滲出性病變（Exudation）是一個(gè)病理生理名詞，是炎癥局部組織血管內(nèi)的液體和細(xì)胞成分，通過血管壁進(jìn)入組織間質(zhì)、體腔、粘膜表面的過程。

·漿液性炎癥

·纖維素性炎癥：血管壁損傷，大量纖維蛋白原滲出到血管外

·化膿性炎癥：大量中性粒細(xì)胞滲出，伴不同程度的組織壞死和膿液形成

·出血性炎癥

·卡他性炎癥

2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)CAP診治指南中提到

1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛

2.發(fā)熱

3.肺實(shí)變體征和/或濕啰音

4.白細(xì)胞>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

1~4項(xiàng)中任何一款加上第5款，除外……

2016中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)CAP診治指南更新

1.社區(qū)發(fā)病

2.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：（1）新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；（4）外周白細(xì)胞>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移

3.胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

1、3及2中任何一項(xiàng)，除外……

浸潤(rùn)也即infiltrate，在Fleischner協(xié)會(huì)制定的名詞術(shù)語(yǔ)中有這樣一段話 [1]，浸潤(rùn)影就是肺內(nèi)的區(qū)域性陰影，可以有氣腔性或者間質(zhì)性病變。但是很有意思的，浸潤(rùn)影的定義存在爭(zhēng)議，因?yàn)椴煌娜擞胁煌睦斫?，所以?nèi)容的解釋不一定相同。

這是一項(xiàng)針對(duì)放射科醫(yī)師有關(guān)浸潤(rùn)影代表什么（可多選）的調(diào)查 [2]

Radiology.2005;235(1):2-8.

結(jié)果顯示認(rèn)為浸潤(rùn)影代表細(xì)菌性肺炎、非特異性炎癥、間質(zhì)性肺炎、病毒性肺炎、實(shí)變等，五花八門。平均5.7，SD±3.2，中位數(shù)6，所以浸潤(rùn)影在臨床的操作中會(huì)存在一些問題。

在Fleischner協(xié)會(huì)公布的名詞指南中確定了「浸潤(rùn)」的定義 [1]

X線或CT：這個(gè)術(shù)語(yǔ)以前用于描述肺內(nèi)區(qū)域性陰影，可以是肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)病變。目前這個(gè)術(shù)語(yǔ)仍然存在很多爭(zhēng)議，因?yàn)椴煌擞胁煌睦斫猓F(xiàn)在已不推薦使用該術(shù)語(yǔ)，以「陰影」替代。

滲出性病變的影像學(xué)特點(diǎn)主要分兩類——密度和形態(tài)：

實(shí)變影；磨玻璃影；液性陰影和含氣陰影（空洞）。

1 實(shí)變影、2 磨玻璃影、3 液性陰影、4 含氣陰影（空洞）

病變的形態(tài)包括大葉（段）性陰影、小葉性陰影、腺泡狀陰影、小葉中心陰影、類球形陰影（暈征、反暈征）、不規(guī)則狀等。

1 中葉大片的大葉性陰影、2 小葉性陰影、3 腺泡狀陰影、4 類球形陰影 5 小葉中心結(jié)節(jié)及暈征 6 不規(guī)則改變

彌漫性滲出性病變的影像學(xué)分型可以分為以下五大類

·兩肺廣泛實(shí)變影

·多灶性斑片狀實(shí)變影

·多發(fā)空洞性病灶

·多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊

·磨玻璃影（以CT為主）

小提示：X線胸片顯示的磨玻璃影不太可靠，因?yàn)榍昂笾丿B的原因，實(shí)變影可顯示為類似磨玻璃影。如果要確定為磨玻璃影，建議使用薄層CT。

影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺較對(duì)稱的實(shí)變陰影（不論大片陰影或小片陰影），病灶大小可從小斑片狀陰影到兩肺廣泛實(shí)變影。

兩肺對(duì)稱、密度增高的陰影

這是一個(gè)患有SARS的病人，在2003年非典時(shí)期。剛開始只有左下肺有實(shí)變影，4天后，兩肺的實(shí)變影對(duì)稱，但是發(fā)展迅速，又過了1天，表現(xiàn)為兩側(cè)肺對(duì)稱性的實(shí)變影，呈類似肺水腫改變。

SARS

首先考慮感染性疾病，比如病毒性肺炎、PCP、重癥肺炎，還要考慮非感染性病變，包括肺水腫、ARDS、肺出血、吸入性肺炎、藥物反應(yīng)、毒氣吸入、肺栓塞（羊水栓塞、脂肪栓塞）、肺泡蛋白沉積癥。

男性，85歲，發(fā)熱、氣短。1月17號(hào)表現(xiàn)為兩肺斑片狀實(shí)變影，經(jīng)過一輪治療，效果欠佳，病情繼續(xù)進(jìn)展，兩肺比較對(duì)稱，沒有心衰，也沒有水腫的改變。最終診斷是重癥肺炎，調(diào)整碳青霉烯類藥物的治療后有所好轉(zhuǎn)。

兩肺在肺門周圍的實(shí)變，雖然兩側(cè)比較對(duì)稱，但是對(duì)于吸入性肺炎的病人來(lái)說(shuō)，主要看病人的體位。因?yàn)椴煌捏w位會(huì)表現(xiàn)為對(duì)稱或不對(duì)稱，特別是仰臥的時(shí)候，可能吸入性肺炎的位置在兩下葉肺段，位置比較低，所以可以表現(xiàn)為肺門對(duì)稱，容易誤認(rèn)為是肺水腫的改變。

兩測(cè)有類似肺水腫樣改變，對(duì)稱，但心臟并沒有明顯增大，也沒有顯示上肺血管增粗、肺淤血的表現(xiàn)，所以這是ARDS的典型改變。

影像學(xué)表現(xiàn)為兩側(cè)不對(duì)稱或單側(cè)多發(fā)病灶（兩側(cè)不對(duì)稱的病例相對(duì)較多），這種類型在感染性肺病中更常見。

常見病因比較多，在感染性病變中包括各種細(xì)菌性炎癥，特別是肺結(jié)核，往往是不對(duì)稱的，還有真菌感染、支原體肺炎。非感染性病變中還要考慮嗜酸性粒細(xì)胞肺炎；吸入綜合征、放射性肺炎；SOP或COP；血管炎（EGPA、SLE）、肺腎綜合征。還要想到有腫瘤的可能，比如肺腺癌、淋巴瘤、Kaposi’s 肉瘤等，這些也可以表現(xiàn)為兩測(cè)不對(duì)稱。

兩肺病變，但是以右肺為主，總體的病變都在中上肺。

這是一個(gè)心肌梗塞的病人，入院后出現(xiàn)心衰肺水腫，不是感染，可以看見肺門周圍實(shí)變影，肺水腫一般是兩邊比較對(duì)稱，但本例顯示右側(cè)比左側(cè)更明顯。不對(duì)稱時(shí)可能與病人的體位有關(guān)。這個(gè)病人可能是以右側(cè)臥位較多，故表現(xiàn)為以右側(cè)為主的兩側(cè)不對(duì)稱的改變。

這個(gè)病人表現(xiàn)為兩肺多灶、多斑片的實(shí)變，在右中下葉肺可以看到實(shí)變，仔細(xì)看兩肺還有一些小點(diǎn)狀。CT表現(xiàn)為右上葉明顯實(shí)變，實(shí)變外周有小結(jié)節(jié)影，更低的層面可以看到右中葉明顯實(shí)變影，另有磨玻璃影，右下葉有些實(shí)變影以及小葉中心的結(jié)節(jié)。在對(duì)側(cè)，主要更多的是一些細(xì)小的點(diǎn)狀。這個(gè)病人低燒，剛開始會(huì)想到炎癥，但是這個(gè)病人不是常見的炎癥表現(xiàn)，第一是因?yàn)檫吔绫容^清楚，第二是由于外周伴有小結(jié)節(jié)，所以這時(shí)就要小心，說(shuō)明這個(gè)病變不是急性，要想到炎癥之外的病變。這個(gè)病人最后診斷為肺腺癌。

影像學(xué)表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)空洞陰影，可合并斑片狀實(shí)變影或結(jié)節(jié)影。

這個(gè)病人表現(xiàn)為多發(fā)病變，在實(shí)變內(nèi)可以看到空洞樣改變，這種空洞很漂亮，為典型的空氣新月征。診斷比較明確，這個(gè)病人有免疫抑制的狀態(tài)，為真菌感染。

感染性病變包括細(xì)菌性肺炎（金葡菌、假單胞菌、克雷伯菌、厭氧菌、奴卡氏菌）；真菌、結(jié)核、寄生蟲（肺吸蟲）。非感染性病變包括GPA、肺梗塞（單純肺梗塞不會(huì)出現(xiàn)空洞，往往是合并感染）；囊性支氣管擴(kuò)張并感染。鑒別診斷主要注意轉(zhuǎn)移瘤。

X線胸片表現(xiàn)為在兩側(cè)中上肺有斑片狀陰影，隱約可以看到小的空洞樣病變。CT顯示的很清楚，可以看兩肺尖空洞，周圍有小的點(diǎn)狀播散病灶。在上葉前段、左上葉尖后段也有空洞，這些空洞的周圍可以看到樹芽征，小葉中心的病變。所以這是典型的以中上肺分布的伴支氣管播散病灶，為典型的肺結(jié)核病變。

這個(gè)病人是腎病綜合癥，激素治療，發(fā)燒。兩肺可以看到類似于結(jié)節(jié)樣病變，還有一些空洞性病變。CT能夠明顯看到液化壞死、空洞形成。這樣就要考慮到感染性病變，特別是要想到真菌感染的可能?；颊哂忻庖呤軗p，空洞內(nèi)液化很明顯，而且似乎可以看到氣液平面。這樣真菌感染的可能性較小，因?yàn)檎婢腥就霈F(xiàn)空洞，但是空洞不太容易液化，因?yàn)樗且环N凝固性壞死。這個(gè)病人最終診斷為奴卡氏菌感染。

多發(fā)的空洞，但是結(jié)節(jié)的大小不等，大的可以看到有空洞形成，還有左肺的容積明顯縮小，左下葉缺如（術(shù)后）。這個(gè)病人診斷為肺腺癌兩肺轉(zhuǎn)移。

影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)圓形或類圓形陰影，大小不等。

常見的病因中首先考慮的還是感染，特別是真菌感染，比如隱球菌、念珠菌、曲菌病等，可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)而沒有明確的暈征或者反暈征的表現(xiàn)，比如奴卡氏菌、結(jié)核（常見）或寄生蟲感染都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。在非感染性病變中要考慮血管炎（GPA）。鑒別診斷包括腫瘤性病變（轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤）。

男，28歲，發(fā)熱一周，咳嗽氣短2天。雖然很年輕，但是住院時(shí)的病情很嚴(yán)重。雖然右上肺有斑片實(shí)變影，但兩肺有廣泛不規(guī)則的結(jié)節(jié)。CT顯示的大多數(shù)邊界不清晰，邊緣有些類似磨玻璃影，右上葉可以看到磨玻璃樣改變。這是不規(guī)則結(jié)節(jié)，不像腫瘤性病變呈邊界比較清楚、比較圓的結(jié)節(jié)。這個(gè)病人的診斷是重癥肺炎，調(diào)整治療后效果很好。

血液病病人，治療后發(fā)燒。兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大的團(tuán)塊可以看到充氣支氣管征，實(shí)際上這是一個(gè)實(shí)變影，有大腫塊和小結(jié)節(jié)。血液病的病人治療后，如果出現(xiàn)這樣的結(jié)節(jié)，首先想到真菌感染。這個(gè)病人最后診斷是曲霉菌感染。

這是一個(gè)發(fā)燒的病人。CT顯示左肺尖有腫塊，右肺尖有結(jié)節(jié)，在膈角區(qū)可以看到團(tuán)塊影，右下葉在膈肌下面可以看到結(jié)節(jié)影。在右肺門也可以看見這種改變，實(shí)變邊界比較清楚，中間可以看到充氣支氣管征。像這種不是都是一個(gè)腫塊，因?yàn)槟[塊主要是一種占位性病變，支氣管應(yīng)該變細(xì)或者消失。所以出現(xiàn)這種病變應(yīng)該想到有肺泡填充性的病變，病人發(fā)燒，除了考慮感染外，還要想到非感染。這個(gè)病人最終診斷的是GPA。

兩肺彌漫的磨玻璃影在鑒別診斷中比較麻煩，因?yàn)樗婕暗牟∽兒芏啵螒B(tài)也差不多。X線平片可以正常或僅呈淡云霧狀影，但是CT比較明確，肺密度增高影但不掩蓋其中的血管影。

兩肺彌漫磨玻璃影的常見病因，感染方面主要是病毒性肺炎、PCP，這兩種疾病的主要表現(xiàn)為兩肺磨玻璃影，一部分支原體肺炎也可以表現(xiàn)為磨玻璃影，但很少兩肺對(duì)稱，一般不對(duì)稱或者是一個(gè)肺葉或兩個(gè)肺葉的改變。對(duì)于非感染病變來(lái)說(shuō)，包括ARDS、AIP、肺水腫、肺出血、急性嗜酸性細(xì)胞肺炎、放射性肺炎。

這是一個(gè)47歲男性患者，發(fā)燒。X線胸片顯示兩上肺有些實(shí)變，仔細(xì)看在肺門周圍有淡淡的密度增高。CT顯示上肺實(shí)變影，在肺門周圍及更低的層面都可以看到磨玻璃影，下肺相對(duì)較少，兩肺病變以磨玻璃影為主。如果發(fā)燒的病人出現(xiàn)這種改變首先考慮病毒性肺炎和PCP，但病毒性肺炎往往在下肺多一些。所以對(duì)于這個(gè)病人而言，放射科懷疑PCP并提醒臨床檢查HIV，結(jié)果為HIV陽(yáng)性，后來(lái)診斷為卡氏肺孢子蟲肺炎。

這是一個(gè)89歲的老年男性，低燒。胸片顯示淡淡的密度增高陰影，但CT很明確的顯示為兩肺磨玻璃影，在兩下葉肺門后區(qū)域，中葉比較貼近葉間裂的位置。對(duì)于這樣的位置，考慮吸入性肺炎，但是肺水腫也可以表現(xiàn)為兩肺密度增高、磨玻璃影，通過追問病史發(fā)現(xiàn)病人因?yàn)楹人畣艿搅?，所以診斷就比較簡(jiǎn)單。

當(dāng)兩肺對(duì)稱的彌漫性磨玻璃影，在鑒別診斷時(shí)除了考慮病毒性肺炎或卡氏肺孢子蟲肺炎，還有肺出血、肺水腫，這幾種疾病在影像學(xué)上可以一模一樣，但是臨床表現(xiàn)明顯不同，較容易鑒別。

女性，45歲，胸悶咳血。影像學(xué)表現(xiàn)比較典型，兩肺磨玻璃影，外周無(wú)小葉間隔增厚，另外未見胸水。

* 參考文獻(xiàn)

[1] Hansell DM, et al. Radiology 2008;246:697–722

[2] Radiology.2005;235(1):2-8.