昨天為大家分析了踝關(guān)節(jié)扭傷和距骨軟骨損傷的特點(diǎn)，同時(shí)我們把踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶組織比喻成老黃牛，相信很多人都能夠輕松理解這幾個(gè)結(jié)構(gòu)的關(guān)系了，今天我們就系統(tǒng)的看看如何診斷踝關(guān)節(jié)扭傷以及距骨軟骨損傷，也就是在想辦法讓老黃牛站起來之前，先判斷他的傷情，比較適合專業(yè)醫(yī)生的交流或者醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)，感興趣的朋友也可以看看，我已經(jīng)用出我的洪荒之力來盡量解釋了。

今天的主要議題：外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷和距骨軟骨損傷的診斷和分級(jí)：

1.外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷：

外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷有賴于渥太華足踝準(zhǔn)則(Ottawa Ankle Rules,OAR)。首先通過OAR排除踝關(guān)節(jié)骨折的診斷，如診斷有困難，則行X線攝片檢查。

OAR包括踝和中足兩個(gè)解剖部位，骨壓痛和負(fù)重行走兩個(gè)檢查項(xiàng)目：

1) 損傷后踝部疼痛，且伴有下面3 項(xiàng)之一者應(yīng)行踝部X 線檢查：

a.外踝尖或腓骨遠(yuǎn)端6cm范圍內(nèi)有壓痛( 圖1A區(qū)) ；

b.內(nèi)踝尖或脛骨遠(yuǎn)端6cm范圍內(nèi)有壓痛( 圖lB 區(qū))

c.受傷后無法完全負(fù)重行走。傷后即刻至在急診室時(shí)患肢不能自行站立步行4 步以上( 不論有無跛行) 。

2) 扭傷后中足疼痛，且伴有下面3 項(xiàng)之一者應(yīng)行足部X 線檢查：

a.第5 跖骨基底部壓痛( 圖lC 區(qū)) ；

b.足舟骨壓痛( 圖lD 區(qū)) ；

c.受傷后無法完全負(fù)重行走。傷后即刻至在急診室時(shí)患肢不能自行站立步行4 步以上( 不論有無跛行) 。見圖1。

宋醫(yī)生提示：以上的診斷方法比較適合急性扭傷后的判斷，而且主要是徒手檢查，不借助輔助檢查，如X光，所以是非常實(shí)用和有意義的，參照以上方法做體格檢查后如果排除了骨折，那就主要考慮韌帶和軟組織的問題了，但一般情況下，如果到了正常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最好還是要做相應(yīng)的X線檢查，因?yàn)槲覀冎?，有一些損傷是比較隱蔽的，另外X線可以比較全面的評(píng)估關(guān)節(jié)的大體情況，必要的時(shí)候我們還需要做一些特殊的X線檢查，以便為了更好的判斷，比如：雙側(cè)的X線用作兩側(cè)對比，負(fù)重或者應(yīng)力位的X線檢查，以判斷是否存在功能性問題，如下脛腓聯(lián)合的損傷或者踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)。

2.外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的分級(jí)：

I級(jí)：輕度扭傷而韌帶未斷裂；

II級(jí)：中度扭傷或韌帶部分撕裂；

III級(jí)：重度扭傷或韌帶完全撕裂。

宋醫(yī)生提示：雖然很多文獻(xiàn)上都提到了這個(gè)分級(jí)方法，但是其實(shí)這個(gè)方法并不是很科學(xué)以及實(shí)用，這種分類方法沒有量化，各個(gè)分級(jí)之間的界限并不是特別明顯，尤其是1和2級(jí)，另外就是這個(gè)分級(jí)方法主要適用于MRI評(píng)估，但也并不十分全面，只能為臨床的診斷和治療提供一個(gè)參考。

3.慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的列入和排除標(biāo)準(zhǔn)[17]：

1) 列入標(biāo)準(zhǔn)：

a. 有一次典型的踝關(guān)節(jié)扭傷病史，且由此而導(dǎo)致了炎癥和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。首次扭傷時(shí)間距檢查時(shí)≥12個(gè)月。最近一次扭傷時(shí)間距檢查時(shí)≥3個(gè)月；

b. 有≥兩次“打軟腿”的現(xiàn)象發(fā)生和/或反復(fù)發(fā)生的踝關(guān)節(jié)扭傷和/或有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的感覺，但為導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷；

c. 患者自述的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定須經(jīng)有效的問卷調(diào)查確定（如：踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)、坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性工具，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性鑒定表等），此外如果涉及研究問題，則還需測定踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的程度（可使用足踝功能量表或足踝結(jié)果評(píng)分表等）

2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：

a. 有踝部骨骼肌肉結(jié)構(gòu)（包括骨、韌帶和/或神經(jīng)）的外科手術(shù)史；

b. 有踝關(guān)節(jié)骨折史

c. 檢查時(shí)3個(gè)月內(nèi)有踝關(guān)節(jié)急性損傷病史（扭傷、拉傷或骨折）

宋醫(yī)生提示：很多人看到這里會(huì)產(chǎn)生一個(gè)錯(cuò)覺，認(rèn)為骨折和韌帶損傷是兩件事，要么有韌帶損傷要么有骨折，但其實(shí)這兩個(gè)損傷經(jīng)常相伴隨的，只是我們需要確定患者的主要癥狀或者問題是由哪一個(gè)引起的，針對主要問題進(jìn)行診斷和治療，這是一個(gè)重要的診療思路，就好比是我們之前比喻的老黃牛拉車的問題，老黃牛本來好好拉著車，但是因?yàn)榈厣嫌幸粋€(gè)大坑，出現(xiàn)了車的側(cè)翻，這時(shí)候有可能老黃牛的韁繩斷裂同時(shí)車上的其他配件也會(huì)折斷甚至老黃牛自己也會(huì)摔跤，但這時(shí)候我們就要判斷哪一個(gè)問題是最主要的，哪一個(gè)問題需要優(yōu)先處理，如果車都散架了，還想著先處理韁繩那就不科學(xué)了，首先應(yīng)該把車子和老黃牛的結(jié)構(gòu)調(diào)整好，車子該修的修，老黃牛拉到合適的位置，這些結(jié)構(gòu)確定沒有問題了，再把相應(yīng)的韁繩等東西固定好，按這個(gè)順序去處理就不會(huì)出現(xiàn)大的問題，如果倒過來就會(huì)遇到很多問題。

4.距骨軟骨損傷的診斷：

MRI是目前距骨軟骨損傷的無創(chuàng)檢查中最有效的辦法，踝部成像可見T2影像信號(hào)增高、T1影像信號(hào)減低。T2信號(hào)增高提示有距骨水腫和出血，T1信號(hào)減低提示有距骨正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞[5]。Golditz等人用MRI T2成像技術(shù)觀察踝關(guān)節(jié)的早期軟骨缺損情況，顯示隨著踝關(guān)節(jié)缺損程度的增高，平均T2值會(huì)顯著增加，這表明關(guān)節(jié)軟骨的水合作用增強(qiáng)，因此T2值的增加可以視為早期軟骨損傷的一種標(biāo)志[8]。但并不是所有的距骨軟骨損傷都能被MRI檢測出來，此時(shí)診斷距骨軟骨損傷則有賴于關(guān)節(jié)鏡下的檢查。

宋醫(yī)生提示：目前踝關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷最主要依靠的手段還是MRI,具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，同時(shí)他的診斷水平與機(jī)器的分辨率以及技師的水平具有非常大的關(guān)系，有朋友說，宋醫(yī)生，你瞎說吧，為啥有醫(yī)生看了我的X線檢查就知道我軟骨損傷了呢？好了，那我就只能告訴你，你很不幸，你的軟骨損傷很嚴(yán)重，剛剛前面提到，MRI是一種敏感性和準(zhǔn)確性最高的無創(chuàng)檢查，他可以發(fā)現(xiàn)比較小或者局限的損傷，很多在X線上還不是很明顯的損傷都可以看得出來，而一旦在X線上都已經(jīng)很明顯的損傷往往都是已經(jīng)出現(xiàn)了距骨的骨軟骨損傷，也就是不僅僅是軟骨面損傷了，他相鄰的軟骨下骨甚至骨組織都已經(jīng)受到了損傷，通俗一點(diǎn)講，輕度的軟骨損傷就像是距骨這個(gè)老黃牛的內(nèi)傷一樣，通過MRI可以比較早的發(fā)現(xiàn)，而等老黃牛已經(jīng)出現(xiàn)明顯的外傷或者外在表現(xiàn)的損傷的時(shí)候，說明已經(jīng)很嚴(yán)重了，這個(gè)時(shí)候普通的X線就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了。因此在出現(xiàn)了反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷后需要進(jìn)行全面詳細(xì)的評(píng)估，對距骨軟骨損傷程度的判斷會(huì)直接影響手術(shù)方式的選擇。

5.距骨軟骨損傷的分級(jí)：

基于MRI診斷的距骨軟骨損傷分級(jí)可類比膝關(guān)節(jié)軟骨損傷：

I級(jí)：僅有骨水腫；

II級(jí)：出現(xiàn)骨水腫和海綿狀嵌塞；

III級(jí)：伴有微骨折，通過軟骨下骨板進(jìn)展至骨軟骨骨折；

其中第III級(jí)就是實(shí)際意義上的OCD[7]。

宋醫(yī)生提示：這個(gè)分級(jí)評(píng)估和我們前面討論的內(nèi)容比較一致，在X線上這個(gè)分級(jí)的1級(jí)和2級(jí)可能看不到異?；蛘卟幻黠@，只有進(jìn)展到了3級(jí)在X線上才能比較明顯的看得出來，但是X線對于范圍以及程度的判斷又不夠精準(zhǔn)，因此在評(píng)估骨軟骨損傷方面還是要依靠MRI。