腎病綜合征(Nephrotic Syndrome，NS)是腎小球病變引起的一組臨床癥候群，特征性地表現(xiàn)為大量蛋白尿(>3.5g/d)，常伴有低蛋白血癥(白蛋白≤30g/L)，明顯水腫和高脂血癥。腎病綜合征只是一個癥狀診斷名詞，而不是一個獨(dú)立的疾病，所有可以導(dǎo)致腎小球損傷的疾病，都可產(chǎn)生腎病綜合征。臨床上需認(rèn)真排除繼發(fā)性腎病綜合征(如糖尿病性腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎等)，方可下原發(fā)性腎病綜合征的診斷，對于原因不明的腎病綜合征，腎穿刺活檢有助于確診。

【病因】

病因可分為原發(fā)性(特發(fā)性)和繼發(fā)性兩種。

原發(fā)性NS (PNS)即原始病變發(fā)生在腎小球，如急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎小球腎病。繼發(fā)性NS，繼發(fā)于全身疾病，病因廣泛。如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等。

【診斷要點(diǎn)】

(一)臨床表現(xiàn)

1.大量蛋白尿

蛋白尿在成人超過3.5g/d，可達(dá)數(shù)十克，是腎病綜合征的特征性改變，尿蛋白排出量受腎小球基底膜通透性(電荷屏障、孔徑屏障)的變化、腎小球?yàn)V過率、血漿白蛋白濃度、蛋白攝入量和腎小管重吸收能力等因素影響。在嚴(yán)重低蛋白血癥時，尿蛋白排出量常減少。

2.低蛋白血癥

當(dāng)尿蛋白丟失和腎近曲小管對濾過白蛋白的分解速率超過肝臟合成能力時，血漿白蛋白濃度常低于30g/L，出現(xiàn)低蛋白血癥?；颊呤秤麥p退、營養(yǎng)狀態(tài)不佳、腸壁水腫影響吸收和伴有肝病，使白蛋白合成減少，均加重低蛋白血癥。

3.水腫

一般與低蛋白血癥的程度相一致。最初多見于腳踝和顏面水腫，漸發(fā)展至全身，呈體位性、可凹性水腫。嚴(yán)重時出現(xiàn)胸腔、腹腔、縱隔、陰囊，甚至心包腔大量積液。

4.高脂血癥和脂質(zhì)尿

患者血漿總膽固醇、磷脂、甘油三酯、脂蛋白(α)、低密度及極低密度脂蛋白濃度亦增高。高密度脂蛋白正?；蛏韵陆怠Ｄ蛑杏须p折光性的脂質(zhì)小體和內(nèi)含膽固醇或脂肪的管型。

5.并發(fā)癥

(1)血栓栓塞

高凝狀態(tài)和血栓形成是腎病綜合征常見的并發(fā)癥，腎、肺和周圍深靜脈血栓形成發(fā)生率增高，偶可發(fā)生于動脈系統(tǒng)，其中以腎靜脈血栓最為多見，可表現(xiàn)為突然發(fā)作的腰痛、血尿、尿蛋白增多和腎功能減退。也可無任何癥狀。

(2)感染

由于IgG和補(bǔ)體成分β因子水平下降，大量蛋白質(zhì)丟失和營養(yǎng)不良等因素，損害了機(jī)體正常防御功能，使患者易繼發(fā)感染。激素和細(xì)胞毒藥物的使用，更使感染率增加。

(3)腎功能不全

大量蛋白尿、嚴(yán)重低蛋白血癥的患者，可有血容量不足，表現(xiàn)為明顯的體位性低血壓或周圍循環(huán)衰竭，腎灌注壓下降，尿鈉排出減少，使用大量利尿劑后，易發(fā)生腎前性少尿型急性腎功能衰竭。在輸注血漿或白蛋白等擴(kuò)容藥后，急性腎衰可緩解。

一些無低血容量表現(xiàn)的患者，可發(fā)生特發(fā)性急性腎衰，發(fā)病1個月左右，無明顯誘因突發(fā)少尿、無尿，尿鈉排出增高，腎功能惡化，予膠體擴(kuò)容劑亦不能達(dá)到利尿效果?？赡苡捎谀I小球病變使裂隙孔閉塞，濾過膜面積減少，蛋白管型堵塞，腎小管腔或間質(zhì)水腫壓迫腎小管所致腎單位阻塞性腎病，應(yīng)用髓袢利尿劑有時可獲理想療效。

腎小管對濾過蛋白大量重吸收，可引起近曲小管損傷，表現(xiàn)為腎性糖尿、氨基酸尿、高磷酸尿、丟失鉀和丟失碳酸氫鹽(范可尼綜合征)。尿視黃醛結(jié)合蛋白和β2微球蛋白增多，均提示近曲小管重吸收障礙，遠(yuǎn)期預(yù)后差。

(4)其他

維生素D結(jié)合蛋白從尿中丟失，使1，25-(OH)2-D水平下降而出現(xiàn)低血鈣和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，部分患者低血鈣與血漿蛋白結(jié)合鈣減少有關(guān)，且血清鈣與白蛋白水平相平衡，一般認(rèn)為白蛋白降低Ig/dl，則血清鈣降低0.8～1mg/dl。由于銅藍(lán)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和白蛋白從尿中丟失，使血清銅、鐵和鋅濃度下降，產(chǎn)生耐鐵的小細(xì)胞低色素性貧血。甲狀腺結(jié)合蛋白、三碘甲狀腺原氨酸(T3)及甲狀腺素(T4)從尿中排泄，致患者呈低代謝狀態(tài)。長期蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良致肌肉萎縮，小兒生長發(fā)育障礙。

(二)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

1.尿液檢查

大量蛋白尿≥3.5g/24h。尿沉渣可見透明和顆粒管型，有時可見脂肪管型，部分患者有鏡下血尿，肉眼血尿和紅細(xì)胞管型很少見，用偏振光顯微鏡可見呈特定折光性游離脂肪、卵圓形的脂肪體和脂肪管型。腎小管損害嚴(yán)重者，可發(fā)生葡萄糖尿，氨基酸尿和高磷酸尿。

由于免疫復(fù)合物在腎小球沉積，激活補(bǔ)體致尿G3含量增高，主要見于增殖性及硬化性病例。微小病變型患者尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)多<1.25μg/ml，而增殖性或急進(jìn)性腎炎所致腎病綜合征多>1.25μg/ml，如尿FDP增高且持續(xù)不降者，提示腎小球有炎癥反應(yīng)并有局部凝血，需考慮選用抗凝療法或纖溶療法。

N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)廣泛存在于各組織器官的溶酶體中，在腎臟近曲小管上皮細(xì)胞中含量也很豐富。正常情況下，血清中NAG不能從腎小球?yàn)V過，尿中NAG升高主要見于腎小管損傷，或可能腎小球病變致NAG從腎小球?yàn)V出。尿溶菌酶分子量14000～15000，從腎小球?yàn)V過后，即在近曲小管被重吸收，常作為腎小管重吸收功能的一項(xiàng)檢查，當(dāng)腎病綜合征病變影響到腎小管及間質(zhì)時，尿溶菌酶升高。

尿蛋白十二烷基磺酸鈉-聚丙烯酰胺(SDS-PAGE)凝膠電泳，此法能判定尿中蛋白成分的分子量范圍，配合凝膠光密度計掃描可定量測定各種分子量范圍的尿蛋白所占百分比，為腎臟疾病的診斷提供參考。多數(shù)腎病綜合征患者尿蛋白以白蛋白及更小的蛋白質(zhì)分子為主，為選擇性蛋白尿。若尿中大、中、小分子蛋白質(zhì)均有，且有大量的大分子蛋白，稱為非選擇性蛋白尿，提示腎小球?yàn)V過膜損害較嚴(yán)重。

2.血生化檢查

白蛋白顯著降低，多在10～30g/L (1～3g/dl)，球蛋白輕度減少。白蛋白、球蛋白比例倒置。總蛋白<50g/L (<5g/dl)。血漿總膽固醇、甘油三酯、磷脂、脂蛋白α-低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白常升高。血清蛋白電泳示白蛋白顯著降低，α2及β球蛋白顯著增高，α1和γ球蛋白可正常低限或降低。血清IgG和IgA水平下降，而IgM和IgE水平多正常或升高。

血沉顯著加速常與水腫程度呈平行關(guān)系，一般為40～80mm/h。腎小球腎炎經(jīng)典途徑激活者C1q、C4、C2及C3活性均降低。旁路途徑激活者僅C3降低。如急性腎炎腎病綜合征起病時C3即降低，在6～8周內(nèi)恢復(fù)正常。狼瘡性腎炎腎病綜合征時C3、C1q、C4及C3均降低。

腎病綜合征時，凝血因子水平的改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)，凝血因子Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ的水平降低，Ⅴ因子、Ⅷ因子、纖維蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平升高，血小板凝集的敏感性增強(qiáng)，抗凝血酶Ⅲ和抗血漿素水平降低。

3.腎穿刺活組織檢查

通過光鏡、電鏡和免疫熒光鏡檢查，可提供腎病綜合征的病因診斷，對制定治療方案及估計預(yù)后有重要意義。成人腎病綜合征的系膜增生性腎炎較多見，局灶節(jié)段性硬化、膜性腎病及微小病變性腎病次之，局灶增生性腎炎和新月體腎炎少見。兒童腎病綜合征以微小病變性腎病占大多數(shù)。

【急救與治療】

1.一般治療

臥床休息可增加腎血流量，有利于利尿消腫，當(dāng)水腫基本消退，尿蛋白穩(wěn)定在2g/d以下，可逐步增加活動量，需注意避免受涼感冒及勞累。為防止發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，應(yīng)避免長期臥床、低血容量和不必要的股靜脈穿刺。

腎功能正常時應(yīng)給予高質(zhì)量蛋白飲食，每日0.7～1g/kg體重。腎功能不全時應(yīng)低蛋白飲食，每日0.5～0.65g/kg體重，并給低脂、低鹽(每日2～3g)、高熱量飲食，補(bǔ)充維生素和尿中丟失的微量元素(銅、鋅、鐵等)。

2.利尿

噻嗪類利尿劑在GFR<50ml/min時效果減退，GFR<25ml/min時無效，常用雙氫克尿噻(Hydrocholorothiazide)25～50mg，每日2～3次。袢利尿劑利尿效果強(qiáng)，在GFR<25ml/min時仍有效。速尿(Fwrosemide) 20mg，每日2次口服，如無效，可增至60～120mg/d，必要時可靜脈注射。亦可丁尿胺(Bumetanide)每日1～5mg口服?？谷┕掏騽┡c噻嗪類和速尿聯(lián)合應(yīng)用，可對抗其排鉀作用，增加尿鈉排出。常用安體舒通(Spironolactone) 20mg，每日3次口服。氨苯蝶啶(Triamterene)雖無抗醛固酮作用，但也保鉀排鈉，與噻嗪類和速尿合并，可增強(qiáng)利尿效果，減少電解質(zhì)紊亂，氨苯蝶啶100mg，每日1～3次口服。

另外，靜脈注射25%～50%葡萄糖(Glucose)60～100ml，每日2～3次，因其高滲透壓，可使組織內(nèi)液進(jìn)入血管內(nèi)由腎排出。低分子右旋糖酐(Dex-tran不含鈉)500ml，每日2～3次靜滴。20%甘露醇(Mannrtol)250～500ml靜滴，其不被腎小管重吸收，有較強(qiáng)的脫水利尿作用，但須警惕血容量過度擴(kuò)張加重心臟負(fù)擔(dān)。對原先已有血容量不足的腎病綜合征患者，利尿劑可使血容量進(jìn)一步減少，易發(fā)生低血壓及急性少尿性腎功能衰竭。

3.血漿蛋白

嚴(yán)重低蛋白血癥患者血漿膠體滲透壓低，組織間液不能回吸至血管內(nèi)，血容量不足而呈明顯水腫，利尿劑排出血漿中水和鈉，反而可引起進(jìn)一步血容量減少，造成體位性低血壓、休克和少尿。輸入血清白蛋白或血漿，提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，可起利尿作用，由于輸液結(jié)束時給予袢利尿劑，可增強(qiáng)利尿效果。但輸入的白蛋白在24～48h內(nèi)即經(jīng)腎臟從尿中全部丟失，并且增加了腎小球?yàn)V過及近曲小管蛋白重吸收的負(fù)擔(dān)，過多輸入白蛋白可引起腎小球上皮細(xì)胞損傷。在老年人或心功能不全者輸入白蛋白，使有效血容量迅速增加，可能導(dǎo)致左心衰竭和肺水腫。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能減少尿蛋白丟失，提高血清白蛋白，減輕水腫。

4.降脂治療

以膽固醇增高為主者，多用羥甲基戊二酸單酰輔酶A (HMG-CoA)還原酶抑制劑治療。洛伐他汀(美降之Louastatin)每日20～80mg口服;辛伐他汀(舒降之Simvastatin)每日5～40mg口服;或普伐他汀(普拉固，Pravastatin)每日10～40mg口服，均在晚餐時一次頓服或分2次口服即可。

以甘油三酯增高為主者，宜用纖維酸類衍生物治療。吉非貝特(諾衡Gemfilrozil) 0.6～1.2g/d，分2次口服;苯扎貝特(必降脂，Bezafibrate)普通片0.6g/d，分3次口服，緩釋片0.4g，每日1次口服。該類藥不宜與HMG-CoA還原酶抑制劑合用，以免導(dǎo)致嚴(yán)重肌病。

其他降脂藥有膽汁酸鰲合劑，如消膽胺(Cholestyramine) 4～5g，每日3次;降膽葡胺(Saphadex) 4g，每日3～4次服。這類陰離子交換樹脂能在腸道中鰲合膽汁酸排出，適用于以膽固醇增高為主者。煙酸(Nicotinic Acid) 1～2g，每日3次口服。

高脂血癥患者應(yīng)少吃富含飽和脂肪酸和膽固醇的食物，多吃富含多聚不飽和脂肪酸食物，如豆油、玉米胚油和其他植物油及魚油(如藥用魚油制劑多烯康膠丸Duoxikang)。并多吃增添含可溶性纖維的食物，如燕麥、谷類、麩皮等。

5.抗凝治療

(1)血小板解聚藥：潘生丁(Dipyridamole) 300～600mg/d，分3次口服，從小劑量開始漸加至極量，少數(shù)患者不能耐受其血管擴(kuò)張引起的頭痛。阿司匹林(Aspirin) 40～80mg，每日1次口服。此劑量抑制血小板釋放血栓素A2，使血小板解聚。而大劑量時，血管內(nèi)皮釋放前列環(huán)素亦被抑制，血小板解聚作用消失。

(2)抗凝藥：首選肝素(Heparin)，可用肝素鈉25mg，每6h皮下注射，或肝素鈣50～75mg，每12h皮下注射。應(yīng)用肝素時要監(jiān)測試管法凝血時間，使之維持于正常的2倍。也可用低分子肝素0.3～0.4ml，每日1次皮下注射，用于預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥。若已發(fā)生血栓栓塞者，則需根據(jù)體重調(diào)整劑量為0.4～0.8ml，每日2次皮下注射。低分子肝素引起出血并發(fā)癥的危險性低，一般不需監(jiān)測凝血時間(APTT)。對難治性腎病嚴(yán)重低蛋白血癥不改善者，或已發(fā)生血栓栓塞的患者，需長期抗凝，可予華法林(Warfarin)首劑15～20mg，第二日5～10mg，以后每日2.5～5mg維持，或其他雙香豆素類藥口服，應(yīng)監(jiān)測APTT，使其維持于正常2倍。

(3)纖溶藥：在血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生6h內(nèi)應(yīng)用效果最佳，但3日內(nèi)用藥仍可望獲得溶栓效果。常用尿激酶(Urokinase) 20萬U/d靜滴。鏈激酶(Streptokinase) 60萬U/d靜滴。基因重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)100mg/d靜滴。應(yīng)用纖溶藥時應(yīng)監(jiān)測優(yōu)球蛋白溶解時間，以免過量致出血。

6.糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒類藥物

(1)糖皮質(zhì)激素：根據(jù)對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用持續(xù)時間，將激素分為短效(如可的松和氫化考的松<12h)、中效(如強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍及甲基強(qiáng)的松龍12～36h)及長效(如地塞米松類>48h)三類。強(qiáng)的松最常用于治療腎病綜合征。強(qiáng)的松龍適用于肝功能嚴(yán)重?fù)p害者，甲基強(qiáng)的松龍用于沖擊療法。地塞米松因半衰期長，副作用較重，目前已少用。

成人開始劑量為強(qiáng)的松(Prednisone) 1/mg/kg，每日清晨一次頓服或分次服，維持4～8周，然后逐漸減量，一般每1～2周減量1次，每次減去5mg。減到每天總量20mg時，則每次減去2.5mg。減至每日量10mg時，可改為隔日頓服(即將二日總量隔日晨一頓服用)，繼續(xù)減量至最小有效量。激素的維持量和維持時間，因病例不同而異，以不出現(xiàn)臨床癥狀而能采用的最小劑量為宜。一般維持6～12個月，也有長達(dá)數(shù)年者。在減量過程中，如果尿蛋白增加，則恢復(fù)原先有效最低量，見效2周后再減量。對激素治療反應(yīng)不良者，除增加劑量和延長療程外，可加用細(xì)胞毒類藥物。若大劑量強(qiáng)的松首治4周無效時，還可考慮用甲基強(qiáng)的松龍(Methylprednisotone)沖擊療法(見《急進(jìn)性腎炎》節(jié))。

(2)細(xì)胞毒類免疫抑制劑單獨(dú)用于治療腎病綜合征時，療效遜于激素。

常用于：①激素依賴型有頻繁復(fù)發(fā)者和激素抵抗型者與激素聯(lián)合治療;②激素治療中有感染或激素相關(guān)的并發(fā)癥者;③對大劑量激素有禁忌的老年人。

環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide) 200mg，每日或隔日靜脈注射1次，或每日100～150mg，分2～3次口服。或環(huán)磷酰胺400mg，稀釋于生理鹽水100ml中靜滴，連用2天，每2周重復(fù)1次，總量6～8g。環(huán)磷酰胺可引起骨髓抑制、肝臟損害、暫時性脫發(fā)、出血性膀胱炎和性腺抑制。用藥期間應(yīng)每日查血象1～2次，每2～4周查轉(zhuǎn)氨酶和膽紅質(zhì)1次。

鹽酸氮芥(Chlormethine)首次為1mg，靜脈小壺沖入，以后隔日一次，每次遞增1mg至每次5mg后，維持在每周用藥2～3次，療程累積總量為1.5～2mg/kg體重。苯丁酸氮芥(瘤可寧Chloramlucil)0.2～0.3mg/(kg·d)，療程8～12周。

(3)環(huán)孢霉素A (Cyclosporin A CsA)

主要作用于T淋巴細(xì)胞，抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，廣泛地應(yīng)用于各種器官移植和多種自身免疫性疾病的治療。對部分激素依賴型或抵抗型腎病綜合征患者有效，常見副作用為肝、腎毒性，多毛、震顫、牙齦增生和消化道癥狀(如腹瀉、厭食、惡心、嘔吐等)。CsA初始劑量3～5mg/(kg·d)，分2次口服，出現(xiàn)明顯療效后緩慢減量至2～3mg/(kg·d)，維持療程3個月。

7.中醫(yī)中藥治療

雷公藤治療腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病有一定療效。常用雷公藤多苷(Glueoside Tripteryph) 10～20mg，每日3次口服?；蚶坠俑幟咳?5g，分次服，與激素和細(xì)胞毒類藥物合用可加強(qiáng)降尿蛋白的效果。

中醫(yī)治療能減輕激素和細(xì)胞毒類藥物副作用。