近幾年新輔助治療是St.Gallen會議、圣安東尼奧會議、EBCC等乳腺癌會議的重點(diǎn)之一。新輔助治療過去主要用于局部晚期乳腺癌，現(xiàn)階段的新輔助治療策略發(fā)生了很大變化。新輔助治療可使原來不能做保乳手術(shù)的患者降期做保乳手術(shù)，可以作為體內(nèi)藥敏試驗(yàn)，沒有達(dá)到病理完全緩解（pCR）的患者可采用后續(xù)強(qiáng)化治療。2015年的圣安東尼奧會議一項(xiàng)報(bào)告顯示，新輔助治療后沒有達(dá)到pCR的HER-2陰性患者繼續(xù)口服卡培他濱改善了生存。新輔助治療研究具有所需樣本量小、快速得出研究結(jié)果的優(yōu)勢，越來越多的新藥研發(fā)通過新輔助治療平臺實(shí)施。目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)被大力倡導(dǎo)，研發(fā)新藥也需要借助新輔助治療平臺更早地應(yīng)用于臨床。
本次EBCC會議特別重視爭議問題的討論以及共識的達(dá)成，這與2016年是“歐洲乳腺癌宣言”達(dá)成的最后一年有關(guān)。3月10的日程中設(shè)置了“臨床科學(xué)論壇：新輔助治療爭議（Clinical Science Symposium: Controversial Issues With the Neo-Adjuvant Approach）”，該專場有四項(xiàng)報(bào)告：新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)的處理（Management of lymph nodes - what to do）；保乳手術(shù)的范圍（Extent of breast surgery）；最佳影像學(xué)和分子評估（Optimal radiological and molecular assessment）；殘留病灶的分子特點(diǎn)（Molecular characterisation of residual disease）。EBCC 隨后在另一個報(bào)告廳還設(shè)置了“真實(shí)世界新輔助治療的多學(xué)科討論（Multidisciplinary Team in the Real World: Management of Breast Cancer in the Neoadjuvant Setting）”。
新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)的處理
對于未接受新輔助治療的臨床腋淋巴結(jié)陰性的患者，前哨淋巴結(jié)活檢是標(biāo)準(zhǔn)的分期技術(shù)，能夠準(zhǔn)確預(yù)測腋窩淋巴結(jié)的狀況，前哨淋巴結(jié)陰性或者1、2個陽性的低腫瘤負(fù)荷患者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃及相關(guān)并發(fā)癥。新輔助治療后患者的前哨淋巴結(jié)活檢是否有必要性？講者認(rèn)為，對于這部分患者，前哨淋巴結(jié)活檢的地位更加重要了。新輔助化療可以使30%-40%的患者（雙靶向治療可使60%-70%的HER-2陽性患者）的腋窩淋巴結(jié)由陽性轉(zhuǎn)化為陰性，新輔助治療后，若能通過前哨淋巴結(jié)活檢來避免腋窩淋巴結(jié)清掃和并發(fā)癥，無疑能顯著改善患者生活質(zhì)量。新輔助治療后的pCR與患者遠(yuǎn)期生存顯著相關(guān)，前哨淋巴結(jié)活檢能通過詳細(xì)檢測較少的前哨淋巴結(jié)準(zhǔn)確評估患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)和患者預(yù)后。
前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)證是：新輔助治療前腋窩淋巴結(jié)陰性和臨床陽性轉(zhuǎn)陰性患者。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，新輔助治療前臨床腋淋巴結(jié)陰性患者，新輔助治療后前哨淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確性和替代腋窩淋巴結(jié)清掃的安全性得到證實(shí)，已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的腋窩處理模式。對于臨床腋窩淋巴結(jié)陽性、新輔助治療后降期的患者，前哨淋巴結(jié)活檢能否替代腋窩淋巴結(jié)清掃？講者認(rèn)為這需要解決四個方面的問題：①成功率；②準(zhǔn)確性（假陰性率是否足夠低？）；③重復(fù)性；④安全性（替代腋窩清掃不會導(dǎo)致腋窩復(fù)發(fā)率顯著增加）。目前成功率已經(jīng)達(dá)到90%左右。不太令人滿意的是準(zhǔn)確性。幾項(xiàng)新輔助治療后前哨淋巴結(jié)活檢的前瞻性多中心研究提示，新輔助治療后前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率并沒有達(dá)到臨床設(shè)計(jì)10%的閾值，我們還不能常規(guī)地臨床應(yīng)用。但是研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)，通過雙示蹤劑、找到3個及3個以上的前哨淋巴結(jié)、術(shù)前穿刺陽性的淋巴結(jié)中放置標(biāo)志夾可以降低前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率。在安全性方面，意大利單中心研究中入組70例患者，N1、N2患者在新輔助治療轉(zhuǎn)為N0，前哨淋巴結(jié)陰性患者不再進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，中位隨訪5年還未發(fā)現(xiàn)有腋窩復(fù)發(fā)，提示這種策略可能是安全的。
隨著新輔助治療藥物療效的不斷增加，越來越多臨床早期患者也被納入新輔助臨床研究和臨床實(shí)踐，在新輔助治療后的腋窩處理中，前哨淋巴結(jié)活檢會越來越多地發(fā)揮作用，最終使腋窩降期的患者避免腋窩清掃及并發(fā)癥。
新輔助治療后的保乳手術(shù)
第二項(xiàng)報(bào)告討論了新輔助治療后乳房的處理。新輔助治療的主要目的是降期使患者可以做保乳手術(shù)。新輔助治療藥物療效的提高使患者pCR比例越來越高。但無論是乳腺癌新輔助化療 NS2ABPB27 試驗(yàn)，還是新輔助靶向治療的NeoALTTO試驗(yàn)、NeoSphere試驗(yàn)，pCR比例的升高并沒有帶來的保乳手術(shù)比例的提升。這是因?yàn)榇蠹覍π螺o助治療后保乳手術(shù)的安全性存在質(zhì)疑。
回顧性研究發(fā)現(xiàn)，總體上，相比起初就適合做保乳手術(shù)的患者，新輔助降期后做保乳手術(shù)患者的同側(cè)復(fù)發(fā)率似乎增高。但是新輔助治療的患者往往是原發(fā)腫瘤比較大、腋窩淋巴結(jié)陽性，其本身出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率就比較高。研究對原發(fā)腫瘤的大小、腋窩淋巴結(jié)狀況等因素進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)，新輔助降期治療（化療或靶向治療）后的保乳手術(shù)并沒有增加同側(cè)乳房腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。即我們可以根據(jù)新輔助治療的療效選擇治療方式，適合保乳的患者可以選擇保乳手術(shù)，不必?fù)?dān)心安全性。臨床醫(yī)生需要改變其治療理念。
與初始就選擇的手術(shù)的患者相比，新輔助治療后的手術(shù)處理原則有無不同？這涉及手術(shù)切緣的確定和更多腫瘤外科整形技術(shù)的加入。講者認(rèn)為在切緣評估等方面二者沒有不同，比如切緣達(dá)到陰性就可以，不需要有更大的陰性切緣距離。如何有效降低新輔助治療后手術(shù)切緣陽性的比例？講者認(rèn)為要把握好三個節(jié)點(diǎn)：①新輔助治療前要有效評估腫瘤范圍（乳腺、腋窩）；②新輔助治療過程中要有效評價腫瘤退縮方式和新輔助后腫瘤的大致范圍；③術(shù)中有效監(jiān)測（比如術(shù)中冰凍切片病理診斷、術(shù)中組織印片細(xì)胞學(xué)診斷、加用術(shù)中超聲），進(jìn)一步降低保乳手術(shù)切緣陽性率和切除范圍，使保留的乳房有更好的美容效果。
新輔助治療療效的評估和預(yù)測
采用哪些影像學(xué)或分子診斷技術(shù)來評估新輔助治療療效？超聲、鉬靶、磁共振等傳統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)可評估初始腫瘤或殘留腫瘤的直徑、體積，有助于手術(shù)方式的選擇。有沒有更好的診斷技術(shù)來預(yù)測新輔助治療的療效？講者介紹了功能磁共振新技術(shù)和分子影像技術(shù)（包括PET-CT），這些技術(shù)可監(jiān)測腫瘤凋亡顯像、腫瘤血管形成、激素受體狀況、HER-2狀態(tài)變化等。講者認(rèn)為功能影像技術(shù)可最終實(shí)現(xiàn)對新輔助治療療效的預(yù)測。
殘留腫瘤的分子特征
在殘留腫瘤的分子特征方面，講者指出：①不同分子分型的患者新輔助治療后pCR率不同，我們知道luminal 型（特別是luminal A型）患者通過新輔助化療獲得pCR的比例很低。HER-2陽性和三陰性患者的pCR率較高；②新輔助治療后激素受體狀態(tài)和HER-2狀況都可能發(fā)生變化。激素受體可能從陽性轉(zhuǎn)化為陰性，也可能由陰性轉(zhuǎn)化為陽性。HER-2陽性患者接受曲妥珠單抗新輔助治療后，HER-2擴(kuò)增檢測發(fā)現(xiàn)約30%的患者不再擴(kuò)增，這些患者往往預(yù)后比較差，提示發(fā)生耐藥及腫瘤異質(zhì)性；③評估新輔助療效需要多次穿刺，微創(chuàng)或無創(chuàng)的檢測技術(shù)，比如液體檢測、免疫學(xué)檢測方法都有望用于新輔助療效和患者預(yù)后的評估。
