jìn)步空間，比如內(nèi)分泌治療革命性藥物哌柏西利是一個效果非常好的藥物：口服方便，不良反應(yīng)少，不僅晚期，就連局部晚期的病人，治療效果也是非常好的。“很遺憾該產(chǎn)品去年醫(yī)保談判沒通過，但所幸的是慈善方案調(diào)整后更加優(yōu)惠，并且還有療效險，也能惠及患者?！蓖趵はＭ瑥S家今年繼續(xù)努力與國家談判，爭取早日進(jìn)入醫(yī)保，讓更多患者獲益。

此外，他也認(rèn)為，醫(yī)保并非“一切都包、永遠(yuǎn)都包”，像有的藥入醫(yī)保，覆蓋的是新輔助治療，但腫瘤轉(zhuǎn)移后不再在醫(yī)保范圍內(nèi)，如果商業(yè)大病險結(jié)合醫(yī)保，對需要維持很久的癌癥治療，是非常有幫助的。