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當(dāng)患者胸前出現(xiàn)一條自上而下延伸至臍部的條索狀結(jié)構(gòu)時，你知道這種條索結(jié)構(gòu)的廬山真面目嗎？不妨先來看看Wong SN等在Hong Kong Med J雜志中報道的一則案例[1]。
這是一位既往體健的47歲女性，此次因發(fā)現(xiàn)胸腹部皮膚異常就診。2周前患者發(fā)現(xiàn)前外側(cè)胸腹壁有一長15 cm、寬0.5 cm的紅色條索狀結(jié)構(gòu)，從左乳房下部延伸至臍部（如下圖所示），質(zhì)韌，伴有輕度壓痛，與深部組織不粘連。
圖1.胸腹壁自上而下走形的條索狀結(jié)構(gòu)[1]
在病變出現(xiàn)前3個月，患者從事的職業(yè)是洗碗工人，工作中經(jīng)常需要搬動沉重的碗碟。除此之外，近期患者無外傷或乳腺手術(shù)史，無乳腺癌家族史。體格檢查除發(fā)現(xiàn)上述條索特征外，乳房檢查時左乳外上象限似可觸及小結(jié)節(jié)，但雙側(cè)乳房對稱，表面皮膚無異常。乳頭正常，無分泌物。未觸及腋窩或頸部淋巴結(jié)腫大。醫(yī)生懷疑這是一種與反復(fù)牽拉胸廓肌肉有關(guān)的胸腹壁靜脈病變，給予對乙酰氨基酚止痛治療，并將其轉(zhuǎn)診至外科專家門診，以進(jìn)一步評估左乳腺病變。大約5周后患者的條索狀結(jié)構(gòu)自發(fā)消失，外科醫(yī)生進(jìn)行臨床評估時未觸及乳房腫物。后續(xù)乳腺鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)左乳外上象限有一2cm的高密度病變，邊緣不規(guī)則伴毛刺征。超聲檢查也提示該低回聲腫物的大小為0.7×0.6×1.65cm，界限不清，形狀不規(guī)則。2周后復(fù)診時醫(yī)生已能觸及乳房腫物。活檢提示為浸潤性導(dǎo)管癌。患者接受左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，病理證實(shí)為浸潤性導(dǎo)管癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pT1cpN1），手術(shù)后患者開始輔助化療。這種胸腹壁條索結(jié)構(gòu)究竟是何方神圣？上述胸腹部前外側(cè)壁紅色、疼痛性的條索結(jié)構(gòu)實(shí)際上是一種血栓性淺表靜脈炎，亦稱為Mondor病（Mondor’s disease）。Mondor病最初是由法國外科醫(yī)生Henri Mondor于1939年描述[2]。該病常見于30~60歲的女性，女性發(fā)病率約為男性的3倍[3,4]。Mondor病常為單側(cè)，但也可見雙側(cè)病變[5]。該病的主要癥狀是乳房周圍突發(fā)疼痛，隨后出現(xiàn)典型條索結(jié)構(gòu)伴疼痛，上肢向上移動可加重疼痛。
圖2.典型Mondor病的皮下條索狀結(jié)構(gòu)[4]
Mondor病可能累及乳房周圍的3條靜脈及其屬支，包括胸上腹靜脈（從乳房下方直接向下延至肋緣）、胸外側(cè)靜脈（從乳房外上象限向外上方延至腋下）、腹壁上靜脈（從乳房內(nèi)下象限向內(nèi)下方延至劍突）。Mondor病可發(fā)生于上述1條或多條靜脈分布區(qū)，但內(nèi)上象限（內(nèi)乳靜脈）不受累[6]。 
圖3.可能與Mondor病有關(guān)的靜脈分布區(qū)：a為胸腹上靜脈，b為胸外側(cè)靜脈，c為腹壁上靜脈[6]Mondor病的病因尚未完全明確，但該病本身通常被視為一種良性疾病。特發(fā)性原因占胸壁Mondor病的50%，通常伴有外傷等危險因素。接近1/3可能與緊身內(nèi)衣、健身愛好者劇烈運(yùn)動等局部損傷有關(guān)，11.9%與醫(yī)源性操作有關(guān)，其中與Mondor病相關(guān)的手術(shù)見于乳房美容整形手術(shù)、乳腺癌乳房切除術(shù)、保乳手術(shù)或核心針穿刺活檢術(shù)[3-6]。 Mondor病與乳腺癌的潛在關(guān)系引起廣泛關(guān)注。乳頭或皮膚粘連、回縮是乳腺癌的典型體征，但良性的Mondor病亦可出現(xiàn)這些皮膚粘連或回縮，如下圖所示。 
圖4. Mondor病患者外上至外下象限（胸外側(cè)靜脈分布區(qū)）皮膚粘連、回縮[7]
盡管Mondor病未被證實(shí)與乳腺癌明顯有關(guān)。然而，大致5%~6.3%的Mondor病患者患有乳腺癌，也有報道稱這一比例甚至高達(dá)12.7%[3,4,8]。Mondor病可基于癥狀和體征進(jìn)行臨床診斷，建議臨床醫(yī)生進(jìn)行乳房查體。對存在可疑乳房病變或致病因素不確定的患者，應(yīng)通過乳腺超聲或鉬靶檢查進(jìn)一步評估，以除外潛在乳腺癌。值得注意的是，鉬靶檢查中Mondor病的高密度影可能被乳腺的致密影所掩蓋。
圖5.乳腺超聲縱切面示低回聲管狀結(jié)構(gòu)；右側(cè)乳腺鉬靶檢查示長條形高密度影（箭頭），符合血栓性靜脈炎引起的條索狀結(jié)構(gòu)[4]Mondor病還可見于腹壁下靜脈分布區(qū)等部位，但有學(xué)者認(rèn)為這種非乳房周圍的典型靜脈分布區(qū)域的血栓性淺表靜脈炎不屬于Mondor病。在這些非典型的發(fā)病部位中，最常見的部位是在陰莖，后者與手術(shù)創(chuàng)傷（腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、睪丸固定術(shù)）、性生活過度活躍、長期禁欲、感染、盆腔腫瘤、播散性胰腺癌或某些藥物或毒品等許多危險因素有關(guān)[3]。在大多數(shù)無潛在乳腺癌的Mondor病而言，Mondor病具有自限性，只需通過去除緊身衣等誘因、熱敷、觀察或非甾體抗炎藥等支持性治療，其癥狀可隨著條索結(jié)構(gòu)的溶解而消失，因此預(yù)后較佳。對于高凝狀態(tài)的患者，酌情考慮給予低分子肝素或阿司匹林。綜上所述，在大多數(shù)情況下，Mondor病是一種具有自限性的良性疾病，其本質(zhì)是一種胸腹壁血栓性淺表靜脈炎。但值得警惕的是，盡管發(fā)病率較低，該病可能與乳腺癌有關(guān)，因此臨床醫(yī)生應(yīng)注意針對乳房進(jìn)行體格檢查和/或影像學(xué)檢查。參考文獻(xiàn)： [1] Wong SN, Lai LK, Chan PF, Chao DV.Mondor's disease: sclerosing thrombophlebitis of subcutaneous veins in apatient with occult carcinoma of the breast. Hong Kong Med J. 2017Jun;23(3):311-2. doi: 10.12809/hkmj154699. PMID: 28572522.[2] Mondor H. Tronculite sous-cutané subaigue de laparoi thoraciqueanterolaterale. Mem Acad Chir (Paris). 1939;65:1271–8.[3] Laroche JP, Galanaud J,Labau D, Van Kien AK, Brisot D, Boge G, Quéré I. Mondor's disease: what's newsince 1939? Thromb Res. 2012 Oct;130 Suppl 1:S56-8. doi:10.1016/j.thromres.2012.08.276. PMID: 23026664.[4] Salemis NS, Merkouris S,Kimpouri K. Mondor's disease of the breast. A retrospective review. Breast Dis.2011;33(3):103-7. doi: 10.3233/BD-2012-0332. PMID: 22377612.[5] SKIPWORTH GB, MORRIS JB,GOLDSTEIN N. Bilateral Mondor's Disease. Arch Dermatol. 1967;95(1):95–97.doi:10.1001/archderm.1967.01600310101025[6] HOGAN GF.MONDOR'S DISEASE. Arch Intern Med. 1964 Jun;113:881-5. doi:10.1001/archinte.1964.00280120081015. PMID: 14131978.[7] Obradovic K, Adzic N,Pavlovic Stankovic D, Petkovic I, Urban V, Milosevic Z. SuperficialThrombophlebitis of the Breast (Mondor's Disease): An Uncommon Localization ofCommon Disease. Clin Med Insights Case Rep. 2020 Nov 11;13:1179547620972414.doi: 10.1177/1179547620972414. PMID: 33239933; PMCID: PMC7673048.[8] Rountree KM, Barazi H, Aulick NF. Mondor Disease.[Updated 2020 Jun 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):StatPearls Publishing; 2020 Jan本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界外科頻道
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