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目錄

手術(shù)原則（ANAL-A）

英文版

中文版

局部切除

●淺表浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌（SISCCA）

?對(duì)于已經(jīng)完全切除的肛門(mén)癌（在活檢時(shí)切除），如果基底膜浸潤(rùn)深度≤3mm，最大水平擴(kuò)散≤7mm，治療采取局部手術(shù)切除加獲得陰性切緣可能是足夠的。

●肛門(mén)周癌

?T1N0，中-高分化型或肛周區(qū)域一些選擇性的T2，N0鱗狀細(xì)胞癌，治療采取局部切除加獲得1cm邊距，可能是足夠的。

?對(duì)于一些選擇性，較小的T2期病灶，可能可以考慮局部手術(shù)切除。

—腫瘤源于肛周皮膚，病灶與肛管明顯分開(kāi)

—可以在不損傷鄰近括約肌的情況下完成獲得陰性切緣的切除

—沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)受侵的證據(jù)

根治性手術(shù)

●局部復(fù)發(fā)/病灶持續(xù)存在

?腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）是初始治療手段

?APR的一般原則與遠(yuǎn)端直腸癌相似，包括聯(lián)合細(xì)致地進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)（TME）。

?肛門(mén)癌患者行APR，可能需要獲得更寬的肛周切緣邊距。

?由于會(huì)陰必須暴露于放射線(xiàn)，患者容易出現(xiàn)會(huì)陰傷口愈合不良，對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行組織瓣（如垂直直肌或局部肌皮瓣）重建可能可以獲益。

●腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)

?已經(jīng)接受過(guò)腹股溝區(qū)放療的患者，應(yīng)進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)

?腹股溝淋巴結(jié)清掃可以與/不與APR一起施行，取決于病灶是孤立位于腹股溝區(qū)或腹股溝區(qū)病灶與復(fù)發(fā)/殘留的原發(fā)灶同時(shí)存在。

系統(tǒng)治療原則（ANAL-B）

ANAL-B,1/2

系統(tǒng)治療方案和給藥劑量

英文版

中文版

●5-FU+絲裂霉素+放療^1,2

?5-FU 1000mg/m²/d連續(xù)靜脈輸注，d1-4和d29-32

絲裂霉素10mg/m²靜脈推注，d1和d29

同步放療（見(jiàn)ANAL-C）

或

?5-FU 1000mg/m²/d連續(xù)靜脈輸注，d1-4和d29-32

絲裂霉素12mg/m²，d1（不超過(guò)20mg）

同步放療（見(jiàn)ANAL-C）

●卡培他濱+絲裂霉素+放療^3,4

?卡培他濱825mg/m²PO，BID，周一至周五，在接受放療的每一天，持續(xù)整個(gè)放療周期（通常為28個(gè)治療日）

絲裂霉素10mg/m²，d1和d29

同步放療（見(jiàn)ANAL-C）

或

?卡培他濱825mg/m² PO BID，d1-5/每周×6周

絲裂霉素12mg/m²靜脈推注，d1

同步放療（見(jiàn)ANAL-C）

●5-FU+順鉑+放療⁵

順鉑75mg/m²，d1 

5-FU 1000mg/m²/d連續(xù)靜脈輸注，d1-4

每4周為一個(gè)周期

同步放療（見(jiàn)ANAL-C）

●卡鉑+紫杉醇

?卡鉑 AUC 5 IV，d1

紫杉醇 175mg/m² IV，d1

每21天為一個(gè)周期⁶

或

?卡鉑+紫杉醇

卡鉑 AUC 5 IV，d1

紫杉醇 80mg/m² IV，d1,8,15

每28天為一個(gè)周期⁷

●5-FU+順鉑

?順鉑60mg/m²，d1 

5-FU 1000mg/m²/d連續(xù)靜脈輸注，d1-4

每21天為一個(gè)周期⁸

或

?順鉑75mg/m²，d1 

5-FU 750mg/m²/d連續(xù)靜脈輸注，d1-5

每28天為一個(gè)周期⁹

●FOLFCIS¹⁰

順鉑40mg/m²靜脈輸注30分鐘，d1^*

亞葉酸鈣400mg/m² IV，d1^*

5-FU 400mg/m²靜脈泵入，d1；然后1000mg/m²/d連續(xù)靜脈輸注×2天（在46-48小時(shí)內(nèi)輸注總劑量2000 mg/m²）

每14天為一個(gè)周期

*順鉑和亞葉酸鈣同步給藥

●mFOLFOX6¹¹

奧沙利鉑85mg/m² IV，d1

亞葉酸鈣400mg/m² IV，d1

5-FU 400mg/m²靜脈泵入，d1；然后1200mg/m²/d連續(xù)靜脈輸注×2天（在46-48小時(shí)內(nèi)輸注總劑量2400 mg/m²）

每14天為一個(gè)周期

●改良DCF¹²

多西他賽40mg/m² IV，d1

順鉑400mg/m² IV，d1

5-FU 1200mg/m²/d連續(xù)靜脈輸注×2天（在46-48小時(shí)內(nèi)輸注總劑量2400 mg/m²）

每14天為一個(gè)周期

●納武利尤單抗¹³

納武利尤單抗 240mg IV，每2周一次

或 納武利尤單抗 3mg/kg IV，每2周一次

或 納武利尤單抗 480mg/kg IV，每4周一次

●帕博利珠單抗¹⁴

帕博利珠單抗 200mg IV，每3周一次

或 帕博利珠單抗 2mg/kg IV，每3周一次

ANAL-B,2/2

參考文獻(xiàn)

放射治療原則¹（ANAL-C）

ANAL-C,1/5

一般按原則；模擬

英文版

中文版

請(qǐng)注意：在放射治療（RT）開(kāi)始之前，對(duì)于絕經(jīng)前女性患者，應(yīng)告知她們?cè)缙谥委熆赡芤鸾^經(jīng)、性功能障礙和不育等風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)參閱NCCN癌癥生存者指南。

一般原則

●專(zhuān)家組共識(shí)：在肛管癌的放射治療上，調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）優(yōu)于3-D適形放療。²IMRT需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)和仔細(xì)的靶區(qū)設(shè)計(jì)，以避免因“邊緣遺漏”效應(yīng)，導(dǎo)致局控率下降。³肛管癌的臨床靶區(qū)（CTV）在RTOG-0529試驗(yàn)中已有詳細(xì)描述。² RTOG-0529的終點(diǎn)結(jié)果已經(jīng)發(fā)表⁴更多有關(guān) RTOG定義的靶區(qū)勾畫(huà)細(xì)節(jié)，請(qǐng)參見(jiàn) https://www./LinkClick.aspx？fileticket=DgflROvKQ6w%3d&tabid=231。下面的信息提供了有關(guān)模擬、靶區(qū)定義、劑量處方、風(fēng)險(xiǎn)器官和IMRT限制、質(zhì)量保證和圖像引導(dǎo)遞送的詳細(xì)信息。

●在IMRT和立體定向體部放療（SBRT）治療過(guò)程中，應(yīng)常規(guī)使用有千伏（kV）成像和錐束CT成像的圖像引導(dǎo)RT（IGRT）。

治療信息

●模擬

?在臨床和放射影像學(xué)分期后，進(jìn)行基于CT的模擬以制定放射治療計(jì)劃。如進(jìn)行過(guò)PET/CT或PET/MRI檢查，在模擬時(shí)這些檢查結(jié)果可能有助于勾畫(huà)局部和區(qū)域靶區(qū)結(jié)構(gòu)。模擬時(shí)患者可以采取仰臥位或俯臥位，在適當(dāng)?shù)呐R床情況下每種方法都有益處。采取俯臥位（使用固定托架[假桌面]），可改善小腸的避開(kāi)，并且可能對(duì)一些大血管和盆腔淋巴結(jié)受累的個(gè)體有用。采取仰臥位，則通常更具可重復(fù)性，擺位變異較小，可能可以減小PTV外擴(kuò)邊距和縮小靶區(qū)范圍。肛門(mén)癌患者的IMRT計(jì)劃，我們通常讓患者在模擬時(shí)采用仰臥位，雙腿略微外展（蛙腿），用真空袋或α支架進(jìn)行半剛性固定。指導(dǎo)患者在模擬和治療時(shí)保持膀胱處于充盈狀態(tài)。

?男性患者，外生殖器通常位于下方，這樣擺位有可重復(fù)性。女性患者，可放置陰道擴(kuò)張器來(lái)幫助勾畫(huà)生殖器并使外陰和陰道下段遠(yuǎn)離原發(fā)腫瘤。應(yīng)在肛門(mén)邊緣放置不透射線(xiàn)的標(biāo)記，并且可以用不透射線(xiàn)的導(dǎo)管勾畫(huà)出受累的肛周皮膚。勾畫(huà)腫瘤模擬時(shí)，在肛管中放置可與直腸進(jìn)行對(duì)比的導(dǎo)管可能是有幫助的。

?對(duì)于有足夠腎功能的患者，使用靜脈對(duì)比劑有助于識(shí)別骨盆和腹股溝脈管系統(tǒng)（這些結(jié)構(gòu)鄰近有風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)域）。在制定治療計(jì)劃期間，口服對(duì)比劑可以把小腸識(shí)別為回避的結(jié)構(gòu)。對(duì)于累及肛周皮膚或淺表腹股溝淋巴結(jié)的腫瘤，應(yīng)根據(jù)需要放置bolus（等效組織填充物），以使這些區(qū)域肉眼可見(jiàn)的病灶得到充足的劑量照射。因?yàn)镮MRT射野中的切線(xiàn)子野很少保護(hù)皮膚，淺表區(qū)的劑量已經(jīng)很高，可能沒(méi)有必要常規(guī)使用組織填充物來(lái)增加皮膚的照射劑量。如不能確定淺表靶區(qū)是否獲得足夠劑量，可在首次治療時(shí)，使用二極管半導(dǎo)體探測(cè)器（Diode）對(duì)皮膚表面進(jìn)行在體劑量測(cè)量，確保劑量適合。

參考文獻(xiàn)：

1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921.

2.Myerson RJ, Garofalo MC, El Naqa I, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:824-830.

3.Pepek JM, Willett CG, Czito BG. Radiation therapy advances for treatment of anal cancer. J Natl Compr Canc Netw 2010;8:123-129.

4.Kachnic LA, Winter K, Myerson RJ, et al. RTOG 0529: a phase 2 evaluation of dose-painted intensity modulated radiation therapy in combination with 5-fluorouracil and mitomycin-C for the reduction of acute morbidity in carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86:27-33.

ANAL-C,2/5

靶區(qū)的確定

英文版

中文版

●靶區(qū)的定義

?靶區(qū)的定義，應(yīng)遵循ICRU 50的建議。大體腫瘤靶區(qū)（GTV）應(yīng)包括所有原發(fā)腫瘤和受累淋巴結(jié)（使用來(lái)自體檢、內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果、診斷性影像檢查和用于勾畫(huà)的模擬計(jì)劃?rùn)z查的信息）。臨床靶區(qū)（CTV）應(yīng)包括大體腫瘤靶區(qū)加上原發(fā)腫瘤微觀擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域和有風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)域。如果原發(fā)腫瘤通過(guò)現(xiàn)有的信息不能確定（如在局部切除后），則肛管可用作替代的靶區(qū)。

?所有患者的盆腔淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)都應(yīng)常規(guī)接受放療。

?當(dāng)使用IMRT時(shí)，應(yīng)為每個(gè)計(jì)劃采用的治療劑量層勾畫(huà)出各自的CTV。一種方法是分為三個(gè)層面：僅用于大體腫瘤靶區(qū)、高危的選擇性淋巴結(jié)靶區(qū)（包括大體腫瘤靶區(qū)）和低危的選擇性淋巴結(jié)靶區(qū)（包括大體腫瘤靶區(qū)）。這些靶區(qū)的確定取決于根據(jù)體檢、活檢、診斷和計(jì)劃?rùn)z查的結(jié)果判定是否存在腫瘤以及淋巴結(jié)擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)（取決于發(fā)現(xiàn)時(shí)的腫瘤分期）。這種方法的基本原理是縮野技術(shù)。在RTOG-0529中，采用大體腫瘤靶區(qū)加單個(gè)選擇性淋巴結(jié)區(qū)來(lái)遞送處方的方案（劑量-繪畫(huà)）。

?確定原發(fā)腫瘤周?chē)拇篌w腫瘤CTV時(shí)，應(yīng)人工編輯將GTV外擴(kuò)約2.5cm，以避開(kāi)腫瘤浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)較低的肌肉或骨骼。確定受累淋巴結(jié)周?chē)拇篌w腫瘤CTV時(shí)，應(yīng)人工編輯將所勾畫(huà)受累的淋巴結(jié)區(qū)外擴(kuò)1 cm，以將腫瘤浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)低的區(qū)域排除在外。另外，整個(gè)直腸系膜包含在所定義的大體腫瘤CTV范圍內(nèi)。

?有風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)包括直腸系膜淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)。直腸系膜靶區(qū)包括直腸和周?chē)牧馨徒M織。骶前淋巴結(jié)靶區(qū)通常定義為在骶骨突出部前方約1cm的條狀區(qū)。髂內(nèi)和髂外淋巴結(jié)靶區(qū)，一般建議勾畫(huà)髂動(dòng)脈和靜脈和其周?chē)鈹U(kuò)約0.7cm的范圍（髂外血管前方1-1.5cm）以將相鄰的淋巴結(jié)包含在內(nèi)。為了將閉孔淋巴結(jié)包括在內(nèi)，髂內(nèi)和髂外淋巴結(jié)靶區(qū)的勾畫(huà)應(yīng)并列平行于骨盆側(cè)壁。腹股溝淋巴結(jié)靶區(qū)沿股動(dòng)脈延伸超出髂外淋巴結(jié)勾畫(huà)區(qū)域，大約從恥骨上支上緣到隱/股動(dòng)脈交界處下方約2cm。腹股溝淋巴結(jié)靶區(qū)應(yīng)勾畫(huà)為總體邊界的一部分。內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊界可分別以?xún)?nèi)收肌和縫匠肌界定。在確定選擇性淋巴結(jié)CTV時(shí)，一些最近出版的圖冊(cè)有助于審查。^5,6以上描述是概括性的，每個(gè)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)每位患者的解剖結(jié)構(gòu)和腫瘤的分布情況個(gè)體化制定。

參考文獻(xiàn)：

1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921.

5.Myerson RJ, Garofalo MC, El Naqa I, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas.Int J Radiation Oncology Biol Phys 2009;74:824-830.

6.Ng M, Leong T, Chander S, et al. Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) contouring atlas and planning guidelines for intensity-modulated radiotherapy in anal cancer. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2012;83:1455-1462.

ANAL-C,3/5

劑量處方

英文版

中文版

●靶區(qū)的定義（續(xù)）

?高危選擇性淋巴結(jié)靶區(qū)通常包括大體腫瘤CTV加上整個(gè)直腸系膜、骶前淋巴結(jié)和骶髂關(guān)節(jié)下方的雙側(cè)髂內(nèi)和髂外淋巴結(jié)。在肉眼可見(jiàn)腹股溝淋巴結(jié)受累的患者中，高危選擇性淋巴結(jié)靶區(qū)可能包括雙側(cè)或單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。低危選擇性淋巴結(jié)靶區(qū)應(yīng)包括大體腫瘤CTV、高危選擇性淋巴結(jié)CTV、以及骶前淋巴結(jié)、骶髂關(guān)節(jié)下緣上方至髂內(nèi)和髂外血管分叉處（大約在L5/ S1椎體交界處）的雙側(cè)髂內(nèi)和髂外淋巴結(jié)。如果雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無(wú)明顯受累，則這些淋巴結(jié)包括在低危選擇性淋巴結(jié)靶區(qū)中。

?設(shè)定計(jì)劃靶區(qū)（PTV）時(shí)應(yīng)將器官和患者運(yùn)動(dòng)的影響以及射線(xiàn)束和患者擺位的誤差考慮在內(nèi)。PTV外擴(kuò)范圍通常為約0.5-1.0cm，取決于所使用的圖像引導(dǎo)以及醫(yī)生對(duì)每個(gè)劃定CTV的治療擺位?？紤]到不同個(gè)體膀胱和直腸充盈情況的差異，這些區(qū)域的PTV可在CTV上外擴(kuò)更大的邊距?？梢允謩?dòng)編輯這些體積以將邊界限制到皮膚表面以用于治療計(jì)劃目的。為了達(dá)到治療計(jì)劃的目的，這些靶區(qū)可能需要通過(guò)手工編輯來(lái)限定皮膚表面的照射邊界。

●劑量處方

?在IMRT的治療計(jì)劃中，開(kāi)具的處方劑量通常是針對(duì)PTV?？刂萍膊∷璧妮椛鋭┝渴菑臍v史研究中推斷出來(lái)的，這些研究表明，放化療同步具有良好的控制率。通常，處方劑量隨腫瘤的大小和選擇性淋巴結(jié)區(qū)域中微觀擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)不同而不同。一種“縮野技術(shù)”的方案是低危選擇性淋巴結(jié)PTV的劑量處方通常采用“30.6Gy，1.8Gy/f”。高危選擇性淋巴結(jié)PTV接著給予額外的“14.4Gy，1.8Gy/f，qd”，總劑量為45Gy。T3-4期腫瘤或N1腫瘤患者在接受后45 Gy放療后，如果轉(zhuǎn)為殘留病灶的T1-2期，則大體腫瘤PTV再接著額外給予“5.4-14.4 Gy，1.8-2 Gy/f，qd”，總劑量為 50.4-59.4 Gy。

?在RTOG-0529中，由于僅使用單個(gè)選擇性淋巴結(jié)靶區(qū)和劑量處方基于腫瘤分期略有不同，因此，處方參數(shù)不同。此外，使用同步推量（SIB）劑量繪畫(huà)技術(shù)對(duì)不同靶區(qū)遞增劑量，原發(fā)腫瘤和大體淋巴結(jié)受累區(qū)可接受的單次最大分割劑量為1.8Gy，選擇性淋巴結(jié)靶區(qū)每日可接受的單次最大分割劑量為1.5Gy。表1根據(jù)RTOG-0529方案概述了不同TNM分期的劑量處方。SIB法提供了開(kāi)發(fā)出一種單一治療計(jì)劃的便利并降低了計(jì)劃的復(fù)雜性，盡管其向選擇性淋巴結(jié)區(qū)域遞送了較低的生物學(xué)劑量。使用SIB劑量繪畫(huà)是治療肛門(mén)癌的一種相對(duì)較新的方法；對(duì)肛門(mén)癌患者的選擇性淋巴結(jié)區(qū)采用1.5Gy/f照射的方案，其影響尚沒(méi)有很好地研究。

?對(duì)于局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶同時(shí)存在、未經(jīng)治療的患者，鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的方案是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，放療可考慮用于局部控制。放療的計(jì)劃取決于患者的一般狀況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的范圍。如果一般狀況良好且轉(zhuǎn)移灶有限，原發(fā)腫瘤及盆腔受累部位給予45-54Gy的照射劑量，協(xié)同行鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療。如果有小體積的肝臟寡轉(zhuǎn)移灶，在系統(tǒng)治療后行SBRT可能是合適的（取決于療效）。如果轉(zhuǎn)移灶廣泛且預(yù)期生存期有限，應(yīng)考慮采用不同的計(jì)劃和放療劑量，再次與5-FU/順鉑或基于鉑類(lèi)的化療方案協(xié)同使用。

參考文獻(xiàn)：

1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921.

ANAL-C,4/5

劑量處方（續(xù)）

英文版

中文版

●劑量處方（續(xù)）

?常見(jiàn)的腫瘤復(fù)發(fā)是既往接受放療和化療后，在原發(fā)部位或淋巴結(jié)區(qū)的復(fù)發(fā)。在這種情況下，應(yīng)盡可能進(jìn)行手術(shù)；如果無(wú)法手術(shù)，可基于癥狀、復(fù)發(fā)病灶的范圍和先前接受過(guò)的治療，考慮行姑息性放療和化療。采用什么放療技術(shù)以及用多大放療劑量取決于先前治療的劑量和所采用的技術(shù)。當(dāng)用于純姑息性治療時(shí)，可考慮采用20-25 Gy/5f～30 Gy/10f的方案。對(duì)于病灶體積小的轉(zhuǎn)移性疾病，也可考慮采用 SBRT用于治療原發(fā)部位和淋巴結(jié)區(qū)的復(fù)發(fā)灶。

●風(fēng)險(xiǎn)器官 (OAR) 和IMRT限量

?準(zhǔn)確勾畫(huà)OAR非常重要，這樣可以在治療期間最大限度地減少這些結(jié)構(gòu)的照射劑量。在肛管癌的放療中，2D和3D治療計(jì)劃技術(shù)由于靶區(qū)的部位的原因而在保護(hù)大多數(shù)盆腔正常組織的能力方面受到限制。而如果使用IMRT，盡管風(fēng)險(xiǎn)器官與靶區(qū)非常接近，但可以將小腸、膀胱、骨盆/股骨和外生殖器的照射劑量進(jìn)行雕刻和盡可能減小。在勾畫(huà)這些結(jié)構(gòu)時(shí)，通常最好將軸向CT上的正常組織劃在PTV上方和下方至少2cm?？诜?duì)比劑有助于勾畫(huà)小腸。雖然小腸的勾畫(huà)存在顯著的可變性，但是采用的方法需要可以勾畫(huà)出小腸可以活動(dòng)的整個(gè)腹腔間隙的體積。與選擇性淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)一樣，勾畫(huà)圖冊(cè)為風(fēng)險(xiǎn)器官的勾畫(huà)提供了很好的指導(dǎo)。⁷一旦勾畫(huà)好OAR，IMRT計(jì)劃的主要目標(biāo)是限制這些結(jié)構(gòu)的照射劑量而不影響PTV的覆蓋。OAR需要避免照射的范圍很大程度上取決于腫瘤侵犯的部位和范圍以及腸管活動(dòng)到低位盆腔的范圍和每個(gè)個(gè)體的具體解剖情況。

?由于OAR所處位置和腫瘤累及區(qū)域的不同，劑量限制指南在實(shí)踐中存在挑戰(zhàn)。在沒(méi)有嚴(yán)重淋巴結(jié)受累的腫瘤中，通常可以進(jìn)一步限制OAR劑量。或者，對(duì)于盆腔內(nèi)伴有肉眼可見(jiàn)淋巴結(jié)受累的腫瘤，可能需要犧牲對(duì)PTV覆蓋來(lái)限制正常組織（如小腸）的照射劑量。表2概述了RTOG-0529中的劑量限制。

參考文獻(xiàn)：

1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921.

4.Kachnic LA, Winter K, Myerson RJ, et al. RTOG 0529: a phase 2 evaluation of dose-painted intensity modulated radiation therapy in combination with 5-fluorouracil and mitomycin-C for the reduction of acute morbidity in carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86:27-33.

7.Gay HA, Barthold HJ, O’Meara E, et al. Pelvic normal tissue contouring guidelines for radiation therapy: a radiation therapy oncology group consensus panel atlas. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2012;83:e353-e362.

ANAL-C,5/5

質(zhì)量確保和圖像引導(dǎo)治療遞送；不良反應(yīng)的管理

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●質(zhì)量保證和圖像引導(dǎo)治療遞送

?由于肛門(mén)癌IMRT計(jì)劃的精密性和復(fù)雜性，必須實(shí)施全面的質(zhì)量保證措施，以確保治療計(jì)劃設(shè)計(jì)和交付之間的可變性達(dá)到最小化。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)在肛門(mén)癌患者的治療領(lǐng)域制定一個(gè)質(zhì)量保證計(jì)劃。

?使用圖像引導(dǎo)進(jìn)行放射治療遞送可顯著提高日常治療擺位的可信度。這使得在治療計(jì)劃過(guò)程中可以縮小CTV到PTV的外擴(kuò)邊距，這樣也進(jìn)一步減小了OAR的照射劑量。

●不良反應(yīng)管理：

?女性患者：應(yīng)考慮使用陰道擴(kuò)張器并就陰道狹窄的癥狀進(jìn)行宣教。

?男性患者：應(yīng)告知其有不育的風(fēng)險(xiǎn)并提供關(guān)于精子庫(kù)的信息。

?女性患者：應(yīng)在治療前告知其有不育的風(fēng)險(xiǎn)并提供關(guān)于卵母細(xì)胞、卵子或卵巢組織儲(chǔ)存庫(kù)的信息。

參考文獻(xiàn)：

1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921.

5. 經(jīng)Elsevier許可轉(zhuǎn)載自《國(guó)際放射腫瘤學(xué)，生物學(xué)，物理學(xué)》Vol. 86/1，Kachnic LA, Winter K, Myerson RJ, et al. RTOG 0529: a phase 2 evaluation of dose-painted intensity modulated radiation therapy in combination with 5-fluorouracil and mitomycin-C for the reduction of acute morbidity in carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86:27-33 。

生存者原則（ANAL-D）

ANAL-D,1/2

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肛管癌監(jiān)測(cè)：

●長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)應(yīng)通過(guò)日常良好的醫(yī)療照護(hù)和監(jiān)測(cè)（包括癌癥篩查、日常保健和預(yù)防保?。┻M(jìn)行細(xì)致管理。

癌癥生存者保健計(jì)劃：

腫瘤科醫(yī)生和初級(jí)保健醫(yī)生應(yīng)該在監(jiān)測(cè)期間定義好角色并將角色傳達(dá)給患者。¹

●制定生存保健計(jì)劃，包括：

?治療的總體概要，包括接受的所有手術(shù)、放療和化療。

?描述預(yù)期急性毒性可能緩解的時(shí)間、治療的遠(yuǎn)期反應(yīng)以及可能出現(xiàn)的遲發(fā)遠(yuǎn)期后遺癥。

?隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)建議。

?描述轉(zhuǎn)診的適當(dāng)時(shí)機(jī)以及初級(jí)保健醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生的具體職責(zé)。

?健康行為建議。

疾病或治療相關(guān)遲發(fā)/晚期后遺癥的處理：^2-6

●有關(guān)心理痛苦、疼痛、神經(jīng)病變、疲勞或性功能障礙的問(wèn)題，請(qǐng)參閱NCCN癌癥生存者指南

●腸功能改變：慢性腹瀉、大便失禁、排便次數(shù)改變、大便密集、里急后重、痙攣

?考慮使用止瀉藥、增加大便體積的藥物、控制飲食、盆底康復(fù)治療及防護(hù)內(nèi)衣。

?造口管理

?考慮參加造口支持小組或與專(zhuān)門(mén)從事造口護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員（即造口術(shù)護(hù)士）配合處理。

?圍繞身體的變化進(jìn)行心理痛苦的篩查（見(jiàn)NCCN心里痛苦管理指南）以及圍繞參加體力活動(dòng)采取一些預(yù)防措施（見(jiàn)NCCN癌癥生存者指南中的SPA-A章節(jié)）。

●切除術(shù)后和/或盆腔放療后的泌尿生殖功能障礙^7,8

?篩查性功能障礙、勃起功能障礙、性交困難和陰道干燥。

?篩查尿失禁、尿頻和尿急。

?對(duì)于癥狀持續(xù)存在的患者，請(qǐng)轉(zhuǎn)診給泌尿科醫(yī)生或婦科醫(yī)生。

●骨盆放射后骨盆骨折/骨密度降低的潛在可能

?考慮行骨密度監(jiān)測(cè)。

關(guān)于健康生活方式和良好狀態(tài)的輔導(dǎo)：⁹

參見(jiàn)NCCN癌癥生存者指南

●按國(guó)家指南，行所有年齡和性別相關(guān)的癌癥篩查和預(yù)防性健康篩查

●終生保持健康的體重。

●采取積極鍛煉的生活方式（一周中大部分日子至少有30分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)）。體力活動(dòng)推薦應(yīng)該根據(jù)治療后遺癥（如造口、神經(jīng)毒性）來(lái)做相應(yīng)的調(diào)節(jié)。

●制定合理的飲食計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)多吃植物類(lèi)食物。飲食建議可能根據(jù)腸功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。

●考慮每日給予阿司匹林325mg行二級(jí)預(yù)防。

●戒酒或限制飲酒量，女性每日不超過(guò)1杯，男性每日不超過(guò)2杯。

●酌情接受戒煙輔導(dǎo)。

其它健康監(jiān)測(cè)和免疫接種應(yīng)根據(jù)指征在初級(jí)保健醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。鼓勵(lì)癌癥生存者同初級(jí)保健醫(yī)生終身保持治療間的聯(lián)系。

ANAL-D,2/2

參考文獻(xiàn)

分期（ST-1）

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