乳腺癌放射治療指南（中國醫(yī)師協(xié)會2020）

鄭志范 2021-03-30

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李曄雄等中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會

【摘要】乳腺癌是嚴重影響女性身心健康的惡性腫瘤,發(fā)病率和死亡率分別居中國女性惡性腫瘤的第 1 位和第 5 位。手術、放射治療(放療)、化療、靶向治療和免疫治療等多學科的綜合治療策略,大大改善了乳腺癌患者的預后。放療是乳腺癌綜合治療的重要手段,是降低保乳手術和高危乳房切除手術患者復發(fā)并延長生存的重要措施,也是不可手術局部晚期和轉移性乳腺癌患者的重要姑息治療手段。當前,我國乳腺癌放療領域暫沒有統(tǒng)一的標準放療指南。在中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會的推動下,基于乳腺癌領域最新理論和實踐知識,并結合我國國情,我們制定了《中國乳腺癌放射治療指南》。該指南旨在指導乳腺癌放療的實施,促進規(guī)范和標準化國內乳腺癌放療實踐,最終達到提高我國乳腺癌放療水平,改善廣大乳腺癌患者預后的目標。

【關鍵詞】乳腺腫瘤/ 放射療法; 指南
DOI:10. 3760 / cma. j. cn113030-20210107-00010
Guidelines for radiotherapy of breast cancer（Chinese Medical Doctor Association 2020 edition） Radiation Oncology Physicians Branch of Chinese Medical Doctor AssociationCorresponding author：Li Yexiong，Department of Radiation Oncology ，National Cancer Center/ National Clinical Research Center for Cancer/ Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021，China，Email：yexiong@ yahoo. com 【Abstract】 Breast cancer is a malignant tumor that seriously affects the physical and mental health of women. The morbidity and mortality rates rank the first and fifth among female malignant tumors in China，respectively.The multidisciplinary treatment strategies including surgery，radiation therapy，chemotherapy，targeted therapy and immunotherapy have significantly improved the clinical prognosis of breast cancer patients. Radiotherapy is an important strategy of comprehensive treatment of breast cancer，which is an effective measure to reduce the recurrence and prolong the survival of patients undergoing breast-conserving surgery and high-risk mastectomy. Moreover，it also serves as an important palliative treatment of inoperable locally advanced and metastatic breast cancer. At present，there is no consensus on the standard radiotherapy guideline in the field of breast cancer radiotherapy in China. Under the promotion of Radiation Oncology Physicians Branch of Chinese Medical Doctor Association，the Guidelines for Radiotherapy of Breast Cancer in China were formulated based on the latest theoretical and practical knowledge in the field of breast cancer in combination with national conditions in China，aiming to guide the implementation of breast cancer radiotherapy，promote the standardization of breast cancer radiotherapy practice and ultimately achieve the goal of improving the level of breast cancer radiotherapy in China and enhancing the clinical prognosis of breast cancer patients.

【Key words】Breast neoplasm/ radiotherapy；Guildline

DOI：10. 3760 / cma. j. cn113030-20210107-00010

1.概述

乳腺癌是嚴重影響女性身心健康的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率分別居中國女性惡性腫瘤的第 1 位和第 5 位。手術、放射治療(放療)、化療、靶向治療和免疫治療等多學科的綜合治療策略大大改善了乳腺癌患者的預后。放療是乳腺癌綜合治療的重要手段,是降低保乳手術和高危乳房切除手術患者復發(fā)并延長生存的重要措施,也是不可手術局部晚期和轉移性乳腺癌患者的重要姑息治療手段。當前, 我國乳腺癌放療領域暫沒有統(tǒng)一的標準放療指南。在中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會的推動下, 基于乳腺癌領域最新理論和實踐知識,并結合我國國情,我們制定了《中國乳腺癌放射治療指南》。該指南旨在指導乳腺癌放療實施,促進規(guī)范和標準化國內乳腺癌放療實踐,最終達到提高我國乳腺癌放療水平,改善廣大乳腺癌患者預后目標。

2. 臨床表現(xiàn)

乳腺癌早期癥狀多不明顯,約 80%患者以乳房腫塊就診,可并發(fā)乳頭溢液、乳頭或乳暈異常、乳房疼痛等局部癥狀,癥狀較輕微,不易引起重視。其他表現(xiàn)有皮膚改變(如腫塊侵犯腺體與皮膚之間的韌帶,牽拉皮膚形成凹陷,形成“酒窩征”;癌細胞阻塞了淋巴管,造成淋巴水腫,乳腺皮膚呈橘皮樣改變, 形成“橘皮癥”;癌細胞浸潤皮內生長,在病灶周圍形成散在的皮膚硬性結節(jié),形成“皮膚衛(wèi)星結節(jié)” 等)、腋窩及鎖骨上淋巴結腫大等。少數患者會以頭暈、頭痛、骨痛等轉移灶癥狀來就診。

3. 分期檢查

分期檢查是進行乳腺癌診療前的常規(guī)檢查,在乳腺癌診療中起著至關重要的作用。檢查方法主要有超聲、X線、MRI、CT及病理活檢等方法。上述檢查方法各有優(yōu)缺點,在臨床上可互為補充,提高分期檢查的準確性。早期乳腺癌推薦行乳腺超聲或 X 線攝影或 MRI、腋窩鎖骨上下超聲、胸部 CT、肝臟超聲,和原發(fā)腫瘤穿刺病理學檢查;局部晚期乳腺癌( locally- advanced breast cancer,LABC)推薦行乳腺超聲或 X 線攝影或 MRI、腋窩鎖骨上下超聲、胸部 CT、肝臟超聲或增強 CT 或 MRI、骨掃描,和原發(fā)腫瘤、區(qū)域淋巴結穿刺病理學檢查;復發(fā)轉移性乳腺癌在 LABC 檢查推薦的基礎上,議行復發(fā)轉移灶穿刺病理學檢查,有條件者行 PET-CT 檢查。

3. 1 超聲

超聲:超聲方便、簡單、快速和無輻射,可用于評估乳腺原發(fā)腫瘤、區(qū)域淋巴結、肝轉移等情況。原發(fā)腫瘤檢查適用于未絕經、致密型乳腺的乳腺癌患者。但超聲難以識別乳腺癌伴發(fā)的特異性腫塊內鈣化情況,需要其他檢查來補充;而且超聲檢查的操作者依賴性強。推薦所有懷疑乳腺癌的患者行超聲檢查,并進行 BI-RADS 分類。

3. 2 乳腺 X 線片 乳腺 X 線片通常采取頭足位和內外側斜位兩種照射體位攝片,可用于評估乳腺腫塊和部分腋窩淋巴結轉移等情況,尤其適用于乳腺癌伴發(fā)特異性鈣化的檢查。對于<40 歲、致密型乳腺患者,鉬靶的準確性會有所降低,且對于區(qū)域淋巴結轉移評估效果欠佳,可補充行乳腺超聲和。對于>40 歲的非致密性乳腺癌患者和伴有原位癌成分乳腺癌患者,均應進行乳腺 X 線檢查。3.3 MRI 檢查 MRI 在乳腺癌診療中占有重要地位, 是乳腺超聲和 X 線的重要補充檢查,可用于乳腺癌的診斷、分期和新輔助治療療效評估等。乳腺增強 MRI 敏感性強,適用于多灶、多中心和隱匿性乳腺癌 (occult breast cancer, OBC)檢查。對于乳腺腫塊性質診斷的準確率與超聲和鉬靶相似或更高,缺點是特異性稍差、假陽性率高、不能顯示鈣化灶。對于有保乳意向、多中心腫瘤、OBC 和進行新輔助治療患者,均應進行乳腺增強 MRI 檢查。MRI 也是腦轉移的首選檢查手段,也用于診斷肝轉移。3. 4 CT CT 對乳腺癌原發(fā)灶的診斷意義不大, 主要是檢查患者有無區(qū)域淋巴結和遠處轉移,如評估肺、肝、骨和內乳腋窩鎖骨上區(qū)域淋巴結轉移等。鑒于胸部 X 線片的檢測靈敏度較低,對于乳腺癌患者均應行至少一次基線胸部 CT 檢測。3. 5 骨掃描 骨掃描為骨轉移的初篩檢查,敏感性高,特異性較低。對于骨掃描檢查陽性的患者,應該進一步行 X線攝片、CT、增強 MRI 和/ 或 PET-CT 檢查來進一步明確骨病灶的性質。對于臨床分期 ⅢA 期以上、或有骨痛癥狀、或堿性磷酸酶升高或高鈣血癥患者,均應常規(guī)推薦骨掃描檢查。3. 6 PET-CT PET-CT 可檢測遠處轉移和區(qū)域淋巴結受累情況,適用于局部晚期、有轉移灶癥狀、影像學檢查可疑或常規(guī)檢查難以分期的情況,也可用于隨訪過程中出現(xiàn)腫瘤標記物異常升高、可疑復發(fā)或轉移患者的評估。3. 7 穿刺活檢 穿刺活檢獲取病理診斷是乳腺癌確診的金標準,所有初診患者均應接受。病理診斷也是分期檢查的金標準,尤其適用于轉移灶性質難以確定時。穿刺活檢可以獲取組織學結果,有助于判斷腫瘤病理類型和分子分型,指導臨床治療。缺點是有創(chuàng)。3. 8 乳腺癌常見病理組織學類型 乳腺癌的病理組織學依據癌細胞對周圍組織的侵犯程度和遠處轉移可能性的大小,大體分為非浸潤性癌、微小浸潤性癌、浸潤性癌。3. 8. 1 非浸潤性癌:又稱原位癌,包括導管原位癌、乳腺 paget′s 病。癌細胞局限在上皮基底膜內生長,有發(fā)展為浸潤性乳腺癌的傾向。常伴發(fā)各種乳腺腺病,并可伴隨乳腺浸潤癌的發(fā)生。原位癌進展成為浸潤癌常需要幾年乃至十幾年的時間。3. 8. 2 微小浸潤性癌:間質內出現(xiàn)單個或多個獨立的顯微鏡下浸潤灶,每個病灶大小均≤1 mm。最常見于高級別導管原位癌,發(fā)生淋巴結轉移的概率很低。3. 8. 3 浸潤性癌:包括乳腺浸潤性癌,非特殊類型、浸潤性小葉癌、小管癌、篩狀癌、黏液癌、伴有髓樣特征的癌、浸潤性微乳頭狀癌、化生性癌等。浸潤癌是指癌細胞已經突破上皮基底膜的限制,廣泛侵犯周圍組織,容易發(fā)生轉移。 3. 9 組織學分級 乳腺癌組織學分級:根據腺管形成的比例、細胞核多形性、核分裂象 3 項指標進行評估。建議采用改良的 Scarff-Bloom-Richardson 分級系統(tǒng):3~5 分為Ⅰ級(分化好),6~ 7 分為Ⅱ級(中等分化),8~9 分為Ⅲ級(分化差)。3. 10 免疫組化及分子分型 雌激素受體 (estrogen receptor, ER)、孕激素受體( progesterone receptor, PR)、Ki-67 和 HER-2 是判斷乳腺癌分子分型(表 1)、指導治療和判斷預后的 4 項關鍵免疫組織化學 ( immunohistochemistry, IHC) 指標。ER、PR 陽性定義為腫瘤細胞陽性率≥1%。HER-2 的判讀如下:如果HER-2的IHC 染色為0 或( ),則為 HER-2陰性;如果HER-2的IHC染色為( ),則為HER-2陽性;如果HER-2的IHC染色為( ),應該再進行原位雜交法( in situ hybridization,ISH)檢測以明確,結果判讀見圖1( HER-2/CEP17比值≥2.0且平均HER-2基因拷貝數/細胞≥4.0,或HER-2/ CEP17比值<2.0且平均HER-2基因拷貝數/細胞≥6.0則可判斷為HER-2 陽性;比值≥2.0且平均HER-2基因拷貝數/細胞<4.0,或比值<2.0且平均HER-2基因拷貝數/細胞<4.0可直接判斷為HER-2陰性。比值<2.0且平均HER-2基因拷貝數/細胞為4.0~6.0為結果不確定,病理學專家宜增加計數細胞數量重新進行ISH檢測,或結合免疫組織化學檢測結果判斷)。

CK5 / 6、Calponin、CD10和 p63 為肌上皮細胞免疫標記,用來區(qū)分原位癌和浸潤癌。E-cadherin、b- catenin 和 P-120 是用于乳腺癌組織學分型的免疫標記, 用于區(qū) 分導管癌和小葉癌。GATA3、 mammoglobin 和 GCDFP-15 是用于診斷 OBC、判斷轉移灶來源于乳腺組織的免疫標記。

3. 11 基因診斷

3. 11. 1 BRCA1 / 2 基因檢測與臨床應用

推薦對特定人群進行 BRCA 基因突變檢測,結果可用于指導治療和后續(xù)隨訪篩查。BRCA1 / 2 基因突變乳腺癌由于同源重組修復功能缺陷,可能對鉑類藥物或 PARP 抑制劑等致 DNA 損傷藥物更為敏感。攜帶 BRCA1 / 2 基因突變的女性不僅乳腺癌發(fā)病風險增加,卵巢癌、輸卵管癌、胃腸道腫瘤、胰腺癌及黑色素瘤等發(fā)病風險也增加,男性罹患乳腺癌、前列腺癌風險增加。

3. 11. 2 多基因檢測

乳腺癌常用的多基因表達譜檢測包括21基因表達復發(fā)風險評估(Oncotype DX)、70 基因表達復發(fā)風險評估( Mamma Print)、PAM-50 ROR、 Endo-Predict 及 Breast Cancer Index 等,用于早期浸潤性乳腺癌患者的治療指導和預后評估。

對于 21 基因檢測,Oncotype DX 可用于 ER/ PR 陽性、HER-2 陰性、淋巴結陰性,傳統(tǒng)病理因素評估預后良好(T1-2N0M0)的患者,為標準輔助內分泌治療基礎上是否進行輔助化療提供決策參考。根據復發(fā) 評分(RS 評分 0~ 100)分值將患者分為 3 個組:低危組(RS<18)、中危組(18≤RS<31)、高危組(RS≥ 31)。低危組輔助化療不獲益,高危組輔助化療獲益,中危組不明確。中危組是一個“灰色地帶”,這部分人群很難決定最佳的輔助療法。一項隨機Ⅲ期試驗 ( TAILORx )的結果顯示對T1-2N0M0、 ER 、HER-2-、RS評分11~25分的患者,70%可以免除化療。基于此結果,2018 年 NCCN指南重新界定21基因復發(fā)評分閾值,低危(RS<26),中危(26≤RS< 30),高危(RS≥31)。然而,即使21基因重新界定評分閾值,中風險患者仍無法明確是否選擇化療。

雖然國外指南推薦21基因檢測作為部分激素受體陽性、HER-2陰性的早期乳腺癌患者選擇輔助化療的重要依據,但目前基于中國人群的多基因檢測相關研究仍然較少,國內缺乏相應的行業(yè)標準與共識,目前不常規(guī)推薦。

3. 12 新輔助化療后病理反應分級

乳腺癌新輔助化療后常采用Miller-Payne (MP)病理評估系統(tǒng), 該系統(tǒng)將化療前的粗針穿刺標本與化療后的手術標本進行比較,主要針對新輔助化療后殘余腫瘤的細胞豐富程度進行評估,共分為5級。其中1級(G1)為浸潤癌細胞無改變或僅個別癌細胞發(fā)生改變,癌細胞數量總體未減少;2級(G2)為浸潤癌細胞輕度減少,但總數量仍高,癌細胞減少≤30%;3 級(G3) 為浸潤癌細胞減少 30% ~ 90%;4 級(G4)為浸潤癌細胞顯著減少>90%,僅殘存散在的小簇狀癌細胞或單個癌細胞;5 級(G5)為瘤床(tumor bed,TB)部位已無浸潤癌細胞,但可存在導管原位癌。G5 同時 ypN0 定義為新輔助化療病理完全緩解( pathological complete remission,pCR)。MP 系統(tǒng)雖然應用廣泛, 但其不足之處。如該系統(tǒng)僅評估乳腺原發(fā)灶,而對腋窩淋巴結的評估僅確認有或無治療反應;當化療后腫瘤細胞密度不均一時,MP 系統(tǒng)的應用有一定困難。此外粗針穿刺標本由于取材有限,其中的細胞豐富程度有時并不能代表整個腫瘤的細胞密度。

3. 13病理相關其他內容

淋巴結內癌細胞,根據癌灶大小,分為宏轉移、微轉移及孤立腫瘤細胞 (isolated tumor cells,ITC)。

①宏轉移:淋巴結內存在 1 個以上>2 mm 腫瘤病灶。

②微轉移:腫瘤病灶最大徑>0. 2 mm,但≤2. 0 mm,或單張組織切片不連續(xù),或接近連續(xù)的細胞簇超過 200 個細胞。記錄只發(fā)現(xiàn)微轉移(無宏轉移)的淋巴結數目,標記為 pN1mi 或 pN1mi (sn);多個轉移灶時,測量最大轉移灶的最大徑,不能累計。③ITC:單個細胞或最大徑≤0. 2 mm 的小細胞簇;單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù) 的細胞簇≤200 個細胞,淋巴結不同縱/ 橫切片或不同組織塊不能累計計數;通常沒有或很少組織學間質反應;可通過常規(guī)組織學或免疫組織化學法檢出。記錄 ITC 受累淋巴結數目,標記為 pN0(Ⅰ )或 pN0 (Ⅰ )(sn);使用分子生物學技術(實時定量 PCR) 檢出組織學陰性淋巴結的微小轉移灶,標記為 pN0 (mol )。

4. 鑒別診斷

需與乳腺癌鑒別的乳腺良性疾病包括:乳腺纖維腺瘤、乳痛癥、乳腺增生病、腺囊性增生病、乳腺結核、乳房囊腫、乳頭狀瘤、漿細胞性乳腺炎、脂肪壞死等。其他需要鑒別的乳腺惡性腫瘤包括:葉狀囊肉瘤、乳腺惡性淋巴瘤等。

5. 美國癌癥聯(lián) 合委員會 ( American joint committee on cancer, AJCC)分期

依據 AJCC 編寫的《第 8 版 AJCC 癌癥分期手冊》進行乳腺癌分期,第 8 版 AJCC 乳腺癌分期將分級、HER-2、ER、PR、基因檢測等分子指標引入預后分期系統(tǒng)。所有浸潤性癌均應盡可能確定 ER、PR 以及 HER-2 狀態(tài),首選預后分期系統(tǒng)。預后分期系統(tǒng)包括臨床預后分期和病理預后分期。臨床預后分期適用于所有乳腺癌患者,分期利用病史、體檢、影像獲得的臨床TNM信息和相關活檢信息。病理預后分期用于手術為初始治療的患者,對接受新輔助治療的患者不適用;分期利用臨床分期信息和手術病理信息。在無條件獲取生物標志物信息的地區(qū), 仍可將解剖學分期作為分期標準(附錄 A)。

6. 治療原則

總的治療原則:在完善診斷的基礎上,結合患者的身體狀況、治療耐受性和治療意愿,推薦基于多學科會診(multiple disciplinary treatment,MDT)基礎上的分層綜合治療,并可考慮基于循證的個體化優(yōu)化治療,以合理應用中國目前可及的各種治療手段,最大限度地提高和保障療效,同時盡可能地減少急、慢性不良反應和降低并發(fā)癥風險,保障美容、功能和生活質量[1-2] 。

TisN0M 期的導管內癌,治療推薦以保乳手術 (breast conservative surgery, BCS)±前哨淋巴結活檢 (sentinel lymph nodes biopsy, SLNB)為主的手術治療,術后常規(guī)行全乳 ±TB 術后放療,或是加速部分乳腺照射 ( accelerated partial breast irradiation, APBI)放療。不能保乳的則單純行全乳切除術 SLNB。術后同時根據激素受體( HR) 情況給予輔助/ 預防性內分泌治療。低危乳腺導管內原位癌 (ductal carcinoma in situ, DCIS) 患者謹慎地考慮 BCS 術后免除放療。

cT1-2N0-1M0 期的早期浸潤性乳腺癌,手術治療是綜合治療的基石,優(yōu)先選擇 BCS,不能或不愿保乳者可行全乳切除術 ±乳房重建手術;腋窩需要手術處理:cN 的患者需行腋窩清掃術 ( axillary nodes dissection, ALND)。cN0患者可優(yōu)先選擇 SLNB,其中SLN 病理陰性的可免除進一步的ALND;微轉移N1mic 或 SLN 1~2 個宏轉移的患者也可在保乳術后全乳放療的前提下免除 ALND;SLN≥3 個宏轉移的患者需補充ALND。輔助系統(tǒng)治療方面,結合患者的腫瘤復發(fā)轉移風險以及HR、HER-2 狀態(tài),給予化療、靶向治療和內分泌治療。另外,絕大多數 BCS 后的患者均需接受全乳 ±TB 術后放療,部分低危 N0 患者可選擇 APBI 術后放療,少數低危老年 HR 、N0 并接受內分泌治療患者可考慮免除術后放療。全乳切除術后高?；颊咝栊行乇? 區(qū)域淋巴結照射 (regional nodal irradiation,RNI)。

cT3-4 和/ 或 cN1-3 的局部中晚期乳腺癌,包括部分三陰性或HER-2過表達型 cT2N0M0 期早期乳腺癌,或有保乳意愿但原發(fā)腫瘤較大的早期乳腺癌,推薦先行新輔助化療 ±靶向治療(針對 HER-2 陽性患者),部分不耐受化療的老年 HR 患者可考慮新輔助內分泌治療;以獲得更好的腫瘤降期甚至達到 pCR,提高局部晚期患者的手術切除率及可手術患者保乳率,并達到篩選敏感系統(tǒng)治療方案、提前預知患者的預后,并根據治療效果制定是否需要后續(xù)鞏固加強版的治療方案。

術后病理評估未達pCR的患者還需要考慮進一步行鞏固加強版的系統(tǒng)治療, 如更改化療方案補充輔助化療,三陰性患者可行卡培他濱加強化療,HER-2 過表達患者可行加強版的T-DM1 靶向治療。

同樣,BCS 術后患者均需接受全乳 TB 放療,同時需結合新輔助化療前初始分期和化療后手術降期情況并充分評估復發(fā)風險,在全乳放療基礎上行 RNI 放療,乳房切除術后患者接受胸壁 RNI術后放療。

單純局部和/ 或區(qū)域復發(fā)的乳腺癌,包括部分預后良好的寡轉移,在解救維持全身系統(tǒng)治療的基礎上,充分評估患者既往的局部治療方式、復發(fā)部位、腫瘤負荷以及潛在可治愈性、再次手術或放療的可能不良反應和患者耐受性等,強調積極的高姑息乃至根治性的局部治療,爭取獲得長期控制甚至再次治愈。

BCS術后局部復發(fā),既往接受過放療的患者標準推薦全乳切除術,部分合適的患者可嘗試再次BCS 術后 APBI放療,既往未接受放療的患者可行再次BCS 術后全乳及TB放療。

乳房切除術后胸壁復發(fā),可切除患者選擇手術切除病灶,既往無放療者行術后全胸壁 ±RNI 放療,既往接受過放療者則根據放療間隔安全期和胸壁纖維化程度等行術后局部小野放療或不放療,無法R0切除者可選擇直接放療。

區(qū)域淋巴結復發(fā),腋窩復發(fā)選擇ALND 術后放療,鎖骨上、內乳復發(fā)患者如果可能盡量行放療。

預后良好寡轉移患者可選擇手術切除,或立體定向放療、射頻消融、介入治療等局部治療。

對于大部分復發(fā)轉移性晚期乳腺癌,以全身治療為主,在經過充分綜合評估后行后線解救維持全身系統(tǒng)治療,并在必要時針對骨、腦等轉移病灶予以減輕痛苦、緩解癥狀、適當延長生存為目的的以姑息放療為主的局部治療。

對于生存期短、治療耐受性差的晚期乳腺癌患者則更強調支持對癥治療和終末關懷等處理。

6. 1 手術治療原則

6. 1. 1 保乳手術原則

適用于具有保乳意愿、可獲得陰性切緣且術后剩余乳房能保持良好美容外形、可接受術后放療的患者。包括臨床 0、Ⅰ、Ⅱ期 (Tis-2N0-1M0 期)的早期乳腺癌患者,部分大 T2 期(腫瘤≥3 cm)的臨床Ⅱ期和臨床Ⅲ期(T3-4N0-3M0 期)經過新輔助治療降期后達到保乳標準的患者。

BCS 一般采用腫物擴大切除術或區(qū)段切除術腋窩 SLNB / ALND,需注意以下關鍵原則:①手術必須獲得充分的安全病理陰性切緣,按照國內外權威指南標準如 SSO/ ASCO/ ASTRO 切緣標準,在行術后全乳放療的前提下浸潤性癌陰性切緣即可、DCIS 需至少間距 2 mm的陰性切緣,如行APBI 則需更大的陰性切緣 (浸潤性癌需間距 2 mm 以上、DCIS 需間距 3 mm 以上);②術后剩余的乳房能保持足夠滿意的美容結果,必要時可考慮行整形保乳手術;③需在 TB 邊緣放置不透射線的金屬夾,推薦使用鈦夾標記 TB 的外界、下界、上界、后界和前界,以協(xié)助術后放療準確定義和勾畫TB 靶區(qū)或 APBI 靶區(qū)[3-4] 。

6. 1. 2 全乳切除手術原則

適用于臨床 0 -ⅢA 期的患者不愿意接受保乳,以及存在絕對或相對禁忌證不適合行保乳手術的可手術患者;以及部分臨床 ⅢB 期不能切除經過新輔助治療降期后可手術患者。部分臨床Ⅳ期寡轉移和/ 或經全身系統(tǒng)解救治療療效顯著預計可長期生存甚至潛在可治愈的患者,以及部分局部原發(fā)病灶嚴重破潰、合并感染嚴重影響生活質量且經系統(tǒng)解救治療后降期可切除的患者,可個體化考慮行改良根治術或姑息全乳切除手術。其重要的原則是完整切除患側原發(fā)腫瘤和患側乳房并獲得陰性切緣,同時盡可能地保持胸壁外形和功能,并方便部分患者行乳房重建手術。

6. 1. 3 腋窩手術原則

腋窩手術的目的是為了切除臨床陽性淋巴結,合理范圍的清掃從而為評估 N 分期、臨床預后和指導術后輔助治療提供準確依據,并在可能的情況下盡量保留腋窩功能、減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥。ALND 是傳統(tǒng)的腋窩區(qū)域淋巴結手術方式,SLNB 在臨床腋窩淋巴結陰性早期患者中逐漸被推廣應用并有取代 ALND 的趨勢。

SLNB 適應證主要包括:

①早期乳腺癌腋窩淋巴結臨床評估陰性 (包括臨床體查和影像檢查如 B 超、CT、MRI 等陰性;

②臨床體查和影像檢查可疑但經 B 超引導下淋巴結穿刺活檢病理證實陰性;

③新輔助治療前臨床腋窩淋巴結陰性,或初始臨床腋窩淋巴結陽性、新輔助治療后轉陰的患者(需在新輔助治療前給陽性淋巴結放置標記并至少取出 3 個前哨淋巴結,并建議同時使用兩種示蹤方法;

④BCS 術后同側復發(fā)/ 再發(fā) 患者是否可行再次 SLNB 則存在爭議。

對于腋窩淋巴結臨床陰性早期乳腺癌患者接受 SLNB 后,需遵循以下原則:

①術后病理 SLN 陰性或 ITC 者,可免除進一步 ALND;

②SLN 為微轉移,如接受 BCS 且術后聯(lián)合全乳放療者可免除 ALND,如僅接受全乳切除無計劃行術后放療者則仍推薦進一步行 ALND;

③SLN 為 1~2 個宏轉移,如為 T1-2 期接受保乳手術且術后聯(lián)合全乳放療者、或接受全乳切除手術且擬行包括腋窩的術后放療者,可考慮免除 ALND,否則仍需行進一步的 ALND;

④如 SLN≥3 個宏轉移,則直接補充行 ALND[5-6] 。

6. 1. 4 乳房重建術原則

乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑乳房外形和輪廓,并盡量實現(xiàn)兩側乳房外形對稱,最終恢復患者的形體和功能,從而更好地增強患者的自信心、改善生活質量。適用于因各種原因準備或已經接受乳房切除的女性或因為保乳手術導致乳房明顯變形但對乳房外觀美容要求較高的患者。

禁忌證包括:

①炎性乳腺癌;

②腫瘤侵犯皮膚或胸壁基底;

③術后切緣陽性等局部復發(fā)風險較高的患者不適合或至少需要慎重考慮乳房重建手術。

重建手術根據重建方式分為自體重建、植入物重建,根據重建時機分為即刻重建或延期重建,需要對患者進行充分評估(如腫瘤治療策略、體型、個體及家屬要求、合并疾病及吸煙史等)和溝通交流,并根據各單位的醫(yī)療技術條件和重建多學科團隊的綜合會診意見來合理選擇,從而確定優(yōu)化的手術安全切緣、全乳切除方式、乳房重建的最佳時機和方法、手術與輔助治療特別是術后放療的時序安排等,并特別強調術后放療指征的選擇與無重建的改良根治術保持一致[7] 。

6. 2 放療原則

6. 2. 1 乳腺癌保乳術后放療

保乳術后放療可提高局部區(qū)域控制率,并給浸潤癌患者帶來生存獲益,但未改善 DCIS 患者的生存。BCS 術后放療推薦在完成所有輔助化療后進行;如果無輔助化療指征,在切口愈合良好、TB 積液吸收機化穩(wěn)定、上肢功能恢復的前提下,術后放療建議在術后 8 周內開始, DCIS 可適當推遲至 12 周內開始。術后放療可與靶向治療同期進行,而內分泌治療可以與 BCS 術后放療同期進行,對放射性肺損傷、乳房纖維化風險高的患者,如有擔心則可術后放療完成后再開始內分泌治療[8] 。

6. 2. 1. 1保乳術后豁免放療:對于接受保乳手術的女性乳腺癌患者,原則上術后均要接受放療。對于符合 CALGB 9343 與 PRIME Ⅱ研究入組條件, 同時充分考量患者的伴隨基礎疾病及其對預計生存期的影響,尊重自身意愿,合理地選擇適合患者予以考慮豁免 BCS 術后放療,概括適應證如下:

①年齡 ≥65 歲;

②激素受體陽性;

③術后無區(qū)域淋巴結轉移;

④切緣陰性和原發(fā)灶≤2 cm,或原發(fā)腫物≤3 cm且不能同時存在組織學Ⅲ級和淋巴管/ 血管侵犯 (lymphovascular invasion,LVI);

⑤術后接受規(guī)范足療程的內分泌治療。

需注意到CALGB 9343 與 PRIME Ⅱ研究提示免除放療組同側乳腺腫瘤復發(fā) ( ipsilateral breast tumor recurrence,IBTR)風險仍較放療組高且隨著隨訪時間的延長而更趨顯著。對于符合上述條件的患者考慮豁免放療時,醫(yī)生間及 MDT 應充分討論并與患者溝通,告知若不行放療可能增加 IBTR風險;而對于合并腫瘤級別較高、ER表達強度較低(<10%)、淋巴血管侵犯等較多不良病理因素時因局部復發(fā)風險相對更高,仍應強烈建議患者接受術后放療。

DCIS 保乳術后豁免放療比浸潤性癌更有爭議, 即便是部分中危或低?；颊?放療后的局部復發(fā)率也顯著低于未放療患者,因此,原則上仍推薦對 DCIS 保乳術后患者行放療。部分低級別 DCIS 在病理診斷中與重度不典型增生難以鑒別,且生物學行為也偏于“惰性”,被認為是真正的低危復發(fā)風險患者,但目前仍缺乏有效的診斷和預測方法篩選出這部分患者。現(xiàn)階段建議謹慎的個體化選擇同時符合以下條件的 DCIS 患者方可考慮免除 BCS 術后放療:

①年齡≥50 歲;

②低、中級別 DCIS;

③無粉刺樣壞死;

④原發(fā)灶為單中心且腫物≤1 cm;

⑤手術需適當增加切除范圍,陰性切緣安全距離≥5 mm 以上;

⑥同時符合以上條件患者及全面宣教后仍抗拒放療者。

6. 2. 1. 2 保乳術后 APBI:APBI 是指保乳手術后,采用更有針對性的僅照射 TB 及周圍 1~ 2 cm 乳腺組織,同時增加單次照射分割劑量、頻次的局部放療來代替常規(guī)全乳放療。采用 APBI 可以減輕急性反應,更好的保護心、肺等重要器官,同時具有顯著縮短放療療程、方便患者、節(jié)省資源等優(yōu)點。目前鼓勵患者參加 APBI 相關的臨床試驗;除臨床試驗外,接受 APBI 的患者需要嚴格選擇,在有經驗的醫(yī) 療中心結合自身的技術條件和患者意愿有序開展, 推薦適應證如下:

①年齡≥50 歲;

②浸潤性癌腫瘤大小≤3cm(T1、小T2 ), 陰性切緣≥2mm;

③單純低-中級別DCIS、篩查發(fā) 現(xiàn)、腫瘤大小≤2. 5cm、陰性切緣≥3mm;

④前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃證實為 N0;

⑤單中心病灶;

⑥無淋巴血管侵犯;

⑦無廣泛導管內癌成分;

⑧未接受新輔助化療;

⑨最好是 ER 陽性且排除浸潤性小葉癌(非必須條件)。

參考國外臨床研究和實踐,根據照射技術采用不同的放療劑量。組織間插植:低劑量率照射45~ 50Gy,4~5d;高劑量率照射32Gy分8次,共4d, 或 34Gy分10次,共5 d,2次/d。單管球囊近距離治療(MammoSite):34Gy分10次,2次/d,共5d。術中放療:20~21Gy,1次。三維適形放療38. 5Gy分10次,共5d,2次/d; IMRT40Gy分15次, 1次/ d,或 30 Gy 分 5 次,隔天 1 次。

6. 2. 1. 3 保乳術后全乳 ±TB補量放療:保乳術后全乳放療適用于N0和無高危因素的N1患者,可以采用常規(guī)分割放療和大分割放療模式。常規(guī)分割放療單次照射劑量為 1. 8~ 2. 0 Gy, 總量為 45~50Gy,4. 5~5. 0 周完成。目前大分割放療主要應用于單純全乳放療(無論年齡、疾病分期或是否使用全身性治療),推薦的分割劑量方案是 40 Gy 分 15 次或 42. 56 Gy 分 16 次,可采用三維適形放療和 IMRT 技術,關鍵是放療計劃應滿足達到劑量均勻性目標(即乳腺組織放療野接受劑量>105%處方劑量的體積應盡量減少)。

TB補量是進一步減少高危患者局部復發(fā)的重要手段。保乳術后絕大部分局部復發(fā)出現(xiàn)在TB附近。TB補量雖不能改善生存,但可降低保乳術后患者的局部復發(fā)率及后續(xù)乳房切除率;同時,乳房重度纖維化的發(fā)生率也相應增加。

對符合以下標準的患者,建議 TB 補量:

①浸潤性乳腺癌:年齡≤50 歲、任意級別,或 51 歲至 70 歲、高級別,或切緣陽性;

② DCIS:年齡≤50 歲,或高級別,或切緣邊距< 2 mm, 或陽性切緣。

對符合以下標準的復發(fā)風險較低的患者,可考慮不行 TB 補量:

①浸潤性乳腺癌:年齡>70 歲、激素受體陽性、低中級別并有足夠的陰性切緣(邊距≥ 2 mm);

②DCIS:年齡>50 歲、經篩查發(fā)現(xiàn)、腫瘤大小 ≤2. 5 cm、低中級別、并有足夠的陰性切緣(邊距≥ 3 mm)。對于不符合上述標準的患者,醫(yī)師可以根據患者情況權衡利弊(腫瘤控制和美容效果),做出個體化決策。

TB 補量可采用外照射(電子線或 X 線)和近距離治療的方式實施。電子線補量是常用的方式,推薦全乳放療后序貫外照射的方式進行補量,除臨床研究不推薦同步推量的方式補量。TB補量的照射劑量為:切緣陰性,10Gy分 4~5次;切緣陽性,14~ 16 Gy 分 7~ 8次或12. 5Gy分5次。對需行TB補量的患者,準確的TB定位是提高局部控制和減少正常組織損傷的關鍵。保乳手術后的瘢痕不一定與腫瘤切除位置一致,建議在手術時用手術夾標記 TB 位置,基于術前/ 術后 MRI 的放療計劃可以幫助更好的確定治療野形狀和 TB 深度。

6. 2. 1. 4 保乳術后全乳淋巴引流區(qū)放療:保乳術后患者是否行 RNI,主要取決于淋巴結受累情況, 同時也需考慮原發(fā)腫瘤分期、是否存在高危因素等。術后病理分期為 pN3、N3 是絕對的 RNI 適應證,pN1 則存在一定爭議,在復發(fā)風險較低的患者中,術后 RNI 增加的不良反應可能會超過獲益。因此,對乳腺癌保乳術后 RNI 的選擇,給予以下推薦:

①腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢提示無淋巴結轉移的含高危因素的患者,即根據MA 20研究入組標準, T3-4 期或者 T2 且腋窩淋巴結清掃<10 個同時具有以下至少一種情況:高組織學分級,ER 陰性或 LVI,可考慮個體化行RNI,照射范圍包括患側鎖骨上、下區(qū),內乳照射應根據個體情況決定。

②接受腋窩淋巴結清掃的患者,若陽性淋巴結≥4 個,應行 RNI, 照射范圍包括患側鎖骨上、下區(qū)及內乳淋巴結引流區(qū)(保證心肺安全前提下)。

③接受腋窩淋巴結清掃,陽性淋巴結數為 1~ 3 個的患者,為了盡可能降低復發(fā)風險,原則上建議行 RNI,可選擇低危復發(fā)風險患者予以免除 RNI。照射范圍包括患側鎖骨上、下區(qū),內乳照射應根據個體情況決定。年輕、HR 陰性、廣泛脈管癌栓、原發(fā)灶位于內側/ 中央象限、組織學分級高級別等危險因素的重疊可能會增加 RNI 的重要性。

④前哨淋巴結陽性且未行腋窩淋巴結清掃的患者,對于 T1-2 期、1~2 個前哨淋巴結陽性的浸潤性乳腺癌,可考慮予以全乳高位切線野放療(即切線野上界位于肱骨頭下 2 cm 以內),如采用調強放療(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)技術則需注意將低、中位腋窩與患側全乳設為一體化靶區(qū)進行勾畫與照射;但對于不符合該標準的保乳術后患者,照射范圍建議包括患側乳房,鎖骨上及腋窩淋巴結引流區(qū)。內乳照射應根據個體情況決定,綜合考慮內乳轉移風險、解剖結構以及心臟保護等因素。

推薦淋巴引流區(qū)放療劑量為 50 Gy 分 25 次,5 周完成。可以在臨床研究框架下采用大分割放療[9] 。

6. 2. 1. 5新輔助化療后保乳術后放療:對于接受新輔助化療降期后行保乳手術的患者,無論治療反應如何,均應行術后全乳 TB 補量放療。TB 靶區(qū) 一般根據新輔助化療后保乳手術的實際切除范圍來確定,必要時也應參考化療前臨床分期及術后病理分期確定(關鍵是手術前對原發(fā)腫瘤退縮情況和方式的準確評估,以及陰性切緣的保障)。新輔助化療術后病理淋巴結陽性的所有患者或新輔助化療前初始臨床分期為Ⅲ期的患者,術后常規(guī)行全乳聯(lián)合 RNI。對于初始分期Ⅱ期區(qū)域淋巴結陽性的 cN1 期患者,在新輔助化療后達 ypN0 期者,原則上仍需行術后全乳聯(lián)合 RNI;臨床實踐中也可以選取一些低 ?；颊哂枰灾斏鞯貍€體化免除 RNI,如原發(fā)灶和腋窩淋巴結新輔助化療后均達 pCR,年齡>40 歲,不合并相關病理危險因素(如組織學 3 級、脈管癌栓、激素受體陰性等)。新輔助化療后保乳術后的預防放療劑量,參照前述無新輔助化療情況。

6. 2. 2 乳腺癌乳房切除術后放療

6. 2. 2. 1無新輔助化療乳房切除術后放療:乳腺癌全乳切除術后選擇復發(fā)風險較高的患者進行放療可以降低局部區(qū)域復發(fā)率、腫瘤失敗率(局部區(qū) 域復發(fā)和遠處轉移)、乳腺癌死亡率,最終降低總死亡率。放療指征如下:

①T4 期患者(患側乳腺皮膚或胸壁存在腫瘤受累) 無論有無淋巴結轉移,都應給予術后放療;腋窩轉移淋巴結≥4 個患者,無論 T 分期如何,都應給予術后放療;無腋淋巴結轉移但乳腺原發(fā)病變直徑>5. 0 cm 者,強烈建議行術后放療。

②原發(fā)病變≤5. 0 cm,且腋窩淋巴結轉移 1~ 3 個陽性者,存在較大的異質性,放療指征的確定不僅需要參考患者臨床和病理特征,同時還要考慮全身治療情況。臨床實踐中應該充分考慮患者術后放療的獲益與風險,術后放療可能在包含以下因素的患者中獲益較大:年齡<45 歲、T2 分期、腋窩淋巴結清掃數目<10 個且轉移比例>20%、HR 陰性、HER-2 過表達且未接受靶向治療、組織學分級高、脈管瘤栓陽性以及未經過規(guī)范全身治療等。對于滿足以下條件的患者:年老或有合并癥、預期壽命較短、T1 期、脈管瘤栓陰性、僅有 1 個淋巴結轉移或轉移淋巴結轉移灶較小、腫瘤分級低、HR 等,充分與患方溝通后可考慮豁免放療。

③T1-2 期乳腺單純切除聯(lián)合 SLNB, 如 SLN 陽性,尤其是宏轉移的情況建議進一步腋窩清掃。如果前哨淋巴結負荷較小,是否有必要清掃存在一定爭議。建議根據患者已有的臨床病理信息,即使不知道是否有其他的腋窩非前哨淋巴結轉移已經認為需要做術后放療,可以選擇腋窩放療替代腋窩清掃;如果單純依靠前哨淋巴結的病理信息無法判斷是否需行術后放療,建議行腋窩清掃[10-16] 。

6. 2. 2. 1. 1照射范圍:胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是術后放療的主要靶區(qū)。對于 pT3N0 期患者,無高危因素(如 HR 、無脈管瘤栓、分級低等)時,可以考慮單純胸壁照射。

內乳照射目前存在爭議,推薦具備下列條件患者考慮行內乳照射:①腋窩淋巴結清掃術后淋巴結轉移≥4 個;②原發(fā)腫瘤位于內象限或中央區(qū)且伴有腋窩淋巴結轉移;③年齡<35 歲且伴有腋窩淋巴結轉移;④初診時影像學診斷內乳淋巴結轉移或經病理證實內乳淋巴結轉移但未行內乳淋巴結清掃。

內乳照射建議應用現(xiàn)代精準放療技術,以便準確評估心臟等正常組織照射劑量,同時把握全身治療及放療對心臟相關損傷與內乳預防照射的獲益與風險,必要時多學科充分溝通,或鼓勵患者參加臨床試驗。

腋窩清掃徹底的患者,不需要預防照射。腋窩放療可用于具有以下腋窩復發(fā)高危因素的患者,但需要權衡腫瘤復發(fā)風險和放療增加淋巴水腫的風險。高危因素包括:①腋窩清掃不徹底,根據患者術前腋窩轉移淋巴結負荷、術中淋巴結與周圍血管粘連情況及手術清掃的徹底程度、放療前腋窩查體及影像學綜合評估判斷淋巴結是否殘留;②淋巴結包膜外侵犯;③腋窩淋巴結轉移數目較多同時陽性百分比高;④腋窩淋巴結陽性,腋窩淋巴結清掃總數< 10個。但需要區(qū)分腋窩淋巴結總數少是因為手術清掃不足還是病理科取材不充分,必要時與外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師進行溝通[17] 。

6. 2. 2. 1. 2 照射劑量:胸壁和 RNI劑量目前推薦為50Gy分25次,5周完成。有經驗的單位可以采用大分割放療43. 5Gy分15次,3周完成,也可以在臨床研究的框架下采用大分割放療。

6. 2. 2. 2 新輔助化療后改良根治術后放療:新輔助化療后的輔助放療決策尚無Ⅲ期隨機對照臨床試驗結果可以參考,目前推薦為結合患者新輔助治療前的臨床分期和新輔助化療后的病理分期,結合患者、腫瘤特征,進行放療決策。

放療指征如下:

① 新輔助化療前初始分期為Ⅲ期及新輔助后腋窩淋巴結陽性的患者,推薦術后放療;

②初始臨床分期為Ⅱ 期(cN1 期),新輔助化療后術后病理腋窩淋巴結陰性,是否行術后放療存在爭議,鼓勵患者參加臨床研究。臨床上可選擇有高危因素患者行術后放療:年齡≤40 歲、ypT>2 cm、脈管瘤栓陽性、預后不良的分子亞型(激素受體陰性、HER-2 陽性且未行靶向治療)等[18-21] 。

新輔助化療后放療的照射范圍、劑量及分割模式和未接受新輔助治療的改良根治術后放療基本相同。初診 LABC 新輔助化療后術后放療時需要注意,明顯皮膚受侵或診斷為炎性乳癌的 LABC,可以考慮在全胸壁照射 50 Gy 分 25 次后,對游離皮瓣范圍的胸壁給予補量照射 10~16 Gy;放療時可增加皮膚表面填充物的使用次數,保證皮膚劑量充分。初診時有鎖骨上或內乳淋巴結轉移的患者,在局部區(qū) 域預防照射后應對原鎖骨上或內乳淋巴結轉移部位加量照射。如果化療后鎖骨上或內乳淋巴結達到完全緩解,加量 10 Gy 分 5 次;如果化療后鎖骨上或內乳淋巴結仍有殘存,加量 16~ 20 Gy 分 8~ 10 次。要求患者初診基線評估時行 CT 檢查明確最初的淋巴結轉移部位,并穿刺明確病理學診斷,為后續(xù)放療確定補量照射范圍提供參考。

6. 2. 3 乳腺重建后放療

全乳切除術后乳房重建患者的放療指征與相同分期、未做重建的患者一樣,但在決策時需要額外權衡重建植入物的放療并發(fā)癥風險以及重建對放療技術的挑戰(zhàn)。

自體重建組織可以很好地耐受放療,放療未增加自體重建患者的并發(fā)癥風險。由于放療后可能會導致自體植入物組織萎縮,可以在手術時將重建乳房體積設計略大于對側乳腺。

假體重建的使用逐年上升,放療增加假體包膜攣縮風險,降低美容效果。分階段重建時,放療介入時機可以在永久假體植入之前或之后。在永久假體植入之前放療,直接照射組織擴張器,對后續(xù)的假體包膜攣縮影響小,但重建失敗率增高。在永久假體植入之后放療,重建失敗率低,但包膜攣縮并發(fā)癥增加。此外,放療介入時機的選擇還需要考量因植入永久假體手術而導致的放療延遲對腫瘤療效影響, 對復發(fā)高?；颊咦詈貌灰^長延遲放療。

在永久假體植入之前放療的患者,為提高重建成功率,放療定位前需要完成擴張器注水程序保證充分的組織擴張,直到放療結束都不允許往擴張器內注入或者抽出鹽水,以保證靶區(qū)的體積和位置始終一致。

放療需要照射同側胸壁區(qū)域淋巴引流區(qū),RNI 原則同未做重建的患者。放療劑量采用常規(guī)分割 50 Gy 分 25 次,5 周完成。傳統(tǒng)的根治術將會有 5% ~10%的腺體殘留,皮下組織內豐富的淋巴管網是腫瘤轉移至腋窩或內乳淋巴結的重要途徑,這些均是重建術后胸壁放療的重要靶區(qū)。因為位置表淺,部分靶區(qū)位于劑量建成區(qū),放療計劃設計時特別注意,在有擺位誤差的情況下,照射野包全靶區(qū)。根據所使用放療技術的建成區(qū)范圍,推薦在胸壁皮膚表面墊組織填充物照射 10~15 次,以保證靶區(qū)劑量充分。

6. 2. 4不可手術切除的 LABC 放療

LABC 是指乳腺和區(qū)域淋巴引流區(qū)腫瘤負荷較大,但尚無遠處器官轉移,通常意義上是指當原發(fā)灶直徑>5 cm,在乳房內廣泛浸潤或出現(xiàn)有皮膚和胸壁粘連固定和/ 或區(qū)域轉移的腋淋巴結互相融合或同側鎖骨上內乳淋巴結轉移,但在臨床上未發(fā)現(xiàn)遠處轉移的一類乳腺癌,多為臨床Ⅲ期。炎性乳癌是 LABC 中的一種特殊類型[22] 。

6. 2. 4. 1 不可手術切除 LABC的術前放療:新輔助化療療效欠佳,療后評估仍無法手術切除患者, 與外科醫(yī)生共同評估后可以考慮術前放療。術前放療的照射范圍包括全乳腺淋巴引流區(qū)。放療劑量為 45~50 Gy,常規(guī)分割。放療后 4~6周手術。

6. 2. 4. 2 不可手術切除的 LABC 姑息放療:新輔助化療療效欠佳,療后評估仍無法手術切除的患者,首先嘗試術前放療。如果術前放療 45~ 50 Gy 時,評估腫瘤療效不佳,可改為單純姑息放療。可能的情況下,對殘留病灶追加劑量 10~ 25 Gy,盡可能增加局控概率。對于年老體弱無法耐受手術或拒絕手術的患者,可以視腫瘤情況和正常器官耐受性,直接給予上述的全乳淋巴引流區(qū)照射、TB 補量,或單純腫瘤局部姑息放療。皮膚受侵乳腺癌患者放療時應提高皮膚及皮下區(qū)的照射量,可每日或隔日加用填充物。

6. 2. 5 轉移性乳腺癌放療

通常認為,轉移性乳腺癌是不可治愈的疾病,但可以被治療,治療的主要目的是緩解癥狀、延緩疾病進展、改善生活質量、延長生存。但寡轉移乳腺癌在獲得廣泛擴散能力之前,有潛在的可治愈性。轉移性乳腺癌的治療需要多學科專家團隊共同參與,首選全身治療如化療、內分泌治療或靶向治療,部分患者可以在適當的時機給予局部放療。

6. 2. 5. 1 初診Ⅳ期乳腺癌術后局部區(qū)域放療: 初診Ⅳ期乳腺癌系統(tǒng)治療后局部區(qū)域手術和放療可顯著降低局部區(qū)域復發(fā)率,但未提高總生存率。局部區(qū)域治療首選手術,術后局部區(qū)域放療推薦用于保乳術后或 T3-4 / N 的全乳切除患者,或通過多學科討論來確定。原發(fā)腫瘤破潰、出血時,可給予姑息性的局部治療。積極的局部治療可能會對某些患者 (如全身治療反應好、轉移病變局限、腫瘤生物學行為偏惰性等)存在生存獲益。無法手術或拒絕手術者,可以直接選用放療[23-25] 。

6. 2. 5. 2 骨轉移的放療:放療是乳腺癌骨轉移姑息性治療的有效手段,可以緩解骨痛、減少病理性骨折的風險。體外照射是骨轉移姑息性放療的常用方法[26] 。

6. 2. 5. 2. 1 適應證:有癥狀的骨轉移灶,以緩解骨痛或恢復功能;負重部位骨轉移如脊椎或股骨的放療,可以預防病理性骨折;長骨病理性骨折、椎體壓縮或變形,可予以外科固定后行局部放療;預防椎體轉移進展為脊髓壓迫;出現(xiàn)脊髓壓迫,評估能否予以外科減壓,如不能實施減壓/ 固定術,可予以急診放療。

6. 2. 5. 2. 2 推薦放療劑量:體外照射常用的劑量及分割模式主要有以下 3 種: 30 Gy 分 10 次, 20 Gy 分 5 次,8 Gy1 次。上述放療劑量緩解骨痛的療效無差異,但 8 Gy1 次的緩解期短,需要再次放療的比例更高,目前更多推薦用于一般狀態(tài)差、活動受限、預計生存期短等情況。對于寡轉移病灶,可考慮給與較高劑量或根治劑量照射。

放療緩解骨痛的顯效需要一定時間,對于放療顯效前或放療不能完全控制疼痛的患者,應根據患者疼痛程度使用鎮(zhèn)痛藥物及必要的雙膦酸鹽治療。

6. 2. 5. 3 腦轉移放療:乳腺癌腦轉移全身藥物治療的效果有限,需結合放療和/ 或手術治療[27-28] 。

6. 2. 5. 3. 1 放療原則:對于腦轉移灶數目有限 (1~3 個),病灶直徑>3 cm,病灶出現(xiàn)明顯水腫或占位效應,卡式評分良好或需要活檢明確病理及分子亞型時,可以優(yōu)先考慮手術切除。

若腦轉移數目 1~ 4 個,病灶位于特殊位置(如基底核、腦干或功能區(qū)等) 存在手術禁忌?？ㄊ皆u分良好可以優(yōu)先考慮立體定向放射外科(stereotaxic radiosurgery,SRS) 或分次立體定向放療( fractional stereotactic radiotherapy,FSRT),或對有癥狀的較大病灶行手術切除聯(lián)合術后放療,對其他較小的病灶則行 SRS。腫瘤直徑 > 3 cm 或放療照射體積 > 10 cm3 或>12 cm3 ,優(yōu)先考慮 FSRT。若患者卡式評分< 70,腦轉移灶進展迅速、彌漫性腦轉移或腦膜轉移, 應優(yōu) 先考慮全腦放療 ( whole brain radiotherapy, WBRT)。

轉移灶數目有限(1~3 個)的腦轉移患者,接受 R0 手術切除或 SRS 后,WBRT 不作為常規(guī)推薦。

6. 2. 5. 3. 2 放療劑量推薦:

①WBRT:30 Gy 分 10 次,20 Gy 分 5 次。WBRT 時可行海馬保護以減少因 WBRT 引起的認知功能障礙和記憶減退。

② SRS:腫瘤直徑 ≤2 cm,推薦 24 Gy1 次;腫瘤直徑 2. 1~3. 0 cm,推薦 18 Gy1 次;腫瘤直徑 3. 1~ 4. 0 cm,推薦 15 Gy1 次。

③FSRT:劑量分割方案需要基于病變大小、數目、部位等情況綜合考慮。

6. 2. 5. 4 寡轉移乳腺癌的放療:寡轉移乳腺癌。

在獲得廣泛擴散能力之前,有潛在的可治愈性, 在全身治療的基礎上,加強局部治療手段(放療、手術或射頻治療等)有可能會提高患者的無瘤生存率和總生存率。局部治療的主要目的是緩解癥狀、延長生存、不增加不良反應。目前局部治療的價值尚未完全確定,臨床實踐可以遵循個體化治療原則或由多學科團隊共同制定。放療因其無創(chuàng)性、可同時治療多個病灶等優(yōu)勢,在臨床上多用于治療腦、骨、肺、肝、淋巴結等寡轉移灶,首選立體定向體部放療技術。劑量分割取決于與轉移部位及周圍危及器官對放療的耐受性,尚無最佳劑量分割推薦。原則上, 在滿足正常組織限量要求的前提下,盡量提高生物等效劑量 ( biological equivalent dose, BED), 如 ≥ 100 Gy。可以采用 3、5 次分割或其他分割,不同分割的正常組織限量要求可以參考 AAPM 101 推薦。

6. 2. 6 局部區(qū)域復發(fā)乳腺癌放療

乳腺癌局部復發(fā)包括保乳術后同側乳房內腫瘤復發(fā)或乳房切除術后同側胸壁復發(fā);區(qū)域復發(fā)包括同側腋窩、鎖骨上下、內乳、胸肌間淋巴結復發(fā)。同側乳房腫瘤復發(fā)的預后最好,其次為胸壁復發(fā),區(qū)域淋巴結復發(fā)的預后最差。對于單純局部區(qū)域復發(fā)的患者,需要對復發(fā)灶活檢,重新獲得病理學診斷指導全身治療,包括放療、手術等在內的局部治療不可缺少。推薦通過多學科討論,全面系統(tǒng)評估后制訂個體化的綜合治療方案,力爭根治性治療[29-31] 。

6. 2. 6. 1 胸壁復發(fā)后放療

6. 2. 6. 1. 1 既往未接受放療:乳房切除術后胸壁復發(fā)灶者,若病灶可手術切除,推薦復發(fā)灶局部擴大切除,然后術后放療。放療靶區(qū)應包括患側胸壁和區(qū)域淋巴結。胸壁復發(fā)灶不可手術切除者,推薦先行全身性治療,提高手術切除率,然后術后放療。如全身治療后仍無法手術,則根據局部病變的退縮情況,給予胸壁和鎖骨 RNI。亞臨床病灶給予放療劑量 50 Gy 分 25 次或其他相應的 BED,復發(fā)病灶手術 TB 放療劑量需要至 60 Gy,未完全切除者放療劑量需要 60 Gy。

6. 2. 6. 1. 2 既往接受過放療:若復發(fā)病變不能手術或切除不完全,先行全身治療有助于增加局部治療成功的可能性。胸壁復發(fā)灶是否行二程放療, 需綜合考慮病灶范圍、首程放療與復發(fā)的間隔時間、劑量,放療后正常組織損傷的程度等因素,權衡二程放療的風險和獲益后,可選擇對復發(fā)部位行局部放療。研究顯示胸壁二程放療中位間隔時間為 38~ 58 個月,中位累及劑量 80~ 110 Gy,耐受性和局控率較好。放療時可聯(lián)合熱療以提高緩解率。

6. 2. 6. 2 區(qū)域淋巴結復發(fā)后放療

6. 2. 6. 2. 1 腋窩淋巴結復發(fā):①既往腋窩未手術或僅前哨淋巴結活檢者,建議腋窩清掃手術。既往未接受過放療的患者在腋窩清掃手術后,需要對區(qū)域淋巴結和患側胸壁行預防性照射。術后放療是否照射腋窩,需要根據手術清掃的徹底程度權衡腋窩復發(fā)風險和上肢水腫風險。 ②既往腋窩清掃者, 腋窩復發(fā)者建議行復發(fā)灶切除術。對于復發(fā)病變不可手術者,可以先給予全身治療,若療效評估腫瘤縮小,盡可能手術。若仍為不可手術者可以考慮腋窩放療,但需要參考既往是否接受過局部區(qū)域放療,二程放療應慎重。亞臨床病灶給予 50 Gy 分 25 次或其他相應的 BED,復發(fā)病灶放療劑量需要追加至≥60 Gy。

6. 2. 6. 2. 2 鎖骨上/ 下淋巴結復發(fā):對于鎖骨上/ 下淋巴結復發(fā)者,手術的作用不確定,一般在全身治療后給予放療。 ①既往未接受過放療者:放療靶區(qū)需要包括鎖骨上/ 下淋巴引流區(qū)和患側胸壁 ± 內乳區(qū)。亞臨床病灶給予 50 Gy 分 25 次或其他相應的 BED,復發(fā)病灶放療劑量需要追加至 60 Gy 以上。 ②既往接受過放療者:對于胸壁接受過放療的患者,放療靶區(qū)包括鎖骨上/ 下淋巴引流區(qū)。推薦與既往放療計劃進行融合,合理評估照射野與原照射野銜接處靶區(qū)的精確性及劑量分布的均勻性,保證靶區(qū)劑量的同時避免正常組織的超量照射。考慮到臂叢神經的耐受性,一般不推薦對鎖骨上鄰近臂叢的復發(fā)淋巴結進行二程放療。但若患者已經出現(xiàn)疼痛、出血、神經壓迫等嚴重的臨床癥狀, 在全身治療療效差及充分評估風險獲益比的情況下,有選擇地行局部放療。通過應用新技術,優(yōu)化靶區(qū)劑量分布適形性,縮小照射野,降低最大劑量等方式盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

6. 2. 6. 2. 3 內乳淋巴結復發(fā):對于內乳淋巴結復發(fā)者,一般在全身治療后給予放療。

①既往未接受過放療者:放療靶區(qū)需要包括內乳淋巴引流區(qū)、鎖骨上/ 下和患側胸壁。亞臨床病灶給予放療劑量 50 Gy 分 25 次或其他相應的 BED,復發(fā)病灶放療劑量需要追加至 60 Gy 以上。

②既往接受過放療者: 根據既往照射范圍決定二程放療靶區(qū)。如對于胸壁接受過放療的患者,放療靶區(qū)包括鎖骨上/ 下和內乳淋巴引流區(qū)。對于胸壁和鎖骨上/ 下區(qū)接受過放療的患者,放療靶區(qū)包括內乳淋巴引流區(qū)。推薦與既往放療計劃進行融合,合理評估照射野與原照射野銜接處靶區(qū)的精確性及劑量分布的均勻性,保證靶區(qū)劑量的同時避免正常組織的超量照射。對于內乳淋巴結接受過放療的患者,在全身治療療效差及充分評估放療風險獲益比最大的情況下,有選擇地行局部放療。

迄今為止,很少有資料支持區(qū)域淋巴結復發(fā)者的二程放療,故無論腋窩、鎖上還是內乳的二程放療應謹慎實施。

6. 2. 6. 3 保乳術后乳腺復發(fā)后放療:保乳術后乳腺復發(fā)的標準治療是挽救性乳房切除術。初診未做過放療者,可考慮術后給予患側胸壁放療 RNI, 放療劑量 50 Gy 分 25 次或其他相應的 BED。保乳術后乳腺復發(fā)后可以選擇性采用再次保乳術,術后 APBI。推薦在臨床試驗中使用。

盡管給出了上述推薦,但關于乳腺癌局部區(qū)域復發(fā)的診治,目前缺乏高級別的循證醫(yī)學證據,尤其是二程放療的選擇、劑量、靶區(qū)及正常組織限量等定義模糊,臨床實踐中的處理也不盡相同,需要從復發(fā) 部位、既往放療劑量、間隔時間、分割模式、正常組織損傷、并發(fā)癥的風險、患者預后,疾病的嚴重程度等因素綜合考慮。推薦多學科、個體化的治療,期待開展更多的、更具規(guī)模的隨機前瞻性臨床研究。

6. 2. 7 OBC 術后放療

OBC是以腋窩轉移淋巴結或者其他部位遠處轉移為首發(fā)癥狀就診,經過臨床查體及影像學檢查甚至術后病理學檢驗均未能發(fā) 現(xiàn)或不能確定乳腺內病灶的一類疾病。

OBC 以腋下腫塊為首發(fā)癥狀者最為多見,診斷需要病理證實為轉移性腺癌,來源于乳腺。乳腺鉬靶、B 超、特別是 MRI 檢查均未發(fā)現(xiàn)乳腺內病灶, 才能診斷為 OBC。需要與乳腺腋尾部癌、副乳腺癌( accessory breast carcinoma,ABC) 鑒別,并排除其他臟器來源的以淋巴結轉移為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤疾病。

OBC 相當于 AJCC 分期中 T0N1-2M0 期(Ⅱ-Ⅲ 期),治療原則與相同分期的非 OBC 相仿。手術可以采用全乳切除加腋窩淋巴結清掃術、或保乳加腋窩淋巴結清掃術。保乳可以是完整的保留乳房,不進行手術干預,也可以是可疑病灶所屬象限的象限切除。目前認為全乳切除和保乳術的療效無差別, 臨床上越來越多采用保乳術。術后放療指征、照射范圍和劑量參考相同分期的非 OBC。值得注意的是,保乳術后全乳放療后不需要 TB 補量;全乳切除術后除了照射淋巴引流區(qū),一般還需要照射全胸壁[32-33] 。

6. 2. 8 ABC 術后放療

ABC 最常見于腋窩部位, 既往副乳腺顯著或哺乳期及經期腋下脹痛者,支持 ABC 的診斷。副乳腺癌確診依靠病理學診斷,診斷副乳腺癌應注意病灶位于副乳腺內,與正常乳腺組織不連續(xù),而是完全獨立的結構;鏡下癌旁組織可見乳腺大導管、導管內癌或正常腺小葉結構。應注意與乳腺尾葉部癌、OBC、淋巴瘤、腋窩部汗腺癌及其他器官惡性腫瘤的腋窩淋巴結轉移等鑒別。

手術多采用副乳腺區(qū)擴大切除加同側腋窩淋巴結清掃。如果手術已完整切除全部的副乳腺組織, 并且未見腋窩淋巴結轉移,則不需要術后放療。如果手術行副乳腫物切除或擴大切除,類似常規(guī)乳腺癌中的保乳手術,術后放療范圍包括副乳腺。如果同時存在區(qū)域淋巴結轉移,術后區(qū)域淋巴結的預防照射原則及照射范圍參考常規(guī)乳腺癌的術后放療原則進行。照射劑量分割也參考常規(guī)乳腺癌。

6. 2. 9 乳腺癌術后放療的模擬定位、靶區(qū)和危及器官勾畫

6. 2. 9. 1 模擬定位:乳腺癌術后放療推薦基于 CT 定位的三維治療計劃,提高靶區(qū)精確性及劑量分布均勻性,合理評估正常組織的照射體積和劑量。

體位固定原則是保證患者放療時體位的重復性和穩(wěn)定性,同時兼顧患者的舒適性。常用的體位固定方式包括乳腺專用托架固定、發(fā)泡膠固定、熱塑膜固定、真空墊固定、熱塑膜與真空墊/ 發(fā)泡膠/ 乳腺托架聯(lián)合固定,以及熱塑膜與真空墊(發(fā)泡膠)加體架聯(lián)合固定等。一般采用仰臥位,但對于乳腺體積較大或者需要特別保護心臟的患者推薦采用俯臥位。仰臥位的患者,患側手臂外展上舉盡可能≥90°,盡量保證上肢的軟組織高于胸壁/ 乳房切線野的上界。對于需要照射鎖骨上區(qū)的患者,應避免鎖骨上窩處皮膚褶皺的出現(xiàn)。胸壁盡可能暴露照射區(qū)域,保證劑量不受固定裝置的影響,如去除患側胸壁或乳腺放療區(qū)域的熱塑膜等。采用俯臥位接受放療患者推薦采用乳腺俯臥位專用固定裝置。

在 CT 掃描之前,可先用不透射線的線圈或點標記臨床可見或可觸及的乳腺外輪廓以及乳腺/ 胸壁瘢痕。推薦 CT 掃描層厚 3~5 mm,掃描范圍從乳突至肺底下 5 cm。

6. 2. 9. 2 臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV) 勾畫:勾畫乳腺/ 胸壁和淋巴引流區(qū)的 CTV,根據擺位誤差外放計劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)。

6. 2. 9. 2. 1 全乳腺 CTV:全乳腺 CTV (CTV_B) 基于定位標記的范圍及 CT 上可見的乳腺組織并參考解剖標記,包括 TB-CTV。一般上界不超過胸鎖關節(jié)水平;下界在乳腺皺褶水平;內界不超過胸骨旁;外界可參考對側乳腺;皮下 5 mm 為劑量建成區(qū),為更準確的評估處方劑量,前界收至皮下 5 mm, 如果乳腺體積小,前界可以考慮收到皮下 3 mm;后 ·332·界一般包全胸大肌筋膜即可。胸肌間淋巴結轉移風險高(如需要 RNI)的患者,后界可以考慮包全胸肌間,但不包括肋骨、肋間肌。

6. 2. 9. 2. 2 乳腺 TB:保乳術后TB指的是腫塊切除術后的術腔,隨著術后血腫、血清腫的吸收,肉芽組織形成、機化以及纖維化,最終局部形成區(qū)別于正常乳腺組織的術后復合物。術后改變在 CT 上的可視性差異較大。如果在手術中采用鈦夾標記術腔的各個邊緣,即在內外前后頭尾方向各標記至少 1 個鈦夾,則不同醫(yī)師 TB 勾畫的一致性明顯提高。因此,TB 的定義為術后改變,包括術后的血腫、血清腫以及術中標記的鈦夾[34] 。

CTV_TB:推薦 TB 三維外擴 1 cm,不超出全乳腺 CTV。

6. 2. 9. 2. 3 部分乳腺:部分乳腺的 CTV 以上述 TB 的靶區(qū)為基礎,推薦 TB 三維外擴 1. 5 cm,不超出全乳 CTV。

6. 2. 9. 2. 4 鎖骨上下區(qū)(腋窩Ⅲ組):鎖骨下區(qū) (腋窩Ⅲ組):這一組淋巴結又稱“鎖骨下”淋巴結或者“腋頂”淋巴結。通常上界為鎖骨下靜脈上 5 mm 或者鎖骨上動脈上緣;下界為鎖骨下靜脈下 5 mm; 前界為胸大肌;后界為腋靜脈后方 5 mm 或肋骨肋間肌前方;內側界為鎖骨頭水平與鎖骨下靜脈與頸內靜脈結合處;外側界為胸小肌內側緣。

鎖骨上區(qū):包括鎖骨上內側組和外側組淋巴結。內側組是最常見的轉移部位,也是常規(guī)照射部位;高 ?；颊呓ㄗh同時包括外側組(即頸后三角區(qū))。內側組:上界為環(huán)狀軟骨下緣;下界為頸內靜脈與鎖骨下靜脈結合處;前界為胸鎖乳突肌或者鎖骨內側;后界為斜角肌前緣;內側界包括頸內靜脈,但不包括甲狀腺及頸總動脈;外側界在上方為胸鎖乳突肌,下方為第 1 肋鎖骨結合處。

6. 2. 9. 2. 5 腋窩(Ⅰ/ Ⅱ組) 腋窩第Ⅰ組淋巴結:通常上界為腋靜脈上緣上 5 mm,或者腋動脈出胸小肌外側水平,為避免對肱骨頭及周圍肌肉組織的照射,上界距離肱骨頭下及內側 1 cm;下界為第 4 側肋水平,包括前哨淋巴結位置。前界為胸大肌以及胸小肌的側緣;后界在上方以肩胛下肌和三角肌前方,胸背血管水平為界,后界在下方平背闊肌或者三角肌與肋間肌水平連線,不要求把肌肉之間的向后突出的狹小間隙包入 CTV, 這主要基于該區(qū)域復發(fā)率非常低以及減少對正常組織的照射,降低肺的劑量;內界在上方為胸小肌的外側緣,下方為肋骨肋間肌;外界為一條假想的線,即胸大肌外側與三角肌前外側(上)或者背闊肌(下) 連線。

腋窩第Ⅱ組淋巴結:這一組淋巴結位于胸小肌的后方,通常上界也為腋靜脈上緣上 5 mm 或者腋動脈上緣;下界為胸小肌下方;前界為胸小肌后緣; 后界為腋靜脈后方 5 mm 或肋骨肋間肌前方;內側界為胸小肌內側緣;外側界:胸小肌的外側緣。

胸肌間淋巴結:這一組淋巴結在胸小肌前方與腋窩第Ⅱ組淋巴結伴行,又稱“Rotter”淋巴結,上界也為腋靜脈上緣上 5 mm 或者腋動脈上緣;下界為胸小肌下方;前界為胸大肌后緣;后界為胸小肌前緣;內側界為胸小肌內側緣;外側界:胸小肌的外側緣。

6. 2. 9. 2. 6 內乳:這一組淋巴結包括內乳動靜脈周圍 5 mm 范圍。內乳淋巴結在上界與鎖骨上淋巴結下界銜接。下界為第 4 前肋上緣,如果腫瘤位于內下方,下界可以考慮延伸至第 5 前肋上緣;前界為內乳血管前緣;后界為胸膜;內側界為內乳血管 (靜脈)內側 5 mm,但在第一肋間隙以上內乳靜脈折向深面,在此以上至鎖骨上野下界為內乳動脈內側 5 mm;外側界為內乳血管(動脈)外側 5 mm。

6. 2. 9. 2. 7 胸壁:參考臨床標記及以下的解剖邊界,強調胸壁瘢痕應該完全包括在胸壁 CTV 內, 手術引流口不強制包括在胸壁 CTV 之內。上界:鎖骨頭下緣或者參考臨床標記及對側乳腺上緣;下界: 參考對側乳腺皺褶;內界:不超過胸骨旁;外界:參考臨床標記及對側乳腺外側界,一般不超過腋中線水平;前界:皮膚;后界:考慮到改良根治術后放療患者均為Ⅲ期或高危Ⅱ期,胸肌間淋巴結轉移風險高,胸壁后界建議包全胸肌間,但不包括肋骨、肋間肌,除非肋骨肋間肌受侵。然而,患者在接受乳房切除術后,皮膚及皮下組織很薄,有時候緊貼胸肌或者肋骨肋間肌,因此,即使沒有肋骨肋間肌侵犯,在臨床實際勾畫胸壁 CTV 的時候需要包括鄰近肋骨肋間肌幾毫米,從而彌補實際體積的不足。

擴張器/ 假體植入或自體組織重建后的胸壁 CTV 勾畫,遵循以上胸壁勾畫的原則,參考手術記錄,根據植入物的位置決定是否完全包括植入物。如果植入物在胸大肌前方,胸壁 CTV 需要包全植入物前方的皮下組織和植入物后方的胸肌;如果植入物在胸大肌后方, 胸壁 CTV 包括植入物前緣即可[35] 。

6. 2. 9. 3 正常器官勾畫:正常組織勾畫主要包括心臟、冠脈左前降支和右冠狀動脈、左肺、右肺、脊髓、正常乳腺、甲狀腺、患側臂叢、食管、患側肩關節(jié)、肝臟、胃。

6. 2. 9. 3. 1 心臟、冠脈左前降支 ( left anterior descending,LAD)、冠脈右主干( right artery, RA):①心臟沿著心包輪廓進行勾畫。上界:右肺動脈干下緣水平,下界至心尖。② LAD 從主動脈起始部發(fā)出冠脈左主干,長約 2 cm, 然后分出 LAD, 走行在室間溝內。LAD 不包括左主干,向下勾畫全長達心尖水平?？紤]到心臟跳動的計劃的危險體積 (planning risk volume,PRV),LAD 勾畫統(tǒng)一直徑為 1 cm。③RA:從主動脈起始部發(fā)出, 走行在右側房室間隔處,勾畫全長?？紤]到心臟跳動的 PRV,RA 勾畫統(tǒng)一直徑為 1 cm。

6. 2. 9. 3. 2 肺:在肺窗上分開勾畫左、右肺。包括所有膨脹的、萎陷的、纖維化或肺氣腫的肺組織,也包括從肺門伸入肺組織的小血管,但不包括肺門、氣管、支氣管等縱隔結構。

6. 2. 9. 3. 3 脊髓:基于椎管的骨性結構勾畫脊髓邊界,上界至顱底,下界至第二腰椎下緣,椎間孔不包括在內。前后左右外放 5 mm 成脊髓 PRV。

6. 2. 9. 3. 4 正常乳腺:參照 CT 圖像和查體標記勾畫對側正常乳房區(qū)域,包括腺體和周圍脂肪組織。

6. 2. 9. 3. 5 甲狀腺:勾畫包全甲狀腺左、右葉和峽部。

6. 2. 9. 3. 6 臂叢:患側臂叢參照 RTOG 勾畫指南,自 C4-5 開始至鎖骨頭下 1 cm 勾畫從椎間孔穿出的脊神經。主要在椎間孔至前中斜角肌間隙勾畫臂叢,臂叢勾畫直徑統(tǒng)一為 0. 6 cm。

6. 2. 9. 3. 7 食管:在縱隔窗上進行勾畫,自環(huán)狀軟骨下從食管入口開始到主動脈弓下緣水平即可。此外,進行 IMRT 時還應該勾畫患側肩關節(jié)、肝臟、胃。患側肩關節(jié)的勾畫包括肩胛骨關節(jié)和肱骨頭。肝臟的勾畫包括肝左葉、右葉、尾狀葉。胃的勾畫自賁門至幽門包括整體胃腔、胃壁。

6. 2. 9. 4 正常器官限量:乳腺癌術后放療的照射范圍有很大的差異,應該在滿足靶區(qū)劑量的前提下,盡可能減少正常組織的受照劑量。表 2 給出的推薦正常組織限量是針對全乳腺/ 胸壁全淋巴引流區(qū)常規(guī)分割照射的情況[36] 。

6. 2. 10 放療技術

乳腺癌放療技術的選用需要考量療效、不良反應和費用 3 個方面,在滿足臨床要求的前提下,優(yōu)選簡單技術。

6. 2. 10. 1 三維放療技術:乳腺癌患者的解剖存在很大的個體差異性,比如患者的胖瘦不一、胸壁厚薄及輪廓各異等。常規(guī)二維放療技術雖然簡單、方便,但存在缺乏組織密度信息、無法獲取患者個體信息等缺點,無法達到個體化放療的目的,臨床上越來越少使用?；?CT 定位的三維適形調強技術可以達到個體化放療的目的。

6. 2. 10. 1. 1 三維適形放療和 IMRT 技術的特點:簡單的三維適形放療技術可以采用常規(guī)放療的布野方式進行三維放療計劃及劑量評估和優(yōu)化,一般要求 90%以上的靶區(qū)接受 90%以上的處方劑量。

乳腺癌 IMRT 技術包括切線野為主的正向和逆向野中野 IMRT (即 sIMRT)、多野的逆向 IMRT、容積調強弧形治療 ( volumetric intensity arc therapy, VMAT)和螺旋斷層治療(Tomo)等技術。

切線野為主的正向 IMRT 計劃是在基于三維適形放療計劃切線野的基礎上,采用正向計劃設計方法在內外切線野方向上增加 2~4 個子野,調節(jié)減少乳腺靶區(qū)的高劑量區(qū),使劑量的不均勻性更小。切線野為主的逆向 IMRT 計劃是在內外切線野方向上采用逆向計劃設計(包括靜態(tài)和動態(tài)多葉光柵調強計劃)使靶區(qū)劑量更均勻。這兩種 IMRT 計劃技術可以改善靶區(qū)劑量的均勻性,能滿足多數患者的臨床劑量要求,但對計劃適形性的提高較為有限。

多野 IMRT、VMAT 或 Tomo 技術可以改善靶區(qū) 劑量的均勻性和計劃的適形性,減少心臟、肺組織的高劑量照射體積;還可以很好地解決正向調強與其他照射野或者三維適形放療各照射野銜接處的劑量 “熱點”和“冷點”問題。缺點是會增加低劑量照射體積。

6. 2. 10. 1. 2 三維適形調強技術的臨床應用:單純全乳房/ 單純胸壁照射推薦采用切線野為主的正向 IMRT 技術或者常規(guī)放療布野方式的三維放療技術;對于同時需要區(qū)域淋巴引流區(qū)放療的患者可以全乳房/ 單純胸壁照射采用切線野為主的正向 IMRT 計劃,結合常規(guī)放療的布野方式三維放療技術的方式進行。如果無法滿足臨床要求時(如心臟、肺、冠脈的劑量限制要求),可以選用多野 IMRT、VMAT 或 Tomo 技術,對全乳房/ 胸壁聯(lián)合區(qū)域淋巴引流區(qū)的整體靶區(qū)進行逆向設計。但需要注意的是,必須保證靶區(qū)覆蓋的均勻性,同時盡量減少心肺和對側正常乳腺組織的照射劑量,并且需要更加注意保證擺位的可重復性。

6. 2. 10. 2 呼吸控制放療技術:與自由呼吸相比,深吸氣屏氣(deep inspiration breath-hold,DIBH) 可以使肺組織膨脹,心臟向后下方遠離胸壁,可以減少受照射心臟的體積(特別是左側乳腺癌)。自由呼吸門控放療(吸氣末門控)同樣可以降低心臟受照射體積。目前認為 DIBH 技術對心臟的保護優(yōu)于呼吸末門控技術,可用于臨床上需要重點保護心臟的乳腺癌(特別是左側乳腺癌)患者。

6. 2. 10. 3 質子、重離子治療技術:質子/ 重離子在乳腺癌術后放療中顯示出明顯的劑量學優(yōu)勢,在靶區(qū)劑量滿足的前提下,正常組織及器官受照射體積明顯減少,特別是心臟、肺等重要器官,也有望進一步減少繼發(fā)性腫瘤的發(fā)生率。質子/ 重離子應用于乳腺癌治療還處于起步階段,需數年才能夠獲取治療的長期臨床數據,包括遠期療效、不良反應及性價比等。另外,由于設備非常昂貴,也限制了其廣泛的臨床應用。

6. 2. 10. 4 APBI 技術:APBI 的實施方式主要有外照射、近距離治療(組織間插植、單管球囊近距離治療)和術中放療。其中近距離治療在國內很少應用,術中放療研究結果顯示其局控療效仍較全乳放療差,推薦用于臨床研究。因此,國內主要建議采用外照射技術實施 APBI,外照射主要包括三維適形放療和 IMRT。

6. 2. 11 放療不良反應和處理

乳腺癌術后放療常見的并發(fā)癥有全身反應如乏力、骨髓抑制,局部放射性皮膚炎、放射性肺炎,上肢淋巴水腫、放射性皮膚纖維化、放射性肺纖維化、放射性心臟損傷、放射性臂叢神經損傷,照射野內鎖骨、肋骨骨折,放射誘發(fā)第二原發(fā)腫瘤等。

6. 2. 11. 1 急性放射性皮膚損傷:放射性皮膚損傷多在放療 3~ 4 周后出現(xiàn),皮膚可出現(xiàn)色素沉著、毛囊擴張、汗毛脫落、紅斑、水腫,嚴重者會出現(xiàn)水皰、破潰。主要的預防措施包括:穿寬大柔軟內衣、避免皮膚摩擦;保持胸壁、乳房及腋窩處皮膚清潔干燥;避免陽光及紫外線直射等。輕度的放射性皮炎不需要治療,放療結束后即可慢慢自行恢復。比較嚴重的放射性皮炎可以通過局部涂抹激素類藥膏或者激素抗生素聯(lián)合治療。

6. 2. 11. 2 急性放射性肺炎:急性放射性肺炎通常發(fā)生于放療后的 1~ 6 個月內,主要表現(xiàn)為發(fā)熱 (多為低熱)、刺激性干咳、氣短、胸痛和呼吸困難等,嚴重者會出現(xiàn)呼吸功能不全。多數患者只有影像學改變而無臨床癥狀。

放射性肺炎的發(fā)生與其肺部基礎疾病、肺部照體積、照射劑量、本身肺功能、肺血流灌注情況以及是否同步化療有關。主要預防方法是盡量降低正常肺組織受照劑量和體積。輕癥者止咳對癥處理。對于重癥患者,糖皮質激素具有抑制免疫,減少滲出和抑制促纖維化因子產生的作用,應盡早、足量、足療程使用。臨床癥狀明顯好轉后逐漸減量至停用。合并感染時,合理使用抗生素,并給予止咳祛痰、適當吸氧等對癥處理。

6. 2. 11. 3 上肢淋巴水腫:上肢淋巴水腫多發(fā)生于腋窩淋巴結清掃術后患者,主要與腋窩淋巴結清掃及手術范圍有關,其次與淋巴引流區(qū)放療和放療劑量、患者體質因素及年齡等因素有關。腋窩淋巴結清掃切斷了部分淋巴管,放療進一步引起細微淋巴管狹窄、閉塞,且皮下組織發(fā)生纖維化,限制了淋巴液回流,長期如此引起淋巴管壁增厚、硬化及管腔內出現(xiàn)纖維蛋白原栓子,淋巴液回流進一步受阻,并可繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為患側上肢腫脹、疼痛,周徑增粗,肢體變形,功能障礙。治療上多采用保守治療,包括患肢功能鍛煉、彈力繃帶壓迫、理療等,晚期重度淋巴水腫患者則需要手術治療。

6. 2. 11. 4 放射性心臟損傷:放射性心臟損傷是指放療引起的的心肌、冠狀血管、心臟傳導系統(tǒng)等組織結構的損傷,包括放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性瓣膜損傷、放射性傳導系統(tǒng)損傷等類型。放射性心臟損傷與心臟受照體積、劑量以及化療的應用有關,尤其是左側乳腺癌術后放療患者,損傷概率明顯增加。

放射性心臟損傷發(fā)生率與心臟平均受量直接相關。另外,放療聯(lián)合蒽環(huán)類藥物化療、曲妥珠單抗會增加心臟損傷。放射性心臟損傷潛伏期長,早期多無明顯臨床表現(xiàn)和檢查異常,晚期主要表現(xiàn)為無癥狀心肌缺血 (隱匿性冠心病)、心率律失常、心包炎、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭,甚至猝死。診斷主要依據放療后長時間心血管疾病隨訪和心電圖、心肌酶等心功能檢查、超聲心動圖、冠脈 CT、心臟 IMR 及心肌核素等影像學檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈、心肌及心包病變和心律失常等表現(xiàn),并排除其他因素。

目前對于放射性心臟損傷缺少有效、特異的治療方案,預防為主,盡量降低正常心臟組織受照劑量和體積。治療上,減少放射性心臟損傷的危險因素。有研究提示,抗炎、抗血栓及營養(yǎng)心肌治療,他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑對放射性心臟損傷具有預防和治療作用,但是其臨床應用價值還有待進一步研究證實。

6.2.11.5 臂叢神經損傷:腋窩、鎖骨上區(qū)放療后,臂叢神經會受到不同程度的照射,有一定的損傷風險。放射性臂叢神經損傷是指神經組織在受到放療后發(fā)生的延遲性局部損傷。臨床表現(xiàn)為感覺改變如麻木、刺激感,神經性疼痛、上肢無力等。診斷主要依據臨床癥狀結合神經電生理檢查(如肌電圖、神經電圖和體感誘發(fā)電位)。放射性臂叢神經病變不可逆,且發(fā)生后多呈慢性進展逐漸惡化趨勢,目前缺乏有效治療手段,因此, 該病重在預防, 減少臂叢神經的受照劑量。治療上,可通過藥物神經營養(yǎng), 低頻電脈沖治療及運動功能訓練等康復治療手段減輕患者癥狀,嚴重者可手術治療。

7.全身治療

7. 1 輔助和新輔助化療原則

①輔助化療的適應證不再僅僅依據臨床分期,而應結合腫瘤分子分型、臨床分期及患者意愿個體化確定。

②一般推薦首次給藥劑量不得低于推薦劑量的 85%,后續(xù)給藥劑量應根據患者的具體情況和初始治療后的不良反應,可以 1 次下調 20% ~ 25%。每個化療方案僅允許劑量下調 2 次。

③一般建議新輔助化療足療程完成預先計劃的治療周期。只有完成足療程后手術, 術后才能根據新輔助治療藥物使用情況,以及術后是否達到 pCR,來決定后續(xù)的輔助治療策略。

④新輔助治療后未達 pCR 的 HER-2 陽性患者,可考慮使用 TDM-1 治療;新輔助治療后未達 pCR 的 HER-2 陰性患者,尤其是三陰性患者,可考慮使用卡培他濱治療。

⑤方案的選擇應綜合考慮患者的 PS 評分, 伴隨疾病及藥物不良反應。

7. 1. 1 化療適應證

7. 1. 1. 1 新輔助化療適宜人群:

①臨床分期為 ⅢA(不含 T3、N1、M0)、ⅢB 期、Ⅲc 期。

②臨床分期為 ⅡA、ⅡB、ⅢA(僅 T3、N1、M0)期,對希望縮小腫塊、降期保乳的患者,也可考慮新輔助治療。

在當前臨床實踐過程中,乳腺癌新輔助治療的目的應該從實際的臨床需求出發(fā),以治療目的為導向,主要包括將不可手術乳腺癌降期為可手術乳腺癌;將不可保乳的乳腺癌降期為可保乳的乳腺癌;以及獲得體內藥敏反應的相關信息,從而指導后續(xù)治療以期改善患者預后,而并非所有需要行輔助化療的乳腺癌患者都適合推薦行新輔助化療。一般適合臨床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者。

7. 1. 1. 2 新輔助化療方案:

①常用的含蒽環(huán)類和紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案,HER-2 陽性患者建議加曲妥珠單抗單靶治療或曲妥珠單抗帕妥珠單抗的雙靶治療,以提高 pCR 率。

②聯(lián)合化療方案包括:a. 以蒽環(huán)類為主的化療方案,如 CAF、AC;b. 蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合方案,如 AT、TAC;c. 蒽環(huán)類與紫杉類藥物序貫方案,如 AC→T / P;d. 其他化療方案,如 T / PC。

7. 1. 1. 3 術后輔助化療適應證:

①浸潤性腫瘤>2 cm;

②淋巴結陽性;

③激素受體陰性;

④ HER-2 陽性(對 T1a 以下患者目前存在爭議);

⑤組織學分級為 3 級。

以上單個指標并非化療的強制適應證,輔助化療方案的制訂應綜合考慮上述腫瘤的臨床病理學特征、患者生理條件和基礎疾患、患者的意愿,以及化療可能獲益與由之帶來的不良反應等。

7. 1. 1. 4 輔助化療方案:選擇聯(lián)合化療方案,常用的有:

①以蒽環(huán)類藥物為主的方案,如 CAF、AC;

②蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合方案,如 AT、TAC;

③蒽環(huán)類與紫杉類藥物序貫方案,如 AC→T / P;

④不含蒽環(huán)類藥物的聯(lián)合化療方案,如 T / PC。若無特殊情況,不建議減少化療的周期數。輔助化療一般不與內分泌治療或放療同時進行,化療后再開始內分泌治療,放療與內分泌治療可先后或同時進行。

7. 2 輔助和新輔助靶向治療原則

7. 2. 1 乳腺癌靶向治療應遵循的原則

①HER-2 陽性患者新輔助治療建議加曲妥珠單抗單靶治療或曲妥珠單抗帕妥珠單抗的雙靶治療,以提高 pCR 率;在藥物可及的情況下,初始治療方案優(yōu)選曲妥珠單抗帕妥珠單抗。

②HER-2 陽性乳腺癌新輔助治療應該完成預先計劃的治療周期,只有完成足療程后手術,術后才能根據新輔助治療靶向藥物使用情況,以及術后是否達到 pCR,來決定后續(xù)的輔助治療。

③新輔助治療后已達 pCR 的 HER-2 陽性乳腺癌患者,術后輔助治療應繼續(xù)原靶向治療;對于術前僅使用曲妥 ·336·珠單抗的患者,基于術后輔助治療臨床的數據,可考慮雙靶向治療。

④新輔助治療后未達 pCR 的 HER-2 陽性乳腺癌患者,優(yōu)先推薦 T-DM1 治療。

⑤HER-2 陽性乳腺癌輔助治療:雙靶向治療得到普及,但適合單靶的患者并不一定都需要考慮雙靶向治療;對于腋窩陰性的患者,需綜合其他危險因素(如腫瘤大小、 ER 狀態(tài)等),選擇最佳的治療方案。

7. 2. 2 靶向治療適應證

7. 2. 2. 1 新輔助靶向治療:需要新輔助化療的 HER-2 陽性乳腺癌患者都推薦新輔助靶向治療

7. 2. 2. 2 術后輔助靶向治療:

①對于有高危復發(fā)風險推薦輔助帕妥珠單抗與曲妥珠單抗雙靶向治療聯(lián)合化療;已經完成 1 年曲妥珠單抗治療的激素受體陽性、淋巴結陽性的高?；颊?建議加用來那替尼 1 年。

②淋巴結陰性、原發(fā)浸潤灶>0. 5 cm HER- 2 陽性時,推薦使用曲妥珠單抗。

③淋巴結陰性、原發(fā)腫瘤在<0. 5 cm 時,如果 ER 陰性且腫瘤大小接近 5 mm,可以考慮每周紫杉醇或 TC×4 曲妥珠單抗輔助治療使用。

④淋巴結陰性、原發(fā)腫瘤在< 0. 5 cm 時,ER 陽性且腫瘤大小接近 1 mm 的患者,不推薦使用曲妥珠單抗。

⑤腫瘤體積小但有淋巴結微轉移的患者,可考慮每周紫杉醇或 TC×4 曲妥珠單抗治療。

⑥確定 HER-2 陽性小腫瘤是否選擇短程化療聯(lián)合曲妥珠單抗時,需注意個體化;另外,具體浸潤灶大小、ER 狀態(tài)、患者年齡等都是臨床決策的參考因素。

7. 3 輔助和新輔助內分泌治療原則

7. 3. 1 內分泌治療適應證

①適用于 ER 和 PR 陽性的乳腺癌患者;

②ER、PR 免疫組織化學檢測的陽性閾值定為≥1%。

7. 3. 2 輔助內分泌治療原則

7. 3. 2. 1 絕經后患者輔助內分泌治療原則:

① 無論患者是否化療,應于全身治療前判斷患者已處于絕經狀態(tài)。

②初始治療策略:所有患者均Ⅰ級推薦使用第三代芳香化酶抑制劑( aromatase inhibitor, AI)(來曲唑、阿那曲唑或依西美坦) 5 年(1A 級); 初始使用 TAM 的患者,治療期內可換用 5 年 AI 治療(1A 級)。Ⅱ級推薦可選用 TAM 2~ 3 年序貫 AI 2~3 年(2A 級);Ⅲ級推薦可選 TAM 5 年(2B 級)。絕經后低?；颊叱跏驾o助內分泌治療使用 AI 已滿 5 年可以停藥?！暗臀！倍x為同時滿足以下情況的患者:a. 術后 pT≤2 cm;b. G1;c. 淋巴結陰性;d. 無瘤周脈管腫瘤侵犯;e. ER 和/ 或 PR 表達;f. HER-2 基因無過度表達或擴增。

③延長治療策略:對于初始治療已滿 5 年且耐受性良好的患者,符合以下條件之一可考慮延長內分泌治療:a. 淋巴結陽性;b. G3;c. 其他考慮需要進行輔助化療的因素。Ⅰ級推薦繼續(xù)使用 AI 治療(2A 級);Ⅱ級推薦可選用腫瘤相關巨噬細胞( tumor associated macrophages,TAM) 納米藥物(2B 級)。

7. 3. 2. 2 絕經前患者輔助內分泌治療原則:

① 根據患者復發(fā)風險高低進行分層決定治療策略。

② 初始治療策略:復發(fā)風險低的患者(全部滿足以下條件):a. 淋巴結陰性;b. G1;c. T<2 cm;d. 低 Ki-67。Ⅰ級推薦使用 5 年 TAM (1A 級)。對于滿足以下危險因素之一者:a. G2 或 G3;b. 淋巴結陽性 1~ 3 個;c. pT2 及以上。Ⅰ 級推薦使用卵巢功能抑制 (ovarian function suppression,OFS) TAM 5 年( 1A 級);Ⅱ級推薦使用 OFS AI 5 年(2A 級);Ⅲ級推薦使用 TAM (2B 級) 淋巴結。對于≥4 個陽性的患者,Ⅰ級推薦使用 OFS AI 5 年(1A 級);Ⅱ級推薦使用 OFS TAM 5 年(2A 級);Ⅲ級推薦使用 TAM (2B 級)。

③延長治療策略:對于完成初始 5 年 TAM 治療后仍未絕經的患者,符合以下情況之一: a. 淋巴結陽性;b. G3;c. 其他考慮需要進行輔助化療的因素?？山ㄗh延長 TAM 治療至滿 10 年,確定絕經者可序貫使用 AI 5 年(1A 級)。對于完成 OFS TAM 初始 5 年治療,耐受性良好者,絕經者序貫 AI 5 年(2A 級),未絕經者使用 TAM 5 年(2B 級)。對于完成 OFS AI 初始 5 年治療,耐受性良好者,絕經者使用 AI 治療(2A 級),未絕經者使用 TAM 5 年 (2B 級)或 OFS AI 治療 5 年(2B 級)。

④卵巢去勢方法:有手術切除卵巢、卵巢放射線照射及藥物去勢 (推薦藥物性卵巢去勢作為首選)。卵巢功能抑制劑包括戈舍瑞林、亮丙瑞林等。

7. 3. 3 新輔助內分泌治療原則

①適宜人群:對于需要術前治療而又不適合化療、暫時不適合手術、或不需要即刻手術的激素依賴型患者可考慮新輔助內分泌治療。

②絕經后患者術前內分泌治療推薦使用第三代芳香化酶抑制劑類藥物(包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦),部分不適合芳香化酶抑制劑患者(如骨密度 T<-2. 5)可考慮使用氟維司群。

③絕經前患者術前內分泌治療可選擇卵巢功能抑制聯(lián)合芳香化酶抑制劑。基于臨床研究結果尚有限,目前原則上不推薦對絕經前患者采用術前內分泌治療。

④術前內分泌治療一般應每 2 個月進行 1 次療效評價,治療有效且可耐受患者,可持續(xù)治療應持續(xù) 5~ 8 個月或至最佳療效。

表 A. 6 中臨床預后分期適用于所有乳腺癌患者的臨床分級和分期。它使用基于病史、體格檢查、影像學檢查(不需要臨床分期)和相關活檢的臨床腫瘤(T)、淋巴結(N) 和轉移(M) 信息?；蚪M檔案信息不包括在臨床預后分期中。需注意:①N1mi 分類需要評估整個淋巴結,且不能在細針穿刺和空心針活檢的基礎上進行評估,所以 N1mi 僅能用于臨床分期是基于切除的淋巴結(原發(fā)腫瘤未切除) 決定的情況下,如新輔助化療或內分泌治療之前進行前哨淋巴結活檢;②根據 2013 年 ASCO/ CAP HER- 2 檢測指南,通過 ISH ( FISH 或 CISH) 檢測確定 HER-2 是“可疑”情況下,HER-2 陰性類別應在臨床預后分期表中用于分期;③預后分期的預后價值基于接受了適宜內分泌治療和/ 或系統(tǒng)化療(包括抗 HER-2 治療)乳腺癌人群得出。

表 A. 6 中病理預后分期適用于以手術作為初始治療的乳腺癌患者,它包括所有用于臨床分期的信息、手術結果和手術切除后的病理結果。病理預后期不適用于在手術切除(新輔助治療) 前接受全身或放療的患者。需注意:①根據 2013 年 ASCO/ CAP HER-2 檢測指南,通過 ISH (FISH 或 CISH)檢測確定 HER-2 是“可疑”情況下,HER-2 陰性類別應在臨床預后分期表中用于分期;②預后分期的預后價值基于接受了適宜內分泌治療和/ 或系統(tǒng)化療 (包括抗 HER-2 治療)乳腺癌人群得出。

附錄 B 乳腺癌放療靶區(qū)和正常組織勾畫圖譜 (資料性附錄)

乳腺癌放療靶區(qū)和正常組織勾畫示例見圖 2、圖 3。

鳴謝以李曄雄(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院)為組長的指南編纂組。

參考文獻

[1 ]Gradishar WJAnderson BOAbraham Jet al. Breast cancerversion 3. 2020NCCN clinical practice guidelines in oncologyJ. J Natl Compr Canc Netw2020184452-478. DOI10. 6004 / jnccn. 2020. 0016.

[2 ]中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會. 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范2019 年版J. 中國癌癥雜志2019298609- 680. DOI10. 19401 / j. cnki. 1007-3639. 2019. 08. 009. Breast Cancer Committee of the Chinese Anti-Cancer Association. Guidelines and norms for diagnosis and treatment of breast cancerof the Chinese anti-cancer association2019 editionJ. Chin J Oncol2019298609-680. DOI10. 19401 / j. cnki. 1007- 3639. 2019. 08. 009.

[3] Moran MSSchnitt SJGiuliano AEet al. Society of surgical on- cology-american society for radiation oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradia- tion in stages Ⅰ and Ⅱ invasive breast cancerJ. J Clin Oncol201432141507-1515. DOI10. 1200 / JCO. 2013. 53. 3935.

[4] Morrow MVan Zee KJSolin LJet al. Society of surgical oncol- ogy-American society for radiation oncology-American society of clinical oncology consensus guideline on margins for breast-conser- ving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in Si- tuJ. Ann Surg Oncol201623123801-3810. DOI10. 1245 / s10434-016-5449-z.

[5]Galimberti VCole BFViale Get al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel- node micrometastasesIBCSG 23-0110-year follow-up of a ran- domisedcontrolled phase 3 trialJ. Lancet Oncol201819 101385-1393. DOI10. 1016 / S1470-20451830380-2.

[6 ]Giuliano AEBallman KVMcCall Let al. Effect of axillary dis- section vs. no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasisthe ACOSOG Z0011alliancerandomized clinical trialJ. JAMA201731810918-926. DOI10. 1001 / jama. 2017. 11470.

[7]Frasier LLHolden SHolden Tet al. Temporal trends in post- mastectomy radiation therapy and breast reconstruction associated with changes in national comprehensive cancer network guidelines J. JAMA Oncol20162195 – 101. DOI10. 1001 / jamaon- col. 2015. 3717.

[8]Fisher BJeong JHAnderson Set al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomytotal mastecto- myand total mastectomy followed by irradiationJ. N Engl J Med20023478567-575. DOI10. 1056 / NEJMoa020128.

[9]Wang SLFang FHu Cet al. Hypofractionated versus conven- tional fractionated radiotherapy after breast-conserving surgery in the modern treatment eraa multicentre randomized controlled trial from ChinaJ. J Clin Oncol202038313604-3614. DOI10. 1200 / JCO. 20. 01024.

[10] Overgaard MHansen PSOvergaard Jet al. Postoperative radio- therapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish breast cancer cooperative group 82b trialJ. N Engl J Med199733714949-955. DOI10. 1056 / NEJM199710023371401.

[11] Overgaard MJensen MBOvergaard Jet al. Postoperative radio- therapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifendanish breast cancer cooperative group DBCG 82c randomised trialJ. Lancet199935391651641-1648. DOI10. 1016 / S0140-67369809201-0.

[12] Taghian AGJeong JHMamounas EPet al. Low locoregional re- currence rate among node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm or larger treated by mastectomywith or without adju- vant systemic therapy and without radiotherapyresults from five na- tional surgical adjuvant breast and bowel project randomized clini- cal trialsJ. J Clin Oncol200624243927-3932. DOI10. 1200 / JCO. 2006. 06. 9054.

[13] McGale PTaylor CCorrea Cet al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortalitymeta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trialsJ. Lancet201438399352127-2135. DOI10. 1016 / S0140-67361460488-8.

[14] Poortmans PMCollette SKirkove Cet al. Internal mammary and medial supraclavicular irradiation in breast cancerJ. N Engl J Med20153734317-327. DOI10. 1056 / NEJMoa1415369.

[15] Whelan TJOlivotto IAParulekar WRet al. Regional nodal ir- radiation in early-stage breast cancerJ. N Engl J Med2015373 4307-316. DOI10. 1056 / NEJMoa1415340.

[16] Thorsen LBOffersen BVDan? Het al. DBCG-IMNa popula- tion-based cohort study on the effect of internal mammary node irra- diation in early node-positive breast cancerJ. J Clin Oncol2016344314-320. DOI10. 1200 / JCO. 2015. 63. 6456.

[17] Wang SLFang HSong YWet al. Hypofractionated versus con- ventional fractionated postmastectomy radiotherapy for patients with high-risk breast cancera randomisednon-inferiorityopen-labelphase 3 trialJ. Lancet Oncol2019203352-360. DOI10. 1016 / S1470-20451830813-1.

[18 ]Buchholz TATucker SLMasullo Let al. Predictors of local-re- gional recurrence after neoadjuvant chemotherapy and mastectomy without radiationJ. J Clin Oncol. 200220117-23. DOI10. 1200 / JCO. 2002. 20. 1. 17.

[19] Garg AKStrom EAMcNeese MDet al. T3 disease at presenta- tion or pathologic involvement of four or more lymph nodes predict for locoregional recurrence in stage Ⅱ breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and mastectomy without radiotherapyJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys2004591138-145. DOI10. 1016 / j. ijrobp. 2003. 10. 037.

[20] McGuire SEGonzalez-Angulo AMHuang EHet al. Postmas- tectomy radiation improves the outcome of patients with locally ad- vanced breast cancer who achieve a pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapyJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys20076841004-1009. DOI10. 1016 / j. ijrobp. 2007. 01. 023.

[21] Mamounas EPAnderson SJDignam JJet al. Predictors of lo- coregional recurrence after neoadjuvant chemotherapyresults from combined analysis of national surgical adjuvant breast and bowel project B-18 and B-27 J. J Clin Oncol201230323960- 3966. DOI10. 1200 / JCO. 2011. 40. 8369.

[22] Woodward WAFang PArriaga Let al. A phase 2 study of capecitabine and concomitant radiation in women with advanced breast cancer J . Int J Radiat Oncol Biol Phys2017994777- 783. DOI10. 1016 / j. ijrobp. 2017. 04. 030.

[23]Thomas AKhan SAChrischilles EAet al. Initial surgery and survival in stage ⅠV breast cancer in the United States1988- 2011J. JAMA Surg20161515424-431. DOI10. 1001 / ja- masurg. 2015. 4539.

[24]Badwe RHawaldar RNair Net al. Locoregional treatment ver- sus no treatment of the primary tumour in metastatic breast canceran open-label randomised controlled trialJ. Lancet Oncol201516131380-1388. DOI10. 1016 / S1470-20451500135-7.

[25]Soran AOzmen VOzbas Set al. Randomized trial comparing resection of primary tumor with no surgery in stage Ⅰ V breast cancer at presentationprotocol MF07-01J. Ann Surg Oncol201825113141-3149. DOI10. 1245 / s10434-018-6494.

[26]Hartsell WFScott CBBruner DWet al. Randomized trial of short-versus long-course radiotherapy for palliation of painful bone metastasesJ. J Natl Cancer Inst20059711798-804. DOI10. 1093 / jnci / dji139.

[27]Ramakrishna NTemin SChandarlapaty Set al. Recommenda- tions on disease management for patients with advanced human epi- dermal growth factor receptor 2-positive breast cancer and brain me- tastasesASCO clinical practice guideline updateJ. J Clin Oncol201836272804-2807. DOI10. 1200 / JCO. 2018. 79. 2713.

[28]Tsao MNXu WWong RKet al. Whole brain radiotherapy for the treatment of newly diagnosed multiple brain metastasesJ. Co- chrane Database Syst Rev201811CD003869. DOI10. 1002 / 14651858. CD003869. pub4.

[29]Trovo MFurlan CPolesel Jet al. Radical radiation therapy for oligometastatic breast cancerresults of a prospective phase Ⅱ trial J. Radiother Oncol20181261177-180. DOI10. 1016 / j. radonc. 2017. 08. 032.

[30]Neuman HBSchumacher JRFrancescatti ABet al. Risk of syn- chronous distant recurrence at time of locoregional recurrence in pa- tients with stage Ⅱ and Ⅲ breast cancerAFT-01J. J Clin On- col20183610975-980. DOI10. 1200 / JCO. 2017. 75. 5389.

[31]Arthur DWWinter KAKuerer HMet al. NRG oncology-radia- tion therapy oncology group study 10141-year toxicity report from a phase 2 study of repeat breast-preserving surgery and 3-dimensional conformal partial-breast reirradiation for in-breast recurrenceJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys20179851028-1035. DOI10. 1016 / j. ijrobp. 2017. 03. 016.

[32]Kim BHKwon JKim K. Evaluation of the benefit of radiotherapy in patients with occult breast cancera aopulation-based analysis of the SEER databaseJ. Cancer Res Treat2018502551-561. DOI10. 4143 / crt. 2017. 189.

[33]邵志敏沈鎮(zhèn)宙徐兵河. 乳腺腫瘤學M. 2 版. 上海復旦大學出版社2018763. Shao ZMShen ZZXu BH. Breast oncologyM. 2nd Ed. Shang- haiFudan University Press2018763.

[34]Furet EPeurien DFournier-Bidoz Net al. Plastic surgery for breast conservation therapyhow to define the volume of the tumor bed for the boostJ. Eur J Surg Oncol2014407830-834. DOI10. 1016 / j. ejso. 2014. 03. 009.

[35]Kaidar-Person OVrou Offersen BHol Set al. ESTRO ACROP consensus guideline for target volume delineation in the setting of postmastectomy radiation therapy after implant-based immediate re- construction for early stage breast cancerJ. Radiother Oncol2019137159-166. DOI10. 1016 / j. radonc. 2019. 04. 010.

[36]Taylor CWWang ZMacaulay Eet al. Exposure of the heart in breast cancer radiation therapya systematic review of heart doses published during 2003 to 2013J. Int J Radiat Oncol Biol Phys2015934845-853. DOI10. 1016 / j. ijrobp. 2015. 07. 2292.

腫瘤學科發(fā)展碩果

南昌市第三醫(yī)院腫瘤科成立于1972年，前身為乳腺腫瘤科，1998年獨立成科，經過三代腫瘤人不懈努力，如今已形成一院兩區(qū)，集醫(yī)療、教學、科研為一體，包括朝陽、撫河二個腫瘤病區(qū)，共83張床位；乳腺腫瘤專病門診、腫瘤血管介入門診、肺癌專病門診、癌痛隨訪門診等腫瘤綜合?？?。腫瘤科在腫瘤治療領域堅持個體化循證綜合治療原則，重點發(fā)展新技術、開展惡性腫瘤GCP臨床研究，擁有腫瘤放射治療、化學治療、靶向治療、內分泌治療、血管介入治療、微波消融治療、熱療等技術，堅持推行癌痛規(guī)范化治療以及中西醫(yī)結合治療。

用我們的雙手創(chuàng)造了國英大姐晚期乳腺癌肝彌漫轉移的治愈奇跡；香香大姐肺、骨轉移十五年以及建紅大姐肝轉移十一年等多位病友長期生存的奇跡。愿我們的所有努力，成就我們的病友生命之花常開。

醫(yī)院導航

撫河院區(qū)