文字資料來(lái)源：影像園  文字作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科 馬大慶    圖片資料：編者收集整理與日常工作及網(wǎng)絡(luò)。特此感謝影像園及馬大慶老師的辛勤勞動(dòng)?。?/p>

 一、概況vc5影像園XCTMR.com

1． 引起X線上肺密度增高的疾病不同程度地累及肺臟的實(shí)質(zhì)和間質(zhì)。根據(jù)疾病累及的肺部結(jié)構(gòu)不同可分為3種：肺泡充實(shí)性病變、肺間質(zhì)性病變和肺泡-間質(zhì)混合性病變。肺泡充實(shí)性疾病是指病變主要發(fā)生在終末氣腔，但或多或少合并有肺間質(zhì)的異常。彌漫性肺泡實(shí)變是兩肺多發(fā)的肺泡病變。肺彌漫性疾病與機(jī)體的免疫功能狀況有關(guān):機(jī)體免疫正?；颊叩募毙詮浡苑渭膊。荋IV感染性免疫損害引起的彌漫性肺疾病和HIV陽(yáng)性患者的彌漫性肺疾病。vc5影像園XCTMR.com

2.肺泡充實(shí)性病變的CT特點(diǎn): 單發(fā)或多發(fā)的肺實(shí)變，肺體積無(wú)縮小，邊緣不清（以葉間裂為界的部位除外），常見(jiàn)含氣支氣管征，常合并小葉中心結(jié)節(jié)（10mm以下、邊緣模糊、位于小葉中心）。磨玻璃密度病變:肺泡部分性充盈，或充盈與未充盈的肺泡同時(shí)混雜存在。病變的密度比肺實(shí)變低，其內(nèi)有血管影像可見(jiàn)。vc5影像園XCTMR.com

3.CT的診斷價(jià)值: 肺泡充實(shí)性病變包括多種疾病，各種疾病的CT表現(xiàn)具有重疊，僅根據(jù)CT表現(xiàn)鑒別診斷困難。vc5影像園XCTMR.com

4.綜合分析HRCT表現(xiàn)所見(jiàn)，包括CT征象、分布和時(shí)間因素（發(fā)生和吸收的速度）可縮小鑒別診斷的范圍。vc5影像園XCTMR.com

(1)根據(jù)病變的分布vc5影像園XCTMR.com

兩肺彌漫分布的肺泡實(shí)變影:病變位于多個(gè)肺葉和肺段,限局性分布的肺泡實(shí)變影像:病變可按肺葉肺段分布或在支氣管周圍分布,或?yàn)椴话捶味畏植肌?span>vc5影像園XCTMR.com

(2)根據(jù)病變的時(shí)間vc5影像園XCTMR.com

急性病變（2周內(nèi)）亞急性和慢性病變（1月以上）vc5影像園XCTMR.com

5.病變范圍vc5影像園XCTMR.com

（1）引起兩肺彌漫肺泡實(shí)變影像的疾病:vc5影像園XCTMR.com

卡氏囊蟲(chóng)肺炎（PCP）vc5影像園XCTMR.com

巨細(xì)胞病毒肺炎（CMV）vc5影像園XCTMR.com

急性肺水腫（PE）vc5影像園XCTMR.com

成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）vc5影像園XCTMR.com

彌漫性肺出血（DPH）vc5影像園XCTMR.com

細(xì)支氣管肺泡癌（致機(jī)化性肺炎的閉塞性細(xì)支氣管炎(BOOP)vc5影像園XCTMR.com

慢性嗜酸性肺炎(CEP)vc5影像園XCTMR.com

（2）限局性分布的肺泡實(shí)變影像vc5影像園XCTMR.com

肺葉肺段及支氣管周圍分布的肺炎:格蘭氏陰性桿菌肺炎、脂肪吸入肺炎、肺梗死；不按肺段分布的肺炎：軍團(tuán)菌肺炎、結(jié)核、放射性肺炎。vc5影像園XCTMR.com

6．病變的時(shí)間vc5影像園XCTMR.com

急性病變：（2周內(nèi)）vc5影像園XCTMR.com

急性肺炎、肺水腫、ARDS、肺出血、肺梗塞vc5影像園XCTMR.com

亞急性和慢性病變：（1月以上）vc5影像園XCTMR.com

慢性肺炎（放線菌病、半侵襲性佛狀菌感染、結(jié)核、組織胞漿菌?。?，放射性肺炎、肺泡蛋白沉著征、脂肪吸入肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎、致機(jī)化性肺炎的閉塞性細(xì)支氣管炎(BOOP)

二、肺水腫vc5影像園XCTMR.com

間質(zhì)性肺水腫： 肺血管模糊，支氣管袖口征，K氏B線（小葉間隔增厚）沿葉間裂分布的胸膜下水腫。胸膜下水腫比支氣管袖口征更具有特征，而且比K氏線更易于觀察。肺血的重分配，擴(kuò)大的上葉肺動(dòng)脈直徑大于毗鄰的支氣管vc5影像園XCTMR.com

肺泡性肺水腫:病變于肺的中心部或基底部。在直立位具有明顯肺臟基底分布的趨勢(shì)。在仰臥患者，肺水主要分布在后部，在胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實(shí)變陰影。當(dāng)肺水腫是由充血性心衰引起時(shí)，則表現(xiàn)為彌漫分布的實(shí)變陰影。嚴(yán)重的肺水腫可經(jīng)常伴有少量胸腔積液。vc5影像園XCTMR.com

三、成人呼吸窘迫綜合征vc5影像園XCTMR.com

血管通透性增加性肺水腫是彌漫性肺損害的一種表現(xiàn),成人型呼吸窘迫綜合征（Adult respiratory distress syndrome, ARDS）是血管通透性水腫最嚴(yán)重的形式。本病典型的放射學(xué)表現(xiàn)包括心影大小正常，血管蒂寬度正常，外周肺野有斑片狀病變。隨著疾病的進(jìn)展，實(shí)變廣泛，空氣支氣管征更顯著，而胸腔積液較少見(jiàn)。可有小葉間隔增厚和周圍支氣管袖口征，但較心源性水腫少見(jiàn)。vc5影像園XCTMR.com

CT表現(xiàn)：在ARDS早期為磨玻璃陰影與實(shí)變陰影，有時(shí)可有網(wǎng)狀陰影重迭。肺內(nèi)實(shí)質(zhì)陰影從腹側(cè)到背側(cè)逐漸加重。但在由肺部疾病引起的ARDS患者，其肺部病變的濃度陰影與肺泡水腫的實(shí)質(zhì)陰影有相似的表現(xiàn)，非下垂部的陰影可為原發(fā)病變所致。

四、肺出血vc5影像園XCTMR.com

彌漫性肺出血多由特發(fā)性含鐵血黃素沉著征、肺腎綜合征和鉤端螺旋體病引起，其他原因有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋氏血芽腫和二尖瓣狹窄等。彌漫性肺出血可導(dǎo)致廣泛分布的氣腔病變，主要在肺門(mén)周圍及中下肺野顯著地分布。急性出血超過(guò)幾天后，氣腔陰影可逐漸消失，并呈現(xiàn)出網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影像。急性出血的HRCT表現(xiàn)為肺實(shí)變和磨玻璃密度影像，在一些病例也有輕度的小葉間隔增厚，但胸腔積液少見(jiàn)。在亞急性期可表現(xiàn)為彌漫分布的小結(jié)節(jié)及網(wǎng)狀陰影，從而呈現(xiàn)出一種從肺泡到間質(zhì)的且逐漸取代初始肺泡影像的過(guò)程。vc5影像園XCTMR.com

五、嗜酸性肺炎vc5影像園XCTMR.com

急性嗜酸性肺炎是急性發(fā)熱的疾病，常伴有嚴(yán)重的缺氧。雙肺實(shí)質(zhì)病變，支氣管肺泡灌洗液中的嗜酸性細(xì)胞升高等改變。X線表現(xiàn)為雙側(cè)的伴有或不伴有實(shí)變的網(wǎng)狀陰影，且經(jīng)常伴有胸腔積液。HRCT表現(xiàn)為磨玻璃陰影和小葉間隔增厚，與靜水壓性肺水腫較相似，但本病的心影正常，且無(wú)肺血的重新分配。vc5影像園XCTMR.com

六、過(guò)敏性肺炎vc5影像園XCTMR.com

過(guò)敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis,HP）是常見(jiàn)的彌漫性肺部病變。急性和亞急性HP病人表現(xiàn)為干咳、發(fā)熱和寒戰(zhàn)癥狀，慢性者可為進(jìn)行性的呼吸困難。急性HP表現(xiàn)為雙側(cè)的實(shí)變陰影，且多數(shù)分布于中下肺野?；謴?fù)期和亞急性期的疾病，可觀察到小結(jié)節(jié)病變，偶可見(jiàn)磨玻璃陰影。肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大與胸腔積液少見(jiàn)。邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)和/或分布廣泛的磨玻璃陰影是亞急性HP的特征性表現(xiàn)，小葉中心結(jié)節(jié)及磨玻璃陰影經(jīng)常是呈彌漫分布的，且有中下肺野的分布優(yōu)勢(shì)。

七、肺內(nèi)感染vc5影像園XCTMR.com

1、 急性肺炎vc5影像園XCTMR.com

免疫獲得性肺炎是急性肺泡實(shí)變的最常見(jiàn)的原因。影像和病理改變因肺炎的類型不而異，如細(xì)菌性肺炎和非典型肺炎（支原體肺炎）。細(xì)菌性肺炎，尤其是格蘭氏陽(yáng)性菌引起的肺炎，引起外圍肺野的炎性反應(yīng)，并產(chǎn)生肺泡水腫。水腫液迅速向鄰近的腺泡、肺小葉、肺段和肺葉蔓延，引起較大范圍的肺泡實(shí)變病變。在肺泡實(shí)變周圍常有磨玻璃密度影像，表明肺泡腔的不完全充盈。vc5影像園XCTMR.com

非典型肺炎在胸片為灶性的模糊影像，并呈肺段分布。在HRCT上經(jīng)常顯示為結(jié)節(jié)陰影和支氣管血管束增粗，而更多的病例則顯示有結(jié)節(jié)陰影、網(wǎng)狀陰影及K氏B線。常合并有磨玻璃 病變，不對(duì)稱分布在內(nèi)帶、中帶和外帶。vc5影像園XCTMR.com

2、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）vc5影像園XCTMR.com

PCP易發(fā)生于免疫功能損害的病人。如器官移植及AIDS患者。在AIDS 病人，典型的PCP發(fā)生于CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm2時(shí)。通常有發(fā)熱、干咳及呼吸困難。X線胸片表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)周圍或?qū)ΨQ的彌漫性間質(zhì)性影像，可為細(xì)顆粒狀，網(wǎng)狀及磨玻璃陰影。HRCT表現(xiàn)為廣泛的磨玻璃影像，且常呈斑片狀或限局性的形式，并有沿肺的中軸或肺門(mén)周圍分布的優(yōu)勢(shì)。PCP典型的表現(xiàn)還包括囊性病變，自發(fā)性氣胸及上葉分布的實(shí)變影像。盡管影像學(xué)表現(xiàn)常在治療后2周消失，但可見(jiàn)殘留的纖維化。當(dāng)間質(zhì)纖維化是主要的放射學(xué)表現(xiàn)且此過(guò)程超過(guò)數(shù)月至數(shù)年時(shí)，則屬于慢性PCP。vc5影像園XCTMR.com

3、巨細(xì)胞病毒肺炎（CMV）vc5影像園XCTMR.com

CMV肺炎常見(jiàn)于器官移植后6—12周。在同種移植及嚴(yán)重的移植物對(duì)抗宿主疾病（Graft-versus-host disease,GVHD）患者中有較高的發(fā)生率。病變進(jìn)展的病人死亡率幾乎達(dá)85%。胸片表現(xiàn)為分布于中下肺野的磨玻璃陰影，薄層CT更好地顯示磨玻璃病變，且常伴有隨機(jī)分布的小結(jié)節(jié)，在病理上符合小的出血灶。vc5影像園XCTMR.com

4、侵襲性真菌感染vc5影像園XCTMR.com

免疫損害患者的嚴(yán)重感染性并發(fā)癥是侵襲性真菌感染，特別是曲霉菌。真菌感染占骨髓移植（BMT）病人肺炎的12%—45%。放射學(xué)表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)/腫塊以及肺實(shí)變影像。病變的進(jìn)展較多數(shù)細(xì)菌性肺炎緩慢，常可發(fā)生空洞，典型的表現(xiàn)為空氣新月征。在薄層CT上，曲霉菌感染的早期征象是一種緣模糊的結(jié)節(jié)伴有周圍磨玻璃陰影（暈輪征）。霉菌感染還可表現(xiàn)為局灶或多灶性的樹(shù)芽征。

八、肺泡蛋白沉著征（Pulmonary alveolar proteinosis, PAP）vc5影像園XCTMR.com

原發(fā)性肺泡蛋白沉著征的可能原因?yàn)楫惓Ｎ敕蹓m和氣體、免疫學(xué)障礙和遺傳，繼發(fā)性病變見(jiàn)于感染、血液系統(tǒng)的惡性腫瘤或其他影響免疫機(jī)制的病變、和吸入某些化學(xué)物質(zhì)等。發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為：當(dāng)肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞清除過(guò)多表面活性物質(zhì)時(shí)，或表面活性物質(zhì)失活，引起肺部清除功能受損，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)蓄積。胸片表現(xiàn)為斑片、大片狀及彌漫性磨玻璃密度影像，并能發(fā)展到融合的實(shí)變影像。典型者自肺門(mén)向外圍放射，呈蝶翼狀，與肺水腫相似。薄層CT顯示為彌漫性、非葉段分布的、限局性的磨玻璃陰影或?qū)嵶冴幱?，并有典型的鋪路石樣改變。病變呈地圖樣分布，與鬧病邊相間的肺組織完全正常?？赡茉蚴遣∽円苑涡∪~為單位，小葉間隔對(duì)病變具有限制作用，或病變周圍有代償性肺氣腫。肺間質(zhì)改變?yōu)樾∪~間隔增厚，形成“鋪路石”（crazy- paving）征。vc5影像園XCTMR.com

九、細(xì)支氣管肺泡癌vc5影像園XCTMR.com

WHO的病理分類將肺泡癌歸類為腺癌的亞型，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁伏壁生長(zhǎng)。細(xì)支氣管肺泡癌在大體病理上分為結(jié)節(jié)型、節(jié)段型和彌漫型。肺葉肺段型侵犯多個(gè)肺段。彌漫型為多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片影像，可融合成片狀。