跖骨骨折

跖骨骨折多由直接暴力如壓砸或重物打擊而引起，以第2、第3、第4跖骨較多見，可幾根跖骨同時骨折，間接暴力如扭傷等，亦可引起跖骨骨折。長途跋涉或行軍則可引起疲勞骨折。骨折的部位可發(fā)生于基底部、骨干及頸部。

診斷依據(jù)

1、有明確的外傷史，多由直接暴力或足內(nèi)翻扭傷所致。

2、足背部腫脹、疼痛明顯，可見瘀斑，縱軸沖擊痛明顯。

3、X線攝片檢查可明確骨折診斷和分類。

辨證論治

1、證候分類

（1）跖骨干骨折：多為開放性、多發(fā)性骨折常并發(fā)跖跗關(guān)節(jié)脫位，足背部瘀腫明顯。

（2）第5跖骨基底部骨折：常無明顯移位，足背部外側(cè)腫脹為主，局部壓痛敏銳。

（3）跖骨頸疲勞骨折：第2、3跖骨部骨折，折段不完全斷離，同時可有新骨產(chǎn)生。

2、治療無移位骨折、第5跖骨基底部骨折、疲勞骨折應(yīng)局部夾板或石膏托固定6周左右。有移位骨折，行手法復位外固定。開放性骨折、閉合復位失敗者，應(yīng)用手術(shù)治療。

（1）手法復位：麻醉下，術(shù)者一手先牽引骨折部對應(yīng)足趾，以矯正重疊及成角畸形，另一手拇指從足底部推壓遠端向背部使其復位，如殘留側(cè)方移位在牽引下術(shù)者用拇、示二指夾擠分骨法迫使其復位。對于跖骨骨折上下重疊移位或向足底突起成角必須矯正，否則妨礙足的行走功能。

（2）固定方法：骨折復位后，用足部托包扎于足底部，分骨墊放置背側(cè)跖骨間隙間，上方再以壓力墊包扎于足托板上。為了保護足底縱弓，在托板上須加塑形墊。

（3）功能鍛煉：固定期間，踝關(guān)節(jié)作伸屈活動，并可早期扶拐行走，但患足不負重。X線攝片示骨折愈合，癥狀消失，可棄拐行走。

（4）藥物治療：以中藥按骨折3期辨證用藥。解除固定后，如關(guān)節(jié)僵硬、疼痛者，可用活血祛瘀藥物熏洗患足，配合按摩理療。

外來暴力作用，可引起胸腰椎骨折，多發(fā)于胸11到腰2處。暴力使脊柱過度屈曲造成屈曲型骨折、最為多見；暴力使脊柱過度伸直則造成伸直型骨折。臨床上常常將單純壓縮性骨折、棘突或橫突骨折稱為穩(wěn)定性骨折，預后較好；將胸腰椎壓縮性骨折并脫位、椎弓根骨折并脫位、椎后關(guān)節(jié)雙側(cè)骨折并脫位稱為非穩(wěn)定性骨折，多伴有脊髓損傷，預后不良。

診斷依據(jù)

1、有明顯外傷史。如高處墜下，足或臀部著地等。

2、外傷后胸腰椎有自發(fā)性疼痛，活動時疼痛加劇。

3、局部可見畸形、血腫，有觸痛及叩擊痛。

4、X線正、側(cè)、斜位攝片檢查可明確損傷部位和類型。此外，應(yīng)注意檢查患者肢體的運動功能及反射、皮膚感覺、肛門括約肌功能及膀胱功能，以明確是否合并脊髓或神經(jīng)損傷及損傷平面。

辨證論治

1、證候分類

（1）椎體壓縮性骨折：局部腫痛，壓痛叩擊痛，屈曲型骨折可見后凸畸形，腰部活動障礙。

（2）附件骨折：局部腫痛，壓痛，活動障礙。X線斜位片可明確骨折部位及移位情況。

（3）胸腰椎骨折、脫位：局部腫痛，隆突，壓痛明顯，有縱向叩擊痛，常伴有脊髓損傷。

2、治療

（1）手法復位：穩(wěn)定性骨折一般可不整復，若椎體壓縮性骨折超過1/2者有不穩(wěn)定趨勢，則應(yīng)予以手法整復。對非穩(wěn)定性骨折者施行手法整復，可有效減輕脊髓或馬尾受壓，但應(yīng)以拔伸手法為主，慎用或不用推按手法。進行手法整復前，應(yīng)有明確X線攝片檢查結(jié)果。a.攀床整復法：適用于穩(wěn)定性骨折整復?；颊吒┡P床上，兩手攀于床頭，一助手立于床上足側(cè)，雙手握住患者兩踝上方并向高處將患者身體上提懸離床面，使脊柱呈過伸位。醫(yī)者以雙掌重疊按壓其骨折后凸畸形處，反復用力向下按壓及前推，使后凸畸形得以平復。b.牽拉整復法：適用于非穩(wěn)定性骨折的整復。屬屈曲型骨折者，令患者俯臥床上，一助手持其腋下向上牽拉，另一助手持其踝上向下牽拉，先作平牽，待肌肉放松后，慢慢提高患者下肢使腰背過伸，持續(xù)25到50分鐘后慢慢放下，可見骨折處后凸畸形消失；屬伸直型骨折者，患者仰臥并牽拉，再逐漸抬高下肢使脊柱屈曲，借后縱韌帶的張力向前推擠，而使骨折復位。

（2）牽引療法a.懸吊牽引復位法：患者俯臥床上，用帆布襪套綁縛雙踝，通過滑輪等作懸吊牽引，將雙下肢慢慢拉起，使脊柱漸漸過伸而使骨折得以整復。b.持續(xù)牽引復位法：令患者臥位，上用胸廓帶，下用骨盆帶相對持續(xù)牽引。牽引重量因人視病情而定，牽引時間4到6周。

（3）固定療法：骨折經(jīng)整復后可用3cm厚的平墊置于原畸形處，用膠布粘牢，接受手術(shù)治療者應(yīng)用石膏背心固定。此外，可采用脊柱夾板或支架固定。

（4）藥物療法：根據(jù)損傷3期辨證施用藥，選擇相應(yīng)藥物。如復元活血湯、桃仁承氣湯等，另可選用：a.烏龍膏（百草霜10g，白及15g，白蘞10g，百合15g，百部10g，乳香10g，沒藥15g，麝香0.3g，炒糯米30g，炒陳粉120g共研細末，醋適量共熬成膏外敷）；b.接骨膏（五加皮2份，地龍2份，乳香1份，沒藥1份，土鱉1份，骨碎補1份，白及1份，共為細末，蜂蜜或白酒調(diào)成厚糊狀外敷），也可用凡士林調(diào)煮成膏外敷。若出現(xiàn)其他癥狀，則應(yīng)對癥選用中藥進行治療，必要時配合西藥處理。

（5）練功療法：自臥床開始，即應(yīng)進行腰背肌及四肢肌的練功鍛煉，如仰臥架橋等方法。離床后可采用兩手撐腰挺胸等方法進行練功。6到8周后，如骨折基本愈合，在臥位引體上升，鍛煉上肢和腰部。3個月后可抓住床上支架坐起，翻身或坐輪椅活動。練習站立時應(yīng)按下列順序進行：先扶墻或床邊，再扶雙杠，然后可扶雙拐下地站立，最后可扶人站立。鍛煉行走時可按下列順序進行：先扶雙杠走，再扶拐護膝走，然后扶雙棍下地行走，扶單棍走，直到自己獨立行走。

（6）手術(shù)療法：骨折合并關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)交鎖者，可行切開復位鋼板固定術(shù)，同時配合植骨術(shù)；腰椎關(guān)節(jié)突骨折、椎弓根骨折等非穩(wěn)定性骨折者可行脊椎融合術(shù)。

（7）其他：針灸可選用肝俞、腎俞、足三里、環(huán)跳、三陰交、委中等。還可結(jié)合理療、電療、推拿按摩等。

預防與護理

1、合并截癱患者要定時翻身，預防褥瘡等并發(fā)癥。留置導尿管要定時更換和進行膀胱沖洗，預防泌尿系感染，經(jīng)常被動活動四肢關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。

2、手法復位要輕柔，不穩(wěn)定骨折禁用手法復位，以免造成或加重脊髓損傷。

3、對于能進行自身功能鍛煉者，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導下進行。