靶向藥還是免疫藥？抗癌新藥到底該怎么選？

板橋胡同37號 2021-03-04

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一文讀懂靶向藥物和免疫藥物之間的差異！

新藥時代來臨，除了傳統(tǒng)手術(shù)、化療方案，越來越多的腫瘤患者和醫(yī)生把眼光投向了新型治療方向，而靶向藥物和免疫藥物是目前兩大新型抗癌藥。各大癌腫靶向藥物上市達(dá)好幾十種，免疫類藥物也有數(shù)種種獲批?，F(xiàn)今，更多的藥物逐漸走入臨床試驗，未來也將看到更多的藥物走進(jìn)患者生活。

靶向藥物是什么？

靶向藥物通俗的來說，就是針對癌細(xì)胞上特定的靶點（如攜帶特殊基因突變的細(xì)胞）來進(jìn)行攻擊。與傳統(tǒng)化療一樣，靶向藥物主要是為了殺傷腫瘤細(xì)胞，但相比于其他化療藥物來說，靶向藥物的選擇性更強(qiáng)，能夠在抑制癌細(xì)胞生長的同時，對機(jī)體內(nèi)正常的細(xì)胞不造成傷害和影響，因而副作用比較小。

根據(jù)藥物分子性質(zhì)可以將腫瘤靶向藥物分為二大類：大分子單克隆抗體類（俗稱“單抗類”）和小分子化合物酪氨酸激酶抑制劑（俗稱“替尼類”）。

大分子抗體類藥物是利用抗原抗體特異性結(jié)合的特點設(shè)計的一種治療方法，腫瘤細(xì)胞表面有一些特異的腫瘤抗原可作為單抗攻擊的靶點，單抗在體內(nèi)選擇性地對表達(dá)某種基因蛋白的癌細(xì)胞起著殺滅作用。因其分子量較大，一般作用于細(xì)胞外，如貝伐珠單抗、西妥昔單抗等。

小分子靶向抗癌藥，此類藥物則是通過抑制腫瘤內(nèi)部各種激酶的產(chǎn)生來達(dá)到精確殺滅腫瘤的作用。其分子量較小，可同時作用于細(xì)胞內(nèi)外，常見的藥物包括白血病靶向藥物——伊馬替尼、肺癌靶向藥物——吉非替尼等等。

免疫藥物是什么？

免疫藥物則不同于其他抗癌藥物，其作用對象并非癌細(xì)胞，而是機(jī)體內(nèi)的免疫細(xì)胞。這類藥物本不具有殺傷癌細(xì)胞的作用，但卻因其具有強(qiáng)大的免疫激活作用，能夠激發(fā)機(jī)體內(nèi)的免疫細(xì)胞，使其成為攻擊癌細(xì)胞的利器，從而達(dá)到抗腫瘤的作用?，F(xiàn)在頗受關(guān)注的PD-1抑制劑、PD-L1抑制劑及CTLA4抑制劑就屬于這類藥物。

靶向藥物與免疫藥物的區(qū)別

靶向藥物和免疫藥物的區(qū)別在于它的精準(zhǔn)程度、藥物效力及療效維持時間、副作用、藥物作用機(jī)制及療效評估。

▌ 精準(zhǔn)程度

隨著近年來藥物研究的推進(jìn)，靶向藥物的使用原則越來越清晰，一般是精準(zhǔn)靶向特定攜帶某些特定基因突變的腫瘤。而免疫藥物由于療效預(yù)測不明確，導(dǎo)致使用指征“不精準(zhǔn)”，在大規(guī)模盲試中的成功率僅為10%左右，但總的來說，未來免疫治療勢必也將走向“精準(zhǔn)化”道路。

▌ 藥物效力及療效維持時間

在藥物效力方面，由于靶向藥物起效快、有效率高，能夠快速緩解腫瘤癥狀，提高患者生活質(zhì)量。在一段時間內(nèi)可提高患者存活率，但由于腫瘤的異質(zhì)性和突變發(fā)生，長時間使用容易出現(xiàn)抗藥性，因而極少出現(xiàn)長期存活或治愈。而免疫藥物目前存在的最大問題在于有效率低，即便是在療效較好的腫瘤中也僅僅是在10%~20%左右。但免疫治療的優(yōu)勢在于患者更有可能取得長期獲益，實現(xiàn)長期存活、甚至被治愈。

▌ 副作用

副作用方面，靶向藥物往往針對的是對腫瘤生長造成影響的重要蛋白，因此在其殺傷癌細(xì)胞的同時也有可能“傷及無辜”，如吉非替尼常見副作用——皮疹。而在免疫藥物使用過程中，常常因為免疫系統(tǒng)過度活化而引起副作用，包括由于免疫激活而導(dǎo)致的皮疹、腸炎、腹瀉和肝損傷等。

▌ 藥物作用機(jī)制及療效評估

相比于免疫藥物，靶向藥物可以直接針對性的對癌細(xì)胞發(fā)起攻擊并對癌細(xì)胞起到殺傷作用，因而起效較快，往往在應(yīng)用藥物后的幾周甚至幾天內(nèi)就能觀察到腫瘤縮小或腫瘤標(biāo)志物水平降低。例如，吉非替尼平均起效時間在6周左右，患者服藥后2個月復(fù)查便能進(jìn)行初步的反應(yīng)評估了。

由于免疫藥物往往需要激活免疫系統(tǒng)來間接地對癌細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，因而需要較長的時間來觀察療效，甚至一些患者在用藥1年后仍未能檢測到明顯的腫瘤縮小跡象，但停藥幾年后復(fù)查卻發(fā)現(xiàn)腫瘤消失。這一現(xiàn)象被稱為免疫藥物應(yīng)用過程中的“假進(jìn)展”現(xiàn)象。

臨床上評估藥物療效時，常通過檢查對腫瘤體積變化和有無新發(fā)腫瘤作為評估治療（化療或靶向治療）的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者接受治療后，復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤體積增大或出現(xiàn)新發(fā)腫瘤時被認(rèn)為疾病進(jìn)展、藥物無效，臨床醫(yī)生一般會基于檢查結(jié)果來停止當(dāng)前用藥并調(diào)整治療方案。

但上述的評估手段卻不適合對使用免疫治療的腫瘤患者進(jìn)行療效評估，這是因為“假進(jìn)展”可能造成臨床醫(yī)生對藥物反應(yīng)的誤判，從而終止患者的后續(xù)免疫治療。但事實上，很多出現(xiàn)“假進(jìn)展”的患者在后續(xù)才發(fā)現(xiàn)免疫治療是成功的。造成這種“假進(jìn)展”的原因是因為免疫藥物起效后，大量免疫細(xì)胞進(jìn)入腫瘤組織，但CT并不能區(qū)分腫瘤細(xì)胞于癌細(xì)胞，看上去就像腫瘤變大了。因此，對于免疫治療的療效評估還是應(yīng)多多給予重視，避免錯誤判斷。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界癌友會

本文作者：蘿卜禿