經(jīng)方辨證問診單：

所在省市：河南

職　業(yè)：計(jì)算機(jī)

婚　否：婚

性    別：男

年    齡：36

現(xiàn)在主要癥狀：

        血壓高，短氣，心慌，心悸，耳鳴，大便不成形，小便量一般。

主癥特點(diǎn)：

        刻診：短氣，主要是吸氣不暢（目前比較輕了），容易造成恐懼感；

        血壓高，如不吃降壓藥就頭張緊，會(huì)加重短氣，坐下躺下會(huì)緩解短氣，站立行走（腹肌感覺緊張抵抗）容易感覺加重；

        心悸（自我心跳感強(qiáng) 安靜時(shí)更明顯 令人煩躁），心慌（犯的時(shí)候坐立不安，像有什么急事）；

        耳鳴（安靜時(shí)尤其明顯雙耳細(xì)小蟬鳴）；

        心中懊惱，想發(fā)脾氣，有時(shí)想哭，多疑；

        走路時(shí)間長(zhǎng)左腰沉刺痛；

        偶有心中不適、隱痛，最近沒發(fā)；

        晚上容易渴，咽干；

        不喜風(fēng)；    

        易頭與上半身汗，食熱、辣頭汗大出；

        咽稍干；

        昨天喝那個(gè)石膏、浙貝方后這兩天都不想吃飯，微微惡心；

        好像有濕熱，舌苔中后容易黃；

        鼻涕容易倒流，都是吸到喉嚨里吐出來；

        .不吃降壓藥的情況，血壓變高的過程會(huì)感覺慢慢從頭的下部一直到脹緊到頭頂，低壓高后腦勺會(huì)緊；

        不吃降壓藥坐下時(shí)間稍長(zhǎng)，一站起會(huì)感覺氣血哄的一下上頭，不知算不算氣上沖；

        坐的時(shí)間長(zhǎng)會(huì)加重血壓升高。

西醫(yī)病名：  

        冠狀動(dòng)脈痙攣，高血壓，膽結(jié)石，甘油三酯稍高，血糖不穩(wěn)定。

發(fā)病季節(jié)：今年5月份 

發(fā)病原因：加班、勞累

乳：

        左乳頭有一點(diǎn)增生

飲：

        感覺口水多不缺水

大便：

        1-2次

QQ問診：

日期:2016-08-22

患者21:55:39

        先生好。

水先生22:11:23

        你現(xiàn)在哪里不舒服？

患者22:12:07

        汗出較多，晚上偶爾會(huì)有輕微盜汗，耳鳴（類似西醫(yī)的神經(jīng)性耳鳴），血壓高會(huì)導(dǎo)致心里時(shí)不時(shí)不適，甚至偶爾刺痛，仰臥睡覺一打呼嚕就醒，側(cè)身不打能睡。偶爾睡覺突醒，心率很快，微汗，醒后汗收，心率慢慢恢復(fù)正常，懷疑呼吸暫停。

        犯病之前有點(diǎn)面色黑紅嘴唇紫，現(xiàn)在正常。對(duì)，小便發(fā)現(xiàn)偶爾前段有點(diǎn)渾濁，耳鳴這個(gè)原來不知道是病，估計(jì)好幾年了，應(yīng)該是過去的熬夜史造成的。

        這幾天想吃梨，尤其哈密瓜。

        身體比較敏感，血壓比我高的好多都沒感覺。

        我主要是低壓難降，甚至有時(shí)降壓藥只能降到低壓90-95，90以下就很少。血壓高有頭緊張，不放松感，血壓如下降頭會(huì)有明顯的舒服清涼感。舌下靜脈有點(diǎn)輕微的淤。

水先生22:30:01

處方：木防己湯

患者22:37:56

        謝謝先生，讓您費(fèi)心了，謝謝。

日期:2016-08-25

患者12:42:19

        服完，感覺好像比較舒服，就是大便稀，但解完并無(wú)不適。今天飯后汗也有減少。但血壓依舊。

水先生12:43:24

        哪里改善了，哪里沒有改善？

患者12:47:10

        汗有改善，頭部偶爾會(huì)有松動(dòng)感，心悸有一定改善，但飯后休息仍會(huì)有心慌，空腹睡眠較好。心前區(qū)不適發(fā)生2次。短氣今天上午幾乎沒感覺。

水先生12:48:49

        那就是改善很明顯了？

患者12:49:29

        較明顯但血壓沒降。

水先生12:50:23

        調(diào)整一味藥。

患者12:50:37

        好的。

水先生12:51:02

        每日2劑，連服2天反饋。

患者12:51:08

        好。

日期:2016-08-28

患者10:19:33

        藥服完，對(duì)血壓有小效效，降了有3-4個(gè)汞柱吧，頭稍微松動(dòng)了點(diǎn)。不穩(wěn)定，還是低壓難降，不過也需要過程吧。

        我發(fā)現(xiàn)晚上容易血壓高，就那昨晚說吧，我醒后沒坐起時(shí)頭重，坐起后感覺頭刷開始松動(dòng)，舒服，清醒感。雖然當(dāng)時(shí)沒法量血壓，我感覺心疼時(shí)血壓應(yīng)該是高的，晨起血壓139-144/100-106。剛才又量了下136/96，比較理想（今天未吃降壓藥）。等于說血壓不穩(wěn)。

        不管怎么說，先生解決了我一部分病苦，我打心底里非常感謝。請(qǐng)先生繼續(xù)調(diào)理。

水先生11:16:14

        水果你現(xiàn)在都不能吃。你的身體，現(xiàn)在不能勞累。

        大便的情況呢？

患者11:18:24

        早上有點(diǎn)爛，有點(diǎn)跑不及，但不是拉肚子。

        還是頭時(shí)常有松動(dòng)的感覺，短氣基本沒了，小便多了，有心慌心疼，鼻涕倒流是老毛病，耳鳴、輕微盜汗好像也基本消失了。

水先生11:27:20

        大便能每天一次嗎？

患者11:27:40

        能，一般都是早上。

水先生11:28:09

        胃口好不好？

患者11:30:28

        胃口一般化，吃多了不舒服，感覺堵得慌，有胃強(qiáng)脾弱的感覺，大便不好。易出汗有一定程度的改善，天氣熱的時(shí)候看不出來，天氣最近涼爽了感覺好多了。

水先生11:47:50

        每日2劑，繼續(xù)服用2天。

患者11:48:48

        好的，謝謝先生。

【提示】

        請(qǐng)注意一個(gè)關(guān)鍵的地方，說明什么？

        患者22:19:17這幾天想吃梨，尤其哈密瓜。

水中火：

        內(nèi)經(jīng)云：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也。

水停膈下，咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，為支飲。

        《金匱要略*痰飲咳嗽病》

        膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。

        粉防己9，桂枝6，生石膏12，黨參12。

水中火注：

        隔間支飲，類似于心包積水，（金匱云：水在心，則心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲。）

        可以說木防己湯是治療心包積液的專方。

        肺積水則不用此方，肺積水，仲景用葶藶子大棗瀉肺湯。

        面色黧黑是心臟缺氧最顯著的臨床表現(xiàn)，

        “患者22:14:39犯病之前有點(diǎn)面色黑紅嘴唇紫?，F(xiàn)在正?！?/em>

        所以木防己湯對(duì)心臟供氧不足造成的比如先天性心瓣膜閉鎖不全，慢性心衰，慢性支氣管炎，心臟性喘息等心臟呼吸道疾病有效。

        有人總是想不通“為什么木防己湯會(huì)用生石膏？”

        案例中的患者說“這幾天想吃梨，尤其哈密瓜”，梨就是甘寒的，石膏也是甘寒的。說明陽(yáng)明有熱，需要用石膏清肺熱。

        尤其注意的是方中的木防己應(yīng)該是今天臨床上習(xí)用的粉防己，誤用廣防己則不僅無(wú)效，還有腎毒性。

        防己在市面上的藥源非?；靵y，很難買到正品粉防己，有時(shí)候可以用防己科的青風(fēng)藤代替。

        案例中后面換的藥就是青風(fēng)藤，但在木防己湯中藥效不如粉防己好。

壇友互動(dòng)：

【網(wǎng)友】

        患者面色黑會(huì)想到有水飲，想吃梨會(huì)想到內(nèi)有熱，飲和熱結(jié)合起來這個(gè)真是萬(wàn)萬(wàn)沒想到。之前考慮過下瘀血湯，感覺也不對(duì)證，這個(gè)方子也考慮過，根據(jù)喘滿，心下痞堅(jiān)，也給排除了。但見一證便是，不必悉具，這句話理解得還是不夠深刻。

        患者汗出惡風(fēng)，該方的桂枝也能解決?；颊邭舛蹋⑽从形泛珱龅劝Y狀，故不能說明腎陽(yáng)虛。

        患者的高血壓癥狀使人很容易往這個(gè)方面考慮方劑，不知下一步先生如何解決患者的高血壓?jiǎn)栴}？具體的辯證思路又是什么呢？

【水中火】

        慢慢治著看，摸石頭過河。

【網(wǎng)友】

        前面有人提過木防己兩方，見先生說分析不到位，加上患者自己描述現(xiàn)在面色跟嘴唇好了，就否了。還是功力不夠要多學(xué)習(xí)啊。好像“面色黛黑”確是木防己湯的一個(gè)主要辯證點(diǎn)。

        請(qǐng)問先生：

        1、前段時(shí)間面色黛黑嘴唇青紫，現(xiàn)在好了，也要考慮木防己湯嗎？是不是這種癥狀并不是持續(xù)存在，斷斷續(xù)續(xù)的也算是辯證點(diǎn)？

        2、先生不斷地問患者大便的情況，是判斷如何在去石膏加茯苓芒硝還是更換防己之間作選擇嗎？

【水中火】

        更換防己與大便沒有關(guān)系。病輕的時(shí)候，很多臨床表現(xiàn)不是很明顯，辯證不容易。病重的時(shí)候，臨床表現(xiàn)明顯了，辯證就更容易。

【網(wǎng)友】

        受教，之前看到口渴不想喝水，有想到可能是有飲作祟，但是患者說氣喘躺下能緩解，站立反而加重又覺得不像。請(qǐng)問是否小青龍湯那樣肺部的痰飲的話躺下會(huì)加重，心包積液這樣的就類似此病例。

【水中火】

        病不是按書本生成的，個(gè)例加一般規(guī)律。

【網(wǎng)友】

        犯病之前有點(diǎn)面色黑紅嘴唇紫。就憑這一點(diǎn)判斷有隔間支飲嗎？是否證據(jù)太少了??？

【水中火】

        金匱云：水在心，則心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲。

【網(wǎng)友】

        1、原方中石膏是十二枚如雞子大，按雞子大的石膏40g計(jì)算的話，石膏劑量是480g，人參劑量按60g算的話，石膏劑量是人參的8倍，您在處方劑量上是如何考慮的？

        2、木防己湯的組方奧秘是什么，這個(gè)方子一直搞不太懂，從輔行訣藥性上如何理解？

        3、木防己湯如從六經(jīng)辨證理解，治的是那個(gè)經(jīng)？

【水中火】

        1、原方石膏劑量有誤。

        2、我提示你一點(diǎn)：防己味苦，石膏味甘，人參味甘，桂枝味辛。

        3、六病屬太陰病。

【網(wǎng)友】

        防己，味辛平。主風(fēng)寒溫瘧熱氣諸癰，除邪，利大小便。

【水中火】

        防己是苦辛味的，本經(jīng)只言辛味，應(yīng)該是傳抄之誤。

【網(wǎng)友】

        復(fù)習(xí)了一下傷寒論的方子，符合一辛一苦二甘組方依據(jù)的有苓桂術(shù)甘湯、理中湯、甘姜苓術(shù)湯、麻杏薏甘湯，麻杏石甘湯，前四個(gè)方子從太陰濕土比較好理解，麻杏石甘湯湯應(yīng)如何理解呢？

【水中火】

        麻黃杏仁石膏甘草湯、杏仁石膏甘草，苦甘化咸生津，彌補(bǔ)麻黃發(fā)汗后消耗的津液。

【網(wǎng)友】

        那如果麻杏石甘湯按六經(jīng)分類應(yīng)歸于何經(jīng)呢？

【水中火】

        厥陰風(fēng)熱。

【網(wǎng)友】

        謝謝老師，老師，您說傷寒論上的方子都可以按六經(jīng)進(jìn)行劃分嗎？

【水中火】

        你搞清楚臟腑定位就行了，按臟腑分類就行了。