痰飲咳嗽病脈證治第十二

    問(wèn)曰，夫飲有四，何謂也，師曰，有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。

    問(wèn)曰，四飲何以為異，師曰，其人素盛，今瘦，水走腸間，澀澀有聲，謂之痰飲，飲后水流在齊下，咳唾引痛，謂之懸飲，飲有水流行歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體重，謂之溢飲，咳逆倚息，不得臥，其形如腫，謂之支飲。

    首節(jié)先辨四飲之名，次節(jié)進(jìn)求四飲之義，水與津液并居，則為痰飲，痰粘腸膈，水濕流入痰囊，倒懸腸間，則為懸飲，水溢四肢，則為溢飲，水痰為衛(wèi)氣上激支撐胸膈則為支飲，是為四飲定名，夫所謂痰飲者，太陽(yáng)寒水，失于開(kāi)泄，外不達(dá)于皮毛，內(nèi)不行于下焦，于是留積成痰，人體水分與血分平均則盛，水氣不達(dá)于皮毛肌腠，血肉中水分不充則瘦，故病痰飲者，往往系盛而今瘦，水痰下注大腸，則漉漉有聲，此肺病延入大腸之證也，所謂懸飲者，水至中焦，陽(yáng)氣不足，不能直達(dá)下焦，于是結(jié)于脅下而病支滿，咳則痛引胸脅，此下焦不通之證也，所謂溢飲者表汗不泄，與太陰之濕混雜，即身體為之疼重者，脾陽(yáng)不運(yùn)，肌肉為水氣所痹也，水流四肢，則四肢腫，謂水從中道外溢也。所謂支飲者，衛(wèi)氣從下上逆，支撐無(wú)已，故咳逆倚息不得臥，表里水氣壅塞，故形如腫，此則四飲之義也。

    水在心，心下堅(jiān)緊，硬短氣，惡水不欲飲，水在肺，吐涎沫，欲飲水，水在脾，少氣身重，水在肝，脅下支滿，嚏而痛，水在腎，心下悸。

    心為君主之官，居清陽(yáng)之位，諸藏可以有水，而心藏不當(dāng)有水，所謂水在心者，直以水氣凌心言之，水氣不能作汗外泄，內(nèi)陷中脘，則心下堅(jiān)硬而短氣，惡水不欲飲者，心陽(yáng)被遏而中氣寒也，肺主皮毛，衛(wèi)氣充則太陽(yáng)寒水，外泄皮毛而為汗，衛(wèi)氣虛，則太陽(yáng)之氣留于胸中為水，胸中陽(yáng)氣蒸化乃一變而成似痰非痰之涎沫，吐之不已，津液日耗，乃欲飲水，水入不化，涎沫益多，脾主一身肌肉，而為濕藏，水濕混雜，傷及中氣，故少氣而身重，肝脈布脅，脅水在脅下，故曰水在肝，太陽(yáng)之脈夾脊抵腰中，與三焦水道并行，中焦水道瘀積，則脅下支滿，脅下為寒水之藏，水道痞結(jié)，故嚏而痛，其實(shí)病不在肝也，腎水上泛，水氣凌心，故心下悸，是謂五藏飲。

    夫心下有留飲，其人背寒，冷如掌大，留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已，胸中留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，脈沉者有留飲。留飲之來(lái)源不同，證情則往往相類，陽(yáng)氣痹于外，則水邪停于里，此其握要之區(qū)，不可不察也，大抵病之所由成，莫不起于形，寒飲冷，形寒者當(dāng)發(fā)汗，汗出太過(guò)，內(nèi)藏燥實(shí)，是病陽(yáng)明，汗出不澈，即為留飲，飲冷者，中氣先病，水陷于胃與大腸，轉(zhuǎn)為濡瀉，是病太陰，水氣停蓄上膈，亦為留飲，以手入冷水浣濯，亦多病此，為其陽(yáng)氣痹也，以上二端，病根皆中于太陽(yáng)，太陽(yáng)陽(yáng)氣微，則汗溺俱少，始則水停心下，當(dāng)胃之上口，久留不去，寒氣遏其心陽(yáng)，甚則為心痛澈背，背痛澈心之烏頭赤石脂丸證，輕則背冷如掌大，而為小青龍湯證，夫飲入于胃之水液，由脾陽(yáng)從小腸吸收（此脾藏，西醫(yī)謂之淬，胰液所出）上輸胸中是為中焦，由胸中散布皮毛是為上焦（二焦皆上行，散布不盡之水液，還入內(nèi)藏，傷寒所謂津液還入胃中）由腎走膀胱，是為下焦，下焦不通，則留積脅下，水停腰部，而痛引缺盆（缺盆，俗名琵琶骨，在肩骨齊頸處）咳嗽則痛不可忍，故欲咳而輒，短氣，水在胸中，津液不得上承，故渴（必喜熱飲）水不循三焦，故道下行，乃流溢四肢，而歷節(jié)痛，此為當(dāng)發(fā)汗之溢飲證，于麻黃加術(shù)為宜，水寒不得陽(yáng)熱之化，其脈沉弦，故曰脈沉者，有留飲，若脈不見(jiàn)沉而浮，則猶為風(fēng)濕證耳。

    膈上病，痰滿，喘咳吐發(fā)則寒熱背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身潤(rùn)劇，心有伏飲。

    伏飲之證，以痰滿喘咳為見(jiàn)端，一觸外寒，即突然嘔吐涎沫，寒熱交作，背痛腰疼，嘔吐劇時(shí)，目淚并出，全身潤(rùn)動(dòng)，所以見(jiàn)寒熱者，伏飲本起于太陽(yáng)，加以新寒，則太陽(yáng)標(biāo)本同病，太陽(yáng)之脈在背，夾脊抵腰，以嘔吐?tīng)縿?dòng)經(jīng)脈，故疼痛，氣并于頭，故目泣自出，陽(yáng)衰氣弱，故全身振振潤(rùn)動(dòng)，今之醫(yī)家，動(dòng)以潤(rùn)動(dòng)為肝風(fēng)，殆不然也（按此證仲師不出方治，似真武湯加五味干姜細(xì)辛，未知然否）

    夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣，脈雙弦者，寒也，皆大下后，里虛，脈偏弦者，飲也，但中陽(yáng)本虛，飲水過(guò)多，未易消解，于是停積心下，卒然而病喘滿，此不惟病人為然，凡胃氣素虛者，皆是水在心下，甚則目眩而心悸，譬之履危崖而俯百尺之深淵，即懔然，而怵惕其或未甚，肺中吸入之氣，亦必因有所格而見(jiàn)促，譬之當(dāng)炎暑而處無(wú)風(fēng)之密室，必變?nèi)欢烩┮?jiàn)象，如此尤當(dāng)辨之于脈，脈雙弦為寒，即為大下后里虛，附子理中湯證，偏弦為飲，為小青龍及苓甘五味姜辛半夏湯證，但此節(jié)特舉崖略言之，當(dāng)見(jiàn)納殺少而飲酒多者，往往病此，盡酒標(biāo)熱而本寒，酒性一過(guò)，悉成寒水，故病停飲，又有身弱多眠者，亦往往病此，盡臥者，陽(yáng)氣停太陽(yáng)之氣內(nèi)伏，必聚而為濕，久久成痰，亦病停飲，固知治病者當(dāng)觀其通，幸無(wú)泥仲師之言而不為隅反也。

    肺飲不弦，但苦喘短氣，支飲亦喘而不能臥加短氣，其脈平也。

    肺飲支飲，一在胸中，一在膈間，心下留飲在胸，未及中下二焦，故曰肺飲，上有濕痰之凝互，下有太陽(yáng)標(biāo)熱之支撐，故曰支飲，惟仲師俱謂其脈不弦，所以不弦之故，前人未有議及之者，陳修圓黃坤載并謂金能制木，此術(shù)家之言，非必為仲師意也。盡肺為水之上源，水氣積而不降，但見(jiàn)吸入氣短，寒濕猶未甚也，腎藏虛寒，寒水上逆，乃見(jiàn)弦脈，肺飲在上而不在下，故其脈不弦，此苓桂術(shù)甘湯及腎氣丸之證，但利小便而即愈者也，而支飲胸脅支滿視此矣，凡支飲眩冒之宜，澤瀉嘔吐不渴之宜小半夏湯，卒嘔吐，膈間有水，眩悸者，宜小半夏加茯苓湯，一切導(dǎo)水下行者視此矣，盡二證初起，皆在陽(yáng)位，未涉陰寒，故其脈不弦者，特為始病而言，未可據(jù)為成例，若執(zhí)此而求之，則后文咳家脈弦為有水，十棗湯矣，設(shè)謂支飲不涉陰寒，則后文之咳而胸滿者，與冒而嘔者，不當(dāng)用苓甘五味姜辛湯及苓甘五味姜辛半夏湯矣，要知凡飲皆始于肺，以失治而寢成支飲，支飲失治，由胸下脅，轉(zhuǎn)為懸飲，脅下固厥陰脈絡(luò)所在，而實(shí)為少陰之藏，水道出焉，水結(jié)脅下，腎藏乃寒，下焦寒甚，生附子亦當(dāng)加入，然后歡仲師溫藥和之之訓(xùn)，為大有深意也，獨(dú)怪今日市醫(yī)，遇當(dāng)用姜辛之證不過(guò)五六分而止，曾亦念燒薰條之無(wú)以潔水而宣防之功不立乎。

    病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之

    近日市醫(yī)，動(dòng)以不涼不熱為溫藥，是不然，仲師云，病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，究為何等藥味，此不可不辨也，據(jù)本篇云，加干姜細(xì)辛以治咳滿，又云，細(xì)辛干姜為熱藥，服之當(dāng)遂渴，渴反止者，支飲也，可知此節(jié)所謂溫藥，即后文所謂熱藥，又按太陽(yáng)篇真武湯后所列加減法，咳者加五味細(xì)辛干姜，益可信溫藥之為細(xì)辛干姜矣。

    心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主這（苓桂術(shù)甘湯方，茯苓、桂枝、白術(shù)各三兩，甘草二兩，上四味以水六升，煮取一三升，分溫三服，小便則利）

    夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之（腎氣丸方見(jiàn)婦人雜病）

    此二節(jié)為支飲，脈平，肺飲，不弦者，出其方治也，夫胸脅支滿，屬手少陽(yáng)三焦，三焦水道不通，乃病支飲，目眩者，水飲上冒而眩暈不定也，起于心下由胸達(dá)脅，衛(wèi)氣上逆，喘不能臥，故曰支飲，下焦水道不通，肺藏吸入之氣不能順受而痛短氣，故曰肺飲，仲師所出方治，皆用苓桂術(shù)甘湯者，則以飲邪初起，水氣僅在三焦而不及水藏，故但扶脾藏以通陽(yáng)氣，使上焦氣散，無(wú)吸水之力而水道自通，水道通而飲邪去矣，但苦短氣之肺飲亦主以腎氣丸者，或病在寒水之藏，不能納氣，如婦人雜病篇不得臥而反倚息之證，故同一利小便而方治固自不同也（按此二方，但可治痰飲之初病，若飲邪既盛，往往失效）

    病者脈估，其人欲自利，利反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之

    甘遂半夏湯方

    甘遂(大者三枚，)半夏(十二枚以水一升煮取半升去滓，)芍藥(五枚，)甘草(如指大一枚矣.)

    上四味以水二升，煮取半升，去渣，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之

    卒病宿疾之不同，一辨于脈，一辨于證，如本條所云其人欲自利，利反快，此為留飲欲去，其與緊在太陰之暴煩下利，日十余行，脾家實(shí)，腐積當(dāng)去者何異，然何以下利之太陰證，不治而自止。何以雖利而心下續(xù)堅(jiān)滿，且太陰自利之證，其脈浮緩，此證何以脈伏，要不可不辨也，盡濕本黏滯之物，太陽(yáng)寒水與太陰寒濕并居，雖為痰飲所同，而太陽(yáng)傷寒，內(nèi)傳太陰為日未久，其病根淺，故脈見(jiàn)浮緩，痰飲之病，以積日而后成，其病根深，故其脈見(jiàn)伏，伏之言沉也，病根淺者，但見(jiàn)下利，水濕已并入大腸，故不治而自愈，病根深者，當(dāng)下利而水濕之留于膈上者，復(fù)僭心下，故心下續(xù)見(jiàn)堅(jiān)滿，而必待甘遂半夏湯以因勢(shì)而利導(dǎo)之，方中甘遂三枚，半夏十二枚，炙甘草一枚，所以疏通血絡(luò)而起沉伏之脈，盡脈浮者，水勝而血負(fù)也，藥去滓而蜜者，欲其緩以留中，使藥力無(wú)微不達(dá)，并取其潤(rùn)下之性，使內(nèi)藏積垢易去也，此甘遂半夏湯之義也（陳修園謂甘遂與甘草相反，所以同用者，欲其交戰(zhàn)于胃中，使病根劇除，未確）

    脈浮而細(xì)滑，傷飲，脈弦數(shù)有寒飲，冬夏難治，脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛，病懸飲者，十棗湯主之（十棗湯方，芫花熬，甘遂、大戟各等分，上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合，去滓，納藥末，強(qiáng)人服一錢匕，贏人服半錢匕，平旦溫服之，不下者，明日更加半錢匕，得怏利后，糜粥自養(yǎng)）

    此節(jié)發(fā)明懸飲之積，漸欲學(xué)者明辨而施治也，其始由太陽(yáng)傳入太陰，故脈浮而并見(jiàn)細(xì)滑，滑者濕象也，太陽(yáng)失表，汗液不泄，水氣乃內(nèi)陷胸膈，與濕并居，即為傷飲，水邪不去，由胸及齊，乃見(jiàn)弦脹，是為寒飲，飲邪內(nèi)陷，陽(yáng)氣蟄伏，脈轉(zhuǎn)弦數(shù)。寒飲則須溫藥，伏熱尤須涼劑，二者不可兼故，冬夏難治，若夫脈沉而弦，沉則為水，弦則為痛，故懸飲而內(nèi)痛，懸飲者，痰囊系于內(nèi)藏，水飲蓄焉，故非破囊抉水，病必不愈此芫花甘遂大戟所以為救死之方治也。

    病溢飲者當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之（大青龍湯方，麻黃六兩，桂枝、甘草各二兩 ，生姜三兩，杏仁四十個(gè)，大棗十二枚，石膏如雉子大一枚，上七味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，沔多者，溫粉撲之，小青龍湯方，麻黃去節(jié)，芍藥，干姜，甘草炙，細(xì)辛、桂枝各三兩，五味子、半夏各半升，上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

    溢飲一證，以水氣旁溢四肢而作識(shí)其病之所從來(lái)，便可知病之所由去，所謂解鈴須問(wèn)系鈴人也，盡肺主皮毛，肺藏呼吸，即周身毛孔為之張馳，殆有登高一呼，群山皆應(yīng)之之意，皮毛閉塞于外，即內(nèi)藏之呼吸不靈，發(fā)為喘咳，皮毛一日不從汗解，即咳逆一日不平，水氣流溢于四肢者，一日不去，此病溢飲者，所以宜大小青龍湯也，但大青龍湯方治，為表汗里熱而設(shè)，即安在，盡脾主四肢，胃亦主四肢，中脘有熱，逼內(nèi)藏之水旁溢四肢者，故主以大青龍湯，水飲太甚，內(nèi)藏不能相容，自行流溢四肢者，故主以小青龍湯，要其為發(fā)汗則一也。

    膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黎黑，其脈沉緊。得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之，虛者即愈，實(shí)者三日，復(fù)發(fā)，與不愈者宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之

    木防己湯方

    木防己、桂枝各三兩，人參四兩，石膏如雉子大二枚一本十二枚

    上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服

    木防己去石膏加茯苓芒硝湯方

    木防己、桂枝各三兩，茯苓四兩，人參四兩，芒硝三合

    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。

    飲邪留于膈間，支撐無(wú)已，肺氣傷于水，太陽(yáng)陽(yáng)氣不得外達(dá)，則喘，胸中陽(yáng)痹，水液內(nèi)停則滿，由胸及于心下，則心下痞堅(jiān)，寒濕在上，阻遏三陽(yáng)之絡(luò)，血色不榮于面，故其色黎黑，此與濕家身色如薰黃同，水盛于上，血分熱度愈低，故其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，病根漸深，醫(yī)以為水在上也，而用瓜蒂散以吐之，吐之不愈，又民心下痞堅(jiān)，而用瀉心湯以下之，若仍不愈，醫(yī)者之術(shù)窮也，不知寒濕久留，則生里熱，胃熱合膽火上抗，因病喘逆，飲邪留積不去，則上滿而下痞堅(jiān)，故宜苦寒之防己以泄下焦，甘寒體重之石膏以清胃熱，又以心陽(yáng)之不達(dá)也，用桂枝以通之，以津液之傷于吐下也，用人參以益之，此仲師用木防己湯意也，但此證，胃中無(wú)宿垢，但有胃熱上沖，阻水飲下行之路而喘滿痞堅(jiān)者為虛，故但于方劑中用石膏以清胃熱，中脘已無(wú)阻疑，盡即陽(yáng)明虛熱用白虎湯之義也，若胃中有宿垢，雖經(jīng)石膏清熱 ，上衛(wèi)之氣稍平，但一經(jīng)復(fù)發(fā)，此方即無(wú)效力，故必去清虛熱之石膏加茯苓民利水道，芒硝以通腑滯，膈間支飲乃得由胃中下走小腸，大腸而一泄無(wú)余，即陽(yáng)明實(shí)熱用大承氣湯之義也。此虛實(shí)之辨也。

    心上有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之

    澤瀉湯方

    澤瀉五兩  白術(shù)二兩

    上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服

    支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之

    厚樸大黃湯方

    厚樸一只，大黃六兩，枳實(shí)四枚

    上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服

    此承上加茯苓芒硝而別出其方治也，水在心下，靜則為心悸，動(dòng)則為冒弦，欲遏水邪之上泛為木防已湯加茯苓所不能治。澤瀉湯，所以抉泛濫之水而厚其堤防也，胃中燥熱，逼水上逆，則病胸滿，木防已湯加芒硝所不能治，仲師因別出厚樸大黃湯方，所以破中脘之阻隔，開(kāi)水飲下行之路也，支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之（葶藶大棗瀉肺湯方見(jiàn)肺壅）

    肺為主氣之藏，為全身呼吸出入之門戶，凡肺藏有所壅阻，而全體能張而不能馳也，是故風(fēng)熱傷其血絡(luò)，則肺藏壅塞而氣閉，濕痰阻其空竅則肺藏亦寒而氣閉，是非立破其壅塞，則呼吸不調(diào)，盡無(wú)論肺癰之喘不得臥及本條支飲不得息，莫不以葶藶大棗瀉肺湯主之，要其作用只在扶去所壅令肺氣能張能馳，初無(wú)分于血分水分也。

    嘔家本渴者，為欲解，今反不渴，心下有支飲，故也，小半夏湯主之.

    小半夏湯方

    半夏一升一本五錢  生姜半斤一本四錢

    上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服

    本書(shū)之例，嘔而不吐者為干嘔，凡言嘔皆兼吐言之，故吐水及痰涎，皆謂之嘔，胃底膽汁不能容水，膽汁苦燥，與膈上水氣相拒，則為嘔吐，少陽(yáng)所以善嘔也，但既嘔之后，胃中轉(zhuǎn)燥，因而病渴，渴則水邪已去，故為欲解，今反不渴，則以心下支飲方盛，胃底膽火不煬，故以生半夏以去水，生姜以散寒，而心下之支飲當(dāng)去，此證水停心下，阻其胃之上口，勢(shì)必不能納殺，嘔吐噦下利篇云，諸嘔吐，殺不得下者，小半夏湯主之，即此證也。

    腹?jié)M，口舌干燥，此陽(yáng)間有水氣，已椒藶黃丸主之

    已椒藶黃丸方

    防已、椒目、葶藶、大黃各一兩

    上四味，末之蜜丸，如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半兩

    腹?jié)M一證，以時(shí)減為太陰虛寒，不減為陽(yáng)明實(shí)熱，虛寒當(dāng)溫，實(shí)熱當(dāng)瀉，此其易知者也，若繞臍劇痛之寒疝，當(dāng)用大烏頭煎者，已易與大實(shí)滿之大承氣證淆混，若夫水在腸間之腹?jié)M，抑又難為辨別，師但言腹?jié)M，口舌干燥，又不言脈之何似，幾令人疑為陽(yáng)明燥實(shí)，要知太陽(yáng)水氣，不能由肺外出皮毛，留于膈間，心下，久乃與太陰之濕混雜，濕本粘膩，與水相雜，遂變水痰，肺與大腸為表里，由表入里，水痰并走腸間，因病腹?jié)M，且腹未滿之時(shí)，腸中先漉漉有聲，權(quán)其巔末，即可知口舌干燥，為里寒不能化氣與液，其脈必見(jiàn)沉弦，仲師以已椒藶黃丸者，防已椒目以行水，葶藶、大黃兼泄肺與大腸也，所以先食飯而服者，則以水邪在下部故也。

    卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之

    小半夏加茯苓湯方

    半夏(一)生姜(半升)茯苓(四兩)

    上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服

    假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而顛眩，此水也，五苓散主之，（五苓散方，澤瀉一兩六錢，茯苓、白術(shù)各十八錢，桂枝半兩，上五味為末，白飲服方寸匕，日三服，多服漿水，汗出愈）

    痰飲之未成者，始于水，水因寒而停，則為飲，水與膏液混雜，則為痰，水盛則痰浮，而上阻胸膈，膽胃被樊，與水沖激則卒，然嘔吐痰在膈間，則心下痞痛，水氣沖腦，則眩，水氣凌心則悸，生半夏能去至高之水，生姜能散膈上之寒，加茯苓能決排水道，此可知仲師出小半夏加茯苓方治，正所以抑在上之水以逆而折之也（茯苓和面為造，云產(chǎn)固不易得，浙產(chǎn)亦不出省，似不如改用豬苓）語(yǔ)云，肥人多痰，瘦人似不當(dāng)有痰，為其肌肉皮毛中所含水分少也，水分多者，心下有水，則心下悸，水分少者，水在臍下，則臍下亦悸，水氣微薄，雖不至卒然嘔吐，然引動(dòng)上焦亦必吐涎沫而頭目眩暈，此可見(jiàn)仲師出五苓散方治，正所以泄在下之水以順而導(dǎo)之也，此上下之辨也（同一心下悸，而發(fā)汗后之欲得按者，但用桂枝甘草湯，而不更用去水之生半夏，同一臍下悸，而發(fā)汗后之欲作奔豚，惟桂枝茯苓同五苓散，而重用大棗、甘草以實(shí)脾，皆為正虛邪輕而設(shè)，故病同而方異也）又見(jiàn)本篇

    咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之（十棗湯方見(jiàn)傷寒論太陽(yáng)篇）

    水為至強(qiáng)，體柔而性剛，滴石則石穿，沖堤則堤壞，故病水者，其脈多弦，弦者沉緊而搏指也，水勝則血負(fù)，血分熱度日減則蒸化力弱，而衛(wèi)陽(yáng)虛澈，故仲師以弦為減，謂陽(yáng)氣減也，但水勢(shì)下越，似不應(yīng)上逆為咳，不知痰濕粘滯下游，水道不通，則高原泛濫日甚，是非破東南之壅塞，則西北之洚洞無(wú)歸，此十棗湯一方所以盡扶排疏淪之能也。予每見(jiàn)病痰飲者，大小便往往不通，此即下游壅塞之明證，所以用十棗者，一因藥力猛峻，恐傷脾胃，一因痰涎未易瀚濯，用甘味之十棗以緩芫花、大戟、甘遂之力，使如針皂之去油垢，在漸漬不在沖激也。

    夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日，或一歲.宜以十棗湯

    水氣支撐胸膈，故名支飲，此證大便不通，上濕下燥，腸胃之熱上攻，則咳而心煩，痰積胸中，故胸中痛，不卒死者，謂不猝然而死也，然死機(jī)已伏，故有百日而死者，有經(jīng)一載而死者，當(dāng)見(jiàn)大小便不通，氣喘不得臥，臥即咳逆不得息，疊被而倚之，此一月十五日而死者也，亦有大小便時(shí)通，發(fā)時(shí)則三五日不通，咳則目睛突出，氣出不續(xù)，過(guò)即如故，但膈間留飲，愈積愈厚，愈發(fā)愈勒，此一歲而死者也，知死之所由去，即知生之所從來(lái)，盡非猛峻之十棗湯，驅(qū)水入大腸，以扶蕩腸中燥氣，病不必治，予先慈邪太安人病支飲，有年矣，丙寅春，忽然昏迷，若癲狀，延醫(yī)診治，皆曰危在旦夕，予不得已，制十棗湯進(jìn)之，夜半而利，下痰算，明旦清醒如平人矣，后至上海惲禹九家，其孫祥官，同鄉(xiāng)張爾常門人也，本無(wú)病，爾常以其累逃塾，使予診其脈，左脈弦，問(wèn)所苦，則曰胸中痛，予曰真病也，以十棗湯方付之，明旦大下痰涎，冷甚，以為愈矣，翌日來(lái)診，脈如故，仍令服前方，下痰更多，繼以姜辛五味而愈，不更病矣，丙辰冬無(wú)錫強(qiáng)鴻培病（此人開(kāi)飯作）人皆目為肺勞，咳而上氣，胸中滿痛，無(wú)大小便，疊被而倚息，喘聲達(dá)戶外，予診其脈，沉伏而弦急，因令服十棗湯，每服六分，日一服，每進(jìn)一服，其痛漸移而下，服至四劑，衛(wèi)氣乃平，又能治不兒痰飲，俗稱馬脾風(fēng)，七日見(jiàn)血即死，予當(dāng)治其壽至?xí)r方三歲，又治潘姓小兒，名阿煦者，皆以瀉痰得愈，沉石頑自治痰飲，每服藥末一錢半，兩服而瘥，可見(jiàn)猛峻之藥，益人甚于參苓也。

    久咳數(shù)歲，其脈弱者可治，實(shí)大數(shù)者死，其虛者，必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。

    痰飲為病，有咳煩胸中痛，或百日或一歲而死者，此期日之至促者也，至于咳數(shù)歲，庶幾恒不死之貞疾矣，然水性至剛，病之進(jìn)退，皆當(dāng)決之于脈，脈弱不弦，則內(nèi)藏水氣未甚，故其病可治，實(shí)大而數(shù)，則水邪充于內(nèi)藏，故其病當(dāng)死，至如脈由弱而虛，則水氣當(dāng)微，然久咳不已，引動(dòng)衛(wèi)氣，心若變冒，所以然者，則以病人久咳，胸中原有支飲也，按此證脈 虛不弦，既非十棗湯證，脈不沉緊，又非木防已湯證方治之中，惟澤瀉湯為近之，盡澤瀉蠲飲，而白術(shù)補(bǔ)虛也。

    咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之（小青龍湯方見(jiàn)傷寒論太陽(yáng)篇，又見(jiàn)本篇）

    咳逆則氣郵不續(xù)，倚息不得臥，則終夜疊被而倚之，不得平臥也，寒氣變于表，飲邪補(bǔ)遏，則激而上沖，固應(yīng)解表溫里，俾外寒與里水雙解，此小青龍湯方治，所以為蠲飲之主方也。

    青龍湯下氣，多唾口燥，寸脈沉尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痛，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衛(wèi)。

    苓桂五味甘草湯方

    桂枝、茯苓(各四兩)  五味(半升)甘草(三兩炙)

    上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服

    陽(yáng)氣張于上，則衛(wèi)氣動(dòng)于下，小青龍湯發(fā)其陽(yáng)氣太甚，則口多濁唾而燥，寸脈沉為有水，尺脈微為陰虛，手足厥逆者，中陽(yáng)痹也，氣從小腹上沖胸咽者，以麻黃細(xì)辛之開(kāi)泄太甚，少陰水氣，被吸而上僭也，中陽(yáng)既痹，故手足不仁，虛陽(yáng)上浮，故其面翕熱如醉狀，且浮陽(yáng)之上冒也，復(fù)下流，陰股而吸其水道，致小水不利，陽(yáng)不歸根，故時(shí)上冒顛頂，方用苓桂五味甘草湯，與傷寒太陽(yáng)篇發(fā)汗后欲作奔豚之苓桂大棗甘草湯略同，但彼為陽(yáng)因汗后而虛，不能厚中道之堤妨，故用大棗，此為腎氣被熱藥牽引，不能攝下焦之浮陽(yáng)，故用五味，要其為降衛(wèi)逆則一也

    衛(wèi)逆即低，而反更咳，胸滿者，用苓桂五味甘草湯去桂加干姜細(xì)辛，以治其咳滿。

    苓桂五味姜辛湯方

    茯苓四兩   甘草、干姜三兩  細(xì)辛三兩  五味子半升

    上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服

    降衛(wèi)氣而衛(wèi)氣低則上冒之浮陽(yáng)，當(dāng)息，而唯心論逆可止矣，而反實(shí)咳胸滿，以前方失之太輕，是不然，盡前用小青龍湯，麻黃開(kāi)泄太甚，迫其汗液，而陽(yáng)氣暴張，小腹之客氣，因而上逆，中陽(yáng)既痹，始則手足厥逆，繼而手足痹，甚至上下顛倒，浮陽(yáng)竄亂一似電光石火，閃灼無(wú)定，此時(shí)若以溫藥化飲，不免助浮陽(yáng)外抗，于是不得已用苓桂五味甘草湯，以收散亡之陽(yáng)，盡必衛(wèi)氣漸低，然后可進(jìn)溫藥，師于是有苓甘五味姜辛湯方法，以發(fā)抒胸中陽(yáng)氣，而除其咳滿，此先標(biāo)后本之治也。

    咳滿即止，而衛(wèi)氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛干姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也，支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水。

    苓甘五味姜辛半夏湯方

    茯苓四兩，甘草二兩，細(xì)辛二兩，干姜二兩，半夏半升，五味半升

    上六味，以水八升，煮取二升，去滓，溫服半升，日三服

    此節(jié)更復(fù)渴三字，為衍文，以細(xì)辛干姜為熱藥句，為假設(shè)之詞，當(dāng)屬下讀，非承上衛(wèi)氣復(fù)發(fā)言之，若承上言，似但指衛(wèi)氣一層，服之當(dāng)遂渴句，轉(zhuǎn)類節(jié)外生枝，若原不更得瀉渴三字，則下文當(dāng)遂渴反不渴，俱不可通矣，此節(jié)大旨，謂咳滿止后，上膈氣機(jī)已疏，當(dāng)不復(fù)病，然亦有咳滿方止，衛(wèi)氣復(fù)發(fā)者，倘因干姜細(xì)辛為熱藥而發(fā)其衛(wèi)氣，服后當(dāng)立見(jiàn)燥渴，乃本病燥渴，服干姜細(xì)辛而渴反止，則前此之渴，實(shí)為支飲，隔塞在胸，津液不得上承，喉舌而初非真燥，此證予寓小北門時(shí)，治宋姓婦人親見(jiàn)之，病者平時(shí)?；伎谠?，所服方劑，大率不外生地，石斛、麥冬、玉竹、知母、花粉、西洋參之類，予見(jiàn)其咳吐涎沫，脈弦而體肥，決為痰飲，授以此方，服后終日不曾飲水，略無(wú)所苦，乃知仲師渴反止為支飲之說(shuō)，信而有微也（此證后以咳逆不得臥，乳中脹育，用十棗湯加王不留行，大下水痰而愈）但支飲在胸膈間，中脘陽(yáng)氣被遏，必見(jiàn)變冒，冒者，胃底膽汁不能容水，衛(wèi)激而上逆也，故仲師言冒家必嘔，盡中陽(yáng)與支飲相拒，輕則虛陽(yáng)上浮，甚則卒然嘔吐清水，痰涎，可知熱藥實(shí)為對(duì)病，故治法特于前方中加生半夏以去水，不更忘細(xì)辛干姜也。

    水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之，其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之，若逆而內(nèi)之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。

    苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方

    茯苓四兩，甘草、干姜、細(xì)辛各三兩，五味、半夏、杏仁各半升

    上七味，以水一斗，煮取二升，去滓，溫服半升，日三服

    前方內(nèi)半夏以去水，則心下之水氣當(dāng)去，水邪去，則膽胃之火不復(fù)上行，而嘔亦當(dāng)止，但水方止貯中脘氣不外散，一旦決而去之，未盡之水氣不能從表汗外泄，或轉(zhuǎn)留皮毛之里，變?yōu)樾文[，按之氣病，一身面目黃腫者，則越婢加術(shù)湯主之，一身悉腫，則越婢湯主之，此外水氣甚而形腫，藥劑中應(yīng)納麻黃之證也，但此證業(yè)經(jīng)半夏去水，水氣不甚，則形腫當(dāng)屬虛脹，水氣篇又云，虛脹者為氣水，發(fā)其汗即已，脈沉者宜麻黃附子甘草湯，此又水氣不甚而形腫者，藥劑 中應(yīng)納麻黃之證也，故仲師既于前方中加杏仁以利肺氣而泄皮毛，復(fù)申之曰，其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之，若逆而內(nèi)之，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽(yáng)故也，夫此證之應(yīng)內(nèi)麻黃，仲師既言之矣，但何以見(jiàn)此證血虛，何以見(jiàn)形腫之為痹，何以見(jiàn)麻黃發(fā)汗之必厥，歷來(lái)注釋家，固未有能言其意者，盡水盛則血寒，中熱度既低，則吸收力薄，精液不能貧輸，脈道而絡(luò)脈益虛，水病所以血虛也，痹之言閉，血分熱度不足，則水氣之在表者，不能蒸化成汗，故毛孔閉塞，而形腫若用麻黃，強(qiáng)責(zé)其汗，太陽(yáng)陽(yáng)氣一時(shí)張發(fā)于外，則里氣益寒而手足見(jiàn)厥，此即衄家不可發(fā)汗，瘡家不可發(fā)汗，失精家不可發(fā)汗之例也。

    若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之

    苓甘五味加姜辛夏杏大黃湯方

    茯苓四兩，甘草二兩，干姜、細(xì)辛各三兩，五味、半夏、杏仁各半升，大黃三兩

    上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服

    水去嘔止，有未盡之水氣，因水方外散，痹于表分而形腫者，亦有水分已盡，胃中燥熱上冒頭面者，于是有面熱如醉之形熊，盡累進(jìn)溫中泄水之劑，證情決非戴陽(yáng)，故于前方加杏仁，外更加大黃以利之，所以然者，則以水邪去路不出于肺，必出大腸也。

    先渴后嘔為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之（見(jiàn)上）心下有水，脾精不得挾胃中殺氣上溉肺藏而潤(rùn)喉舌，因而渴飲，但胃底含有苦燥之膽汁，胃中熱如熾炭，不能容水，水在胃之上口，胃熱出而相抗，乃病嘔吐，此其所以先渴后嘔也，按此節(jié)合上嘔家本渴，即并見(jiàn)下嘔吐噦下利篇，以其治屬飲家，故本條獨(dú)出方治也。