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關于新型冠狀病毒肺炎的疾病名稱，國內外許多學者對此有不同的看法，但是無論如何，縮寫為“新冠肺炎”比較簡潔、通俗易懂，其他名稱有點拗口，本文暫用此簡稱。 新冠肺炎最初叫做“不明原因肺炎”，它的發(fā)現(xiàn)，并不是依靠影像學，而是提出不明原因肺炎的前輩高人。首先從臨床上綜合分析它是不明原因肺炎，然后一步步的追查原因，最后才知道是新冠肺炎。最后的最后，我們才知道，原來新冠肺炎在CT上是這副模樣。 不明原因肺炎是個非常重要的概念，呼吸科醫(yī)生必須要知道，指同時具備以下4條且不能做出明確診斷的肺炎病例：
關于新冠肺炎影像學的文章特別多，很多小伙伴告訴我看不懂。所以應讀者的要求，寫一篇通俗易懂的新冠肺炎影像學入門讀片知識。 新冠肺炎篩查大功臣——CT 胸片很難發(fā)現(xiàn)新冠肺炎的特點，甚至都發(fā)現(xiàn)不了病灶。下面這個新冠肺炎患者，CT上一小點磨玻璃，而從胸片上看容易漏診。 圖1 不典型CT的表現(xiàn)是怎樣的? 不典型的CT，不要去研究，我們正常人甚至天才都不大可能通過不典型CT診斷新冠肺炎，那是鬼才的事情。 圖2 入院時胸部CT顯示右下葉內側段少許實變陰影，毫無新冠肺炎的線索。假如患者說因為想吃泡菜，前一段時間去韓國參加了某組織，那么，立即隔離篩查，不要管胸部CT像不像新冠肺炎。假如沒有流行病學史，只能動態(tài)觀察病情。 新冠肺炎影像學的特點有哪些？ ▎磨玻璃 病毒性肺炎經(jīng)常出現(xiàn)磨玻璃陰影，普通的肺炎相對較少表現(xiàn)為磨玻璃陰影。發(fā)現(xiàn)片狀、結節(jié)狀磨玻璃陰影，則要警惕病毒性肺炎。 圖3 ▎細小的網(wǎng)格狀陰影 細小的網(wǎng)格狀陰影，其本質一般是小葉內間隔增厚，對診斷新冠肺炎價值很大。 間隔增厚，我覺得可以分為：小葉間隔增厚、小葉內間隔增厚。 比較大的間隔增厚，是小葉間隔增厚，如下圖： 圖4 比較小的間隔增厚，是小葉內間隔增厚，如下圖： 圖5 兩者的示意圖，如下圖： 圖6 小葉內間隔增厚的鑒別診斷，如下圖： 圖7 很多疾病都會引起小葉內間隔增厚，最常見的是各種間質性肺炎。間質性肺炎常有其他間質性改變，臨床上大多數(shù)起病緩慢，不像新冠肺炎那么急驟，常無發(fā)熱，鑒別一般不難。一般的肺炎很少有小葉內間隔增厚。所以，小葉內間隔增厚對診斷新冠肺炎價值較大。小葉內間隔增厚在CT上表現(xiàn)為細小的網(wǎng)格狀陰影，甚至鋪路石征。 仔細看CT，你會發(fā)現(xiàn)新冠肺炎的磨玻璃、斑片狀陰影內常有細小的網(wǎng)格狀陰影。 下面這個新冠肺炎患者，磨玻璃陰影內有細小的網(wǎng)格狀陰影，圖片清晰度略差，用意念看看，如果在電腦上把圖像放大了看，可能就一清二楚了。 圖8 再來看這個新冠肺炎患者，磨玻璃陰影內有清晰的網(wǎng)格狀陰影，類似鋪路石征。 圖9 如何與肺泡蛋白沉積癥鑒別？首先肺泡蛋白沉積癥比較少見，另外這個病幾乎不會像新冠肺炎那么很快出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，也不會引起淋巴細胞下降等。 圖10 猜猜看下面這個患者感染了哪個疾??？他是2003年的“非典”冠狀病毒感染者，胸部CT顯示磨玻璃陰影內非常明顯的細小網(wǎng)格狀陰影。
圖11 ▎結節(jié) 很多疾病都會出現(xiàn)結節(jié)，但是此次的新冠肺炎常出現(xiàn)磨玻璃結節(jié)、混合磨玻璃結節(jié)、實變結節(jié)，這在普通的肺炎中并不常見。 下面這個是新冠肺炎的磨玻璃結節(jié)影。有學者說這是斑片狀陰影，我看著更像結節(jié)。
圖12 下面這個是新冠肺炎的多發(fā)結節(jié)影。普通的肺炎也會表現(xiàn)為結節(jié)，但是表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結節(jié)者不多見。
圖13 ▎暈征和反暈征 有學者看到下面這張CT說這是暈征，我沒有看出來暈征，只看出頭暈，我感覺我要去看眼科。
圖14 下面這個才是暈征（看得見的那種），不過這個是肺曲霉病的暈征。
圖15 下面這個有學者說這是反暈征，我沒有看出來反暈征（正著、反著看都沒有看出來），我又看出頭暈了~有哪位高手可以指點？
圖16 這個隱源性機化性肺炎患者的CT，才是典型的反暈征。
圖17 很多疾病都會出現(xiàn)暈征和反暈征，但是有一點，普通的肺炎很少出現(xiàn)暈征和反暈征，這對鑒別新冠肺炎還是比較有價值的。 下面是新冠肺炎患者肺部暈征和反暈征的表現(xiàn)，如果不告訴你們能區(qū)分開嗎？ 第1張是新冠肺炎的暈征，普通的肺炎很少表現(xiàn)為這樣。
圖18 第2張是新冠肺炎的反暈征，普通的肺炎也很少有這樣的表現(xiàn)。
圖19 ▎病灶分布 病灶主要分布在胸膜下，與胸膜幾乎平行，是這次新冠肺炎最具特色的影像學表現(xiàn)。 片狀磨玻璃陰影，以胸膜下分布為主。注意，病灶與胸膜大約平行。
圖20 線條狀病灶，以胸膜下分布為主。
圖21 結節(jié)狀病灶，也是以胸膜下分布為主。
圖22 總之，不管什么病灶，都是以胸膜下分布為主。
圖23 新冠肺炎影像表現(xiàn)進展 隨著病情進展，病灶逐漸實變，影像學逐漸失去特異性，甚至成為“白肺”。我們正常人幾乎可不能通過“白肺”看出來是新冠肺炎，普通的肺炎惡化都會形成“白肺”。 下面是影像學進展過程。 A.進展為實變。
圖24 B.進展為白肺。
圖25 實戰(zhàn)演習 胸部CT如下，先后4次咽拭子核酸檢測均為陰性，要不要執(zhí)著地考慮新冠肺炎？
圖26 CT表現(xiàn)非常典型，不能輕易放棄！給予高滲鹽霧化誘導排痰后，痰標本送檢，結果顯示新型冠狀病毒核酸檢測陽性，氧合指數(shù)為276 mmHg，最后確診為新型冠狀病毒肺炎重型。
本文作者：云南省一院 孫丹雄 |
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