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【名稱】
乳腺癌切除術(shù)后即刻乳房再造 （Immediate Breast Reconstruction After Radical Masfectomy）
乳腺癌切除術(shù)后的乳房再造可即刻施行，也可在第1次手術(shù)后進(jìn)行二期乳房再造，即完成化療后再進(jìn)行。如果是乳腺癌手術(shù)后需要放射治療的患者，則宜在停止放療后6~12個月進(jìn)行。
TRAM皮瓣的應(yīng)用解剖
TRAM皮瓣的血供來自腹壁上動脈及腹壁下動脈的吻合支。腹壁上動脈的胸廓內(nèi)動脈的延續(xù)，腹壁下動脈來自髂外動脈，腹壁上、下動脈有二條伴行的靜脈，動脈及靜脈的外徑均在2mm以上，在腹直肌下兩血管形成不同的吻合形式（圖1）。
圖1 TRAM皮瓣的應(yīng)用解剖
【適應(yīng)證】
同“改良式乳腺癌根治術(shù)”。
【禁忌證】
（1）季肋區(qū)已行橫腹部切口手術(shù)，或下腹橫部切口手術(shù)。
（2）下腹部正中切口或旁正中切口術(shù)后。
（3）術(shù)前放射治療，胸壁動靜脈已被損毀。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
（1）同“乳腺癌根治術(shù)”。
（2）所需組織測量。
測量時應(yīng)讓患者取立位或坐位，測量內(nèi)容如下：①鎖骨中點到乳頭的距離；②乳頭至乳房下皺襞中點的距離；③胸骨中線至乳頭的距離；④乳頭至腋前線的距離。
【麻醉與體位】
同“乳腺癌根治切除術(shù)”。
【手術(shù)步驟】
（1）常規(guī)行乳腺癌改良根治術(shù)。
（2）設(shè)計TRAM皮瓣：TRAM皮瓣一般紡錘形，左右兩端以兩側(cè)髂前上嵴為界，上緣位于臍上0.5~1cm，下緣位于陰毛的上緣（圖2）。
（3）切開TRAM皮瓣上緣處皮膚、皮下組織達(dá)腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，將皮膚的兩翼在兩側(cè)腹外斜肌腱膜表面掀起，直達(dá)腹直肌前鞘的外緣2.5~3cm（圖3）。
（4）切開TRAM皮瓣下緣處皮膚，達(dá)腹直肌前鞘、腹外斜肌腱膜。在健側(cè)腹直肌前鞘做L形切口，于腹直肌深層、腹直肌后鞘可查及腹壁下動、靜脈的存在，向下解剖腹壁動、靜脈的起始段，切斷結(jié)扎（圖4）。
圖2 TRAM皮瓣的設(shè)計
圖3 切開TRAM皮瓣上緣
圖4 保留TRAM皮蒂
（5）在腹直肌前鞘外緣，切開腹直肌前鞘邊線，將臍下對側(cè)腹直肌前鞘及部分同側(cè)前鞘，連同腹直肌一并包括在皮瓣內(nèi)，保護(hù)肌皮血管穿支，制成皮瓣，保護(hù)好上部的肌肉，以供移植（圖5）。
（6）在上腹部做隧道，與胸部切口相連，容TRAM皮瓣能夠順利進(jìn)入胸部切口內(nèi)（圖6）。
圖5 切開腹直肌前鞘邊線
圖6 制作隧道，皮瓣轉(zhuǎn)移至胸部切口
（7）根據(jù)受區(qū)需要，修整肌皮瓣的大小及形態(tài)，部分區(qū)域支上皮，做乳房形體塑型（圖7）?！?br> （8）為了避免皮瓣轉(zhuǎn)移時肌肉蒂過度扭轉(zhuǎn)影響皮瓣的血供，一般選擇對側(cè)腹直肌的肌肉蒂，也可選擇同側(cè)腹直肌的肌肉蒂（圖8）。
（9）將上腹部皮膚、皮下組織廣泛游離到季肋處，使其向下拉向恥骨上皺襞區(qū)切口緣，做腹壁整形。做腹直肌前鞘修補(bǔ)，做臍孔再造，完成腹壁整形（圖9）。
（10） 也可做雙側(cè)腹直肌及其下方的腹壁上動、靜脈為蒂的皮瓣移植，為一安全的術(shù)式（圖10）。由于有雙側(cè)的腹壁上動、靜脈為蒂，手術(shù)成功率得 到提高。其手術(shù)方法同單蒂TRAM皮瓣乳房再造。
（11）在胸部和下腹部切口內(nèi)置負(fù)壓引流。
圖7 修整肌皮瓣的大小及形態(tài)
圖8 同側(cè)腹直肌的肌肉蒂
圖9 完成腹壁整形
圖10 雙側(cè)腹直肌皮瓣移植
【術(shù)中注意要點】
下腹部取肌皮瓣時應(yīng)盡可能保留肌瓣端的血管長度，并防止損傷，必要時可行血管吻合。
為了保護(hù)腹壁的強(qiáng)度，保留25%~30%的外側(cè)腹直肌前鞘及腹直肌，使內(nèi)側(cè)的腹直肌前鞘及腹直肌包括在皮瓣內(nèi)。
【術(shù)后處理】
（1）手術(shù)后3d密切觀察造成皮瓣的血供，及時處理皮瓣血供障礙的原因。
（2）保持大小便通暢，防止由于腹內(nèi)壓過高導(dǎo)致腹壁疝發(fā)生。
（3）手術(shù)后4~5d拔除引流管。
（4）手術(shù)后1個月內(nèi)用腹帶包扎腹部。術(shù)后3個月可行乳頭再造，完成乳房再造的整個過程。
【主要并發(fā)癥】
（1）皮瓣壞死：單肌肉蒂皮瓣血供不足導(dǎo)致組織缺血壞死，皮瓣轉(zhuǎn)移時造成腹壁上動脈扭轉(zhuǎn)或成角，術(shù)后加壓包扎，造成蒂部受壓。
（2）腹壁軟弱和腹壁疝：手術(shù)中過分注意皮瓣血供，將整條腹直肌及其前鞘都帶入皮瓣。術(shù)后腹部妥善加壓包扎，穿彈力腹帶3~6個月，防止腹壁軟弱和腹壁疝的發(fā)生。
（3）脂肪液化：見“乳腺癌改良根治術(shù)”。
（4）切口裂開：既可發(fā)生于受區(qū)，也可于發(fā)生供區(qū)。發(fā)生原因是由于皮瓣邊緣壞死所致，在供區(qū)是由于切口張力過大引起切口愈合不良所致。
（5）再造乳房形態(tài)不良：主要表現(xiàn)為乳房兩側(cè)不對稱，再造乳房過小或缺乏正常的乳房正常結(jié)構(gòu)。發(fā)生的原因是由于胸部組織缺損過多，而皮膚提供的組織量較少；皮瓣放置方向不對，造成乳房形態(tài)不良。
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