之前在講投保時(shí)候的我說(shuō)過(guò)，想要順利理賠，最重要的事情是要如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司問(wèn)你的，一定要如實(shí)說(shuō)，沒(méi)問(wèn)你的，也千萬(wàn)不要上趕著告知。

那如果真的隱瞞了健康情況，保險(xiǎn)公司能查到你的醫(yī)療記錄嗎？今天，和大家聊一聊保險(xiǎn)公司是怎么核賠的。

保險(xiǎn)公司的理賠流程

保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案后，會(huì)要求報(bào)案人提供一系列的材料，收到資料后，保險(xiǎn)公司會(huì)做一下簡(jiǎn)單的核查，如果沒(méi)有問(wèn)題，那么就順利理賠。但是如果覺(jué)得有問(wèn)題，那么保險(xiǎn)公司就會(huì)繼續(xù)調(diào)查。就比如你的社保記錄、體檢記錄、購(gòu)藥記錄等，都會(huì)被保險(xiǎn)公司調(diào)查的一清二楚。如果保險(xiǎn)公司還是無(wú)法確認(rèn)是否可以理賠，它會(huì)請(qǐng)出大殺器——保險(xiǎn)公估公司，

保險(xiǎn)公估公司就好像一個(gè)偵探，走訪(fǎng)單位，甚至是你的親朋好友，用一切手段把你的健康情況查明，最后再?zèng)Q定是否進(jìn)行理賠。

而如果真的讓保險(xiǎn)公司找到你沒(méi)有如實(shí)告知，那么不好意思，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠并且不返還保費(fèi)。

0 1 誰(shuí)來(lái)調(diào)查你

a）保險(xiǎn)公司有自己的調(diào)查隊(duì)伍，流程十分成熟。

b）保險(xiǎn)公司合作的第三方調(diào)查公司，比如保險(xiǎn)公估。

0 2 什么時(shí)候調(diào)查

保險(xiǎn)公司考慮到成本，一般不會(huì)在投保前進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查，如果年齡、地區(qū)、職業(yè)符合要求，并且健康告知通過(guò)，那么一般都可以正常投保。除非發(fā)生了高保額、財(cái)務(wù)狀況與保額不符的情況，保險(xiǎn)公司才會(huì)注意到投保人。

但是投保前不查并不代表理賠時(shí)不查，畢竟一個(gè)是你給保險(xiǎn)公司交錢(qián)，另一個(gè)就是保險(xiǎn)公司給你錢(qián)。這也就是我們所說(shuō)的買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)的“寬進(jìn)嚴(yán)出”——買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候容易買(mǎi)，可是理賠的時(shí)候就沒(méi)有那么容易理賠了。

所以，理賠時(shí)的調(diào)查，才是重中之重。

保險(xiǎn)公司一般會(huì)根據(jù)理賠金額的大小、投保時(shí)間與申請(qǐng)理賠時(shí)間的長(zhǎng)短、是否存在騙保的可能性，來(lái)確定是否進(jìn)行更詳盡的審查。

舉個(gè)的例子，李有財(cái)被確診了甲狀腺癌，他有兩份保險(xiǎn)，一份是十年前投保的重疾險(xiǎn)，還有一份是他年初給自己買(mǎi)的百萬(wàn)醫(yī)療。在他拿到所有的理賠材料后，他同時(shí)向兩家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。重疾險(xiǎn)的理賠兩個(gè)工作日就到了賬，而百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)則拖拖拉拉的進(jìn)行了接近一個(gè)月，理賠詳情中赫然寫(xiě)著”保險(xiǎn)責(zé)任核查“，并且核查了接近一周。

這也十分好理解，一個(gè)是交了十年費(fèi)才申請(qǐng)理賠，另一個(gè)則是剛剛過(guò)了等待期就申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司不仔細(xì)查才怪呢。

0 3 怎么調(diào)查

一般來(lái)講，保險(xiǎn)公司有3種方式獲知投保人的既往病史：

a）調(diào)查社保就醫(yī)記錄

最簡(jiǎn)單最直接的手段，就是了解社保記錄。我們的社?？ㄔ敿?xì)記錄了大家的報(bào)銷(xiāo)即消費(fèi)記錄，包括門(mén)診信息，住院信息。

如果發(fā)現(xiàn)有相關(guān)就診記錄，如高血壓，糖尿病等。就是理賠的很大的隱患。

所以，大家的醫(yī)保卡，不要隨便借給被人刷。最好多保留幾年體檢數(shù)據(jù)，萬(wàn)一醫(yī)保卡曾經(jīng)外借過(guò)，還可以用歷史數(shù)據(jù)自證清白。

b）調(diào)查醫(yī)院門(mén)診住院記錄

從2017年的4月1號(hào)起，我國(guó)就正式實(shí)施了電子病歷試行管理規(guī)范，一般門(mén)診的病歷是不少于15年，住院病歷是不少于30年。

病歷詳細(xì)的記錄了客戶(hù)的基本信息，病程記錄，還有護(hù)理記錄，醫(yī)囑單來(lái)做為對(duì)病人病情的客觀(guān)反映，這些記錄相互驗(yàn)證，相互制約。

c）調(diào)查同業(yè)的投保和理賠記錄

多家保險(xiǎn)公司或者調(diào)查公司，會(huì)聯(lián)合在一起，通過(guò)身份證檢索來(lái)了解被保險(xiǎn)人的既往有無(wú)理賠記錄。

投保人或被保險(xiǎn)人在投保以及申請(qǐng)理賠時(shí)，就同意了保險(xiǎn)公司有權(quán)通過(guò)本人的身份證復(fù)印件或子女的出生證明，向任何醫(yī)生包括醫(yī)院、診所、保險(xiǎn)公司、體檢機(jī)構(gòu)、社保局等，調(diào)取相關(guān)的醫(yī)療記錄。

如果打算投保，應(yīng)該怎么做？

01 最大誠(chéng)信原則 如實(shí)告知

保險(xiǎn)的四大原則第一條就是“最大誠(chéng)信原則”，也是保險(xiǎn)合同訂立的基礎(chǔ)和前提?？梢?jiàn)，最大誠(chéng)信原則是你得到保險(xiǎn)及后續(xù)一切服務(wù)的前提，其中就包含了告知。

02 一定要盡早購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)

投保時(shí)年齡越小，保費(fèi)越便宜，同時(shí)因?yàn)樯眢w健康，順利承保的機(jī)率也比較高，之后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)獲得理賠，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)保障的目的。

參考閱讀：

03 購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)前最好不要進(jìn)行體檢

如果有打算購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的想法了，同時(shí)身體沒(méi)有明顯異常的話(huà)，就不用急著去醫(yī)院體檢，過(guò)了等待期再去。因?yàn)橐坏z查出什么毛病來(lái)的話(huà)，可能對(duì)之后的投保會(huì)有影響。

當(dāng)然，前提是身體并沒(méi)有感覺(jué)到太大異常，如果身體已經(jīng)明顯不適了，還要強(qiáng)撐著投保熬過(guò)等待期的話(huà)，沒(méi)準(zhǔn)小病拖成重疾，甚至危及生命，就與我們的初衷相悖了。

參考閱讀：