• 乳酸在休克患者中濃度增加，且其濃度增加和病死率相關(guān)

• 乳酸濃度取決于乳酸的產(chǎn)生與清除

• 高乳酸血癥是細(xì)胞功能改變的預(yù)警信號(hào)

• 感染性休克中隨著液體復(fù)蘇乳酸水平下降可提示臨床改善，但患者的治療永遠(yuǎn)不能依賴單一指標(biāo)

• 乳酸代謝需要時(shí)間，有時(shí)候不能準(zhǔn)時(shí)反應(yīng)患者對(duì)治療的反應(yīng)，但其濃度變化有助于評(píng)估治療方向。

在生理?xiàng)l件下，乳酸是葡萄糖代謝的正常最終產(chǎn)物，其主要途徑是糖酵解和氧化磷酸化。糖酵解是一種產(chǎn)生少量ATP的過(guò)程，但由于它產(chǎn)生的速度快，所以糖酵解短時(shí)間可以提供大量的能量。由于氧化磷酸化涉及三羧酸循環(huán)，因此比糖酵解慢。在休克中，有效循環(huán)血容量不足，組織缺血缺氧，從而影響了有氧代謝，此時(shí)，丙酮酸生成乳酸增加。實(shí)驗(yàn)研究，包括注射內(nèi)毒素或細(xì)菌膿毒癥的模型，已經(jīng)清楚地記錄了全身氧輸送（DO2）的急劇和嚴(yán)重減少導(dǎo)致氧攝?。╒O2）的減少，并且發(fā)生這種情況的臨界DO2值也是乳酸濃度開(kāi)始急劇增加的時(shí)刻。

膿毒癥時(shí)由于微循環(huán)改變，血流不均一性增加，從而進(jìn)一步限制了組織氧合。在心臟手術(shù)患者中，微循環(huán)變化與膿毒癥患者相似，微循環(huán)損傷越嚴(yán)重，血乳酸濃度越高。另外，膿毒癥患者肝功能障礙可能會(huì)降低乳酸清除能力，從而引起血乳酸濃度升高。然而，單獨(dú)的肝功能衰竭并不導(dǎo)致高乳酸血癥。腎臟也會(huì)代謝乳酸，但程度要小得多，因此腎功能衰竭對(duì)血乳酸濃度沒(méi)有太大影響。

此外，膿毒癥時(shí)，代謝的改變可能也會(huì)導(dǎo)致乳酸濃度增加，比如抑制丙酮酸脫氫酶活性和增加Na/K泵活性。膿毒癥中乳酸增加的另一個(gè)可能原因是糖酵解的增加，該過(guò)程可能受到β-腎上腺素能物質(zhì)和堿血癥等原因的刺激。其他引起高乳酸血癥的原因，與我們討論膿毒癥的情況相關(guān)性不大。例如，使用二甲雙胍可以通過(guò)干擾氧化磷酸化而引起高乳酸血癥。

如果它們引起相關(guān)的代謝改變，乳酸/丙酮酸（L/P）比值將增加到正常10/1值以上，而隨著糖酵解增加，過(guò)量的丙酮酸可能導(dǎo)致乳酸過(guò)多，L/P比值不變。試圖根據(jù)L/P比值的變化將高乳酸血癥的原因分為缺氧和非缺氧原因引起的，但由于丙酮酸測(cè)量很困難，而且容易出現(xiàn)技術(shù)問(wèn)題。此外，這兩種類(lèi)型（缺氧和非缺氧）引起的乳酸升高通常共存。目前研究表明，丙酮酸濃度和L/P比值的臨床價(jià)值有限。

下表：高乳酸血癥的幾個(gè)原因

乳酸水平在所有類(lèi)型的休克中都會(huì)增加，無(wú)論潛在的主要病理生理改變是否為低血容量、心源性、梗阻性或分布性因素。高乳酸血癥并不能提供任何關(guān)于休克的原因或分類(lèi)的信息。

患者管理不應(yīng)該單獨(dú)基于一個(gè)變量，混合(SvO2）或中心（ScvO2)靜脈氧飽和度，可以作為氧輸送不足的標(biāo)志，結(jié)合乳酸水平，有助于識(shí)別組織灌注不足，并可能導(dǎo)向有益的臨床干預(yù)。然而，我們不能簡(jiǎn)單認(rèn)為乳酸和S(c)vO2是相關(guān)的。在復(fù)蘇過(guò)程中，在DO2的增加期間（例如，使用液體或多巴酚丁胺），S(c)vO2比乳酸的變化要快得多，兩者之間的關(guān)系很難解釋?zhuān)灰虼?，不能?jiǎn)單的結(jié)合這兩個(gè)變量使用。

乳酸水平隨著時(shí)間推移而變化，可以提供有價(jià)值的信息，尤其是在病人病情變化不確定時(shí)。有些人使用“乳酸清除”術(shù)語(yǔ)來(lái)描述乳酸隨時(shí)間的降低，但這是不合適的，因?yàn)楦呷樗嵫Y更多的是由于生成增加而不是清除減少?zèng)Q定的。最近的一項(xiàng)研究表明，在瘧疾中，乳酸生成增加和清除減少可以共存。當(dāng)患者正在接受腎臟替代治療時(shí)，使用乳酸清除率也會(huì)引起混淆。此外，乳酸隨時(shí)間的增加將代表“負(fù)清除”。要想將乳酸清除減少與生成增加區(qū)分開(kāi)，需要注入高濃度的乳酸溶液或使用放射性標(biāo)記的乳酸，雖然可能對(duì)研究乳酸動(dòng)力學(xué)的機(jī)制有幫助，但在日常的患者管理中幾乎沒(méi)有實(shí)際價(jià)值。

乳酸濃度變化相對(duì)較緩慢，因?yàn)槿樗岬拇x需要時(shí)間。1993年第一個(gè)對(duì)乳酸濃度連續(xù)變化的研究表明，在對(duì)液體治療快速反應(yīng)的最佳情況下，乳酸濃度在一小時(shí)內(nèi)下降了10%；因此，不太可能有更高的下降速度。因此，建議每一或兩小時(shí)測(cè)量一次乳酸。一些監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可能允許更頻繁地評(píng)估血乳酸濃度，但尚不清楚是否比每小時(shí)測(cè)量更有優(yōu)勢(shì)。另外，由于大多數(shù)乳酸是在肝臟中代謝，評(píng)估晚期肝功能障礙患者的乳酸的時(shí)間過(guò)程更為復(fù)雜。

Jansen等人的研究表明，隨著時(shí)間推移評(píng)估乳酸動(dòng)力學(xué)可以影響治療，但是，如前所述，人們不應(yīng)該只關(guān)注一個(gè)單一的指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)治療，這也適用于乳酸和其他指標(biāo)。由于乳酸濃度隨時(shí)間的推移緩慢且可變，因此它們很少單獨(dú)用于指導(dǎo)危重患者的治療，因?yàn)殡S著血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的快速改變，往往需要快速的治療決定。

下表：乳酸指導(dǎo)的治療流程