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乳酸是反應(yīng)組織缺氧的良好指標嗎？乍一聽，這是個開腦洞的話題，但是在重癥患者的救治過程中，我們經(jīng)常會遇到這樣的情況，經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇后，患者的中心靜脈壓（CVP） 和心輸出量（CO）等指標逐步恢復(fù)正常，但是乳酸水平還是偏高。乳酸水平究竟是不是反應(yīng)組織缺氧的良好指標？  生理學(xué)角度解釋高乳酸血癥 ▽ 乳酸的產(chǎn)生 葡萄糖進行分解形成丙酮酸并提供能量，這一過程稱為糖酵解途徑，是一切機體中普遍存在的葡萄糖降解途徑。糖酵解在胞漿中進行，在無氧或有氧條件下均能發(fā)生。糖酵解分為兩個階段：第一階段，由葡萄糖分解為丙酮酸。第二階段，在有氧條件下丙酮酸進入線粒體參與第二階段反應(yīng)，生成乙酰輔酶A，繼續(xù)參與三羧酸循環(huán)；在無氧條件下，丙酮酸被還原成乳酸（圖）。 圖 乳酸的產(chǎn)生 乳酸的去路 體內(nèi)清除乳酸最主要的臟器是肝臟和腎臟。肝臟通過合成糖原和乳酸經(jīng)丙酮酸進入線粒體氧化供能，在乳酸清除中占有重要地位，不僅清除量大（50%的乳酸在肝臟代謝），而且清除速度快。腎臟在乳酸水平增高時清除乳酸的能力不斷增強，其機制是既能通過丙酮酸途徑進入線粒體氧化供能、合成糖原，又可通過分泌排出。25%的乳酸在腎臟清除，其余乳酸在骨骼肌和心肌清除。 高乳酸血癥的原因 生理狀態(tài)下，乳酸的生成和消除維持動態(tài)平衡，只有在機體嚴重缺氧時，全身各組織大量產(chǎn)生乳酸，才會使得體內(nèi)乳酸的產(chǎn)生率超過清除率。從生理學(xué)角度而言，乳酸應(yīng)當是反應(yīng)組織缺血缺氧情況的非常好的指標。 我們來看一下乳酸水平升高的常見原因：第一類是乳酸生成過多，例如組織氧供不足、組織灌注不足、應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的高兒茶酚胺血癥、組織中毒性缺氧等；第二類是乳酸清除不足，例如嚴重的肝腎功能障礙、糖尿病、廣泛腸切除或小腸短路手術(shù)后、慢性胰腺功能不全、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等疾病。 從乳酸水平升高的原因不難看出，討論組織缺血缺氧歸根到底是在討論氧供、氧耗和二氧化碳潴留的問題，肺換氣和組織換氣同時參與其中。以ARDS患者為例，疾病引起持續(xù)的肺換氣困難，后續(xù)組織換氣也會受到影響，從而導(dǎo)致乳酸水平升高。  乳酸水平升高= 組織缺氧嗎？ ▽ 乳酸水平升高≠組織缺氧 回顧上述生理學(xué)知識后我們可以知道，在生理狀態(tài)下，乳酸不會大量堆積，只有組織缺氧才會造成乳酸堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，因此組織缺氧=乳酸水平升高，且乳酸水平升高=預(yù)后不佳，那么乳酸水平升高=組織缺氧嗎？ Bandom Suetrong等人于2016年發(fā)表在CHEST、題為“Lactic Acidosis in Sepsis: It's Not All Anaerobic:Implications for Diagnosis and Management”的文章告訴我們：血乳酸水平升高或乳酸酸中毒在嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者中十分常見，休克狀態(tài)下發(fā)生的高乳酸血癥主要是因為氧輸送不足導(dǎo)致的組織缺氧和無氧條件下的糖酵解增加，但是在膿毒癥患者中，乳酸水平升高并不完全因為組織缺氧。 高乳酸血癥的分型 高乳酸血癥分成A型和B型，A型高乳酸血癥是臨床證實的組織缺氧性乳酸酸中毒，B型高乳酸血癥則沒有組織缺血缺氧的確切證據(jù)。 由乳酸的產(chǎn)生過程可知，葡萄糖產(chǎn)生丙酮酸時確實產(chǎn)生了氫離子（H＋），丙酮酸在向乳酸轉(zhuǎn)化時消耗等量的H＋，因此，乳酸的產(chǎn)生過程不會導(dǎo)致質(zhì)子的凈生成，以及酸中毒的發(fā)生。那么臨床醫(yī)生熟悉的酸中毒從何而來？過多H＋的生成是三羧酸循環(huán)受損的結(jié)果，當組織處于真性氧債的情況下，三羧酸循環(huán)不再消耗細胞內(nèi)的氫，從而繼發(fā)細胞內(nèi)酸中毒和隨后的“酸血癥”，這就是A型高乳酸血癥的發(fā)生機制。A型高乳酸血癥包括各種類型休克、右心衰竭、CO降低造成的組織低灌注；窒息、低氧血癥、一氧化碳中毒、貧血造成的動脈氧含量下降等。 B型高乳酸血癥與組織低氧和低灌注等原因無關(guān)，沒有組織缺血缺氧的確切證據(jù)。B型高乳酸血癥可能發(fā)生在嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者中；腎上腺素水平升高、外源性兒茶酚胺增多，以及乳酸清除受損的狀況時，可能產(chǎn)生B型乳酸血癥；β受體激動劑如腎上腺素可以通過刺激肝臟糖原分解和糖酵解，繼發(fā)升高血清乳酸水平。 綜上，單純的乳酸濃度升高不足以確切地評估臨床復(fù)蘇的終點，必須與其他血流動力學(xué)指標和臨床表現(xiàn)如尿量和意識狀態(tài)等，整合在一起判斷。  是否有預(yù)測組織缺氧的 新指標？ ▽ VO2與DO2 氧攝取率（O2ER）是指組織從血中攝取氧的能力，O2ER=氧耗（VO2）/氧供（DO2）。DO2是指將一定數(shù)量的氧氣運送到組織中，是氧平衡的組成成分，通常情況下，DO2的數(shù)量比組織需求大3~4倍。VO2可通過混合靜脈血氧飽和度（SvO2）計算，SvO2反映機體全身器官氧耗的綜合狀況，因此，即使部分器官發(fā)生低灌注缺氧也不會對SvO2產(chǎn)生太大的影響。臨床上出現(xiàn)VO2增加的情況，就是在指償還氧債的時期，VO2沒有增加，氧債沒有償還。因此，監(jiān)測組織水平的VO2和DO2，意義更重大。 P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值→預(yù)測組織缺氧 呼吸商（R）是指二氧化碳產(chǎn)生量和氧氣消耗量的比值，R=0.75~0.9，通常以0.8計。從生理學(xué)角度而言，P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值本質(zhì)上反映的是組織器官的呼吸商（RQ）。我們來回顧部分P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值預(yù)測組織缺氧的研究。Monnet X等人于2013年發(fā)表在Crit Care Med的研究共納入51例急性循環(huán)功能衰竭的重癥患者，研究者在液體復(fù)蘇前后測量了血乳酸水平。研究結(jié)果表明，與VO2沒有增加的液體復(fù)蘇有反應(yīng)的患者相比，VO2增加≥15%的液體復(fù)蘇有反應(yīng)的患者表現(xiàn)為更高的血乳酸水平（5.5±4.0mmol/L對2.3±1.1mmol/L），以及更高的P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值。針對VO2并沒有增加的患者，臨床醫(yī)生不需要進行積極的液體復(fù)蘇，因為液體復(fù)蘇可能造成組織損傷。 P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值主要反映機體是否存在無氧代謝，在液體復(fù)蘇過程中，如果P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值異常升高，提示存在無氧代謝，即存在細胞缺氧，進一步增加DO2可以給機體帶來獲益；反之，如果P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值正常而乳酸值偏高，提示不存在無氧代謝，進一步增加DO2可能對機體無益，還可能帶來治療相關(guān)的再損害。 如何優(yōu)化組織缺氧預(yù)測指標 任何指標都不是完美的，P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值同樣存在缺陷。對于液體復(fù)蘇無反應(yīng)的重癥患者，P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值無法預(yù)測組織的缺氧情況。因此，在使用相關(guān)指標時要分兩步走：首先，進行容量負荷試驗；其次，針對容量負荷試驗陽性患者，再預(yù)測輸注液體時VO2是否增加。 膿毒癥患者液體復(fù)蘇后P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值異常升高和乳酸未被清除有關(guān)，因此，P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值還可用于評價乳酸的清除潛能，鑒別乳酸升高是否和細胞缺氧相關(guān)，在休克復(fù)蘇過程中為優(yōu)化乳酸的清除提供新的思路。 P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值的閾值為1~1.8，變化范圍較大，可能與預(yù)測的終點指標不一致有關(guān)。后續(xù)還需要大樣本臨床研究進一步明確P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值的閾值，及其臨床應(yīng)用價值。 乳酸不能單獨作為評估患者復(fù)蘇終點的指標。臨床醫(yī)生需要重視血乳酸水平升高的原因，而且臨床醫(yī)生不能忽視A型高乳酸血癥，因為A型高乳酸血癥可能導(dǎo)致組織受損，需要盡快進行液體復(fù)蘇。雖然ScvO2指標存在一定的爭議，但是ScvO2降低（＜50%）結(jié)合DO2指標，可以反映VO2增加。結(jié)合P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值指標，可以從灌注流量和細胞缺氧角度指導(dǎo)休克患者的液體復(fù)蘇。 * 部分參考文獻： Suetrong B et al.Chest. 2016 ;149(1):252-261. |
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