絕經是現代人類壽命逐漸延長的產物。絕經的本質是卵巢功能衰竭。伴隨卵巢功能的衰退，女性會出現涉及多個系統(tǒng)的、絕經相關癥狀，并與骨質疏松癥等老年慢性疾病相關。這些疾病極大占用了醫(yī)療資源，故而備受專業(yè)人士和社會大眾的關注。

經過多年實踐及循證醫(yī)學證實：科學應用絕經激素治療(menopause hormone therapy，MHT)可以有效緩解絕經相關癥狀。絕經早期使用，還可以在一定程度上預防老年慢性疾病的發(fā)生【1】，提高和改善其生命質量。由于這些疾病常在圍絕經期階段起病，科學認識、管理好這個階段，導致這些疾病可能不發(fā)生或晚發(fā)生，從而促進女性健康。

本文參考《中國絕經管理與絕經激素指南（2018年）》【2】、2016IMS Recommendations on women’s midlife health an menopause hormone therapy.【1】等最新指南和本領域近年來的研究進展，對絕經激素治療的相關概念及問題概述如下：

絕經的診斷屬于回顧性臨床診斷，臨床分期要采用生殖衰老分期(STRAW 10)。

• 絕經是指月經永久性停止，屬回顧性臨床診斷。

• 40歲以上女性、末次月經后12個月仍未出現月經，排除妊娠后則可臨床診斷為絕經。

• 絕經的真正含義并非指月經的有無，而是指卵巢功能的衰竭。單純子宮切除的婦女，雖然不再有月經來潮，如卵巢功能正常，則不屬于絕經范疇。

主要采用生殖衰老分期(STRAW 10) [B] 【4】, 該分期系統(tǒng)主要標準月經周期長度改變。尤其是絕經過渡期月經周期的改變特別重要。具體如圖1。

圖1 生殖衰老分期（STRAW 10 ）

需注意的是， STRAW 10 分期標準適用于大多數女性，但不適用于多囊卵巢綜合征、 早發(fā)性卵巢功能不全 ( premature ovarian insufficiency，POI) 、子宮內膜切除和子宮切除、 慢性疾病及化療影響了卵巢功能的女性，這些情況下應采用內分泌指標和竇卵泡計數等支持標準確定其生殖衰老分期【3】。

絕經后女性血清雌激素水平持續(xù)降低，由此引發(fā)全身多器官相關癥狀，有的嚴重影響女性晚年生活質量。常見癥狀見圖2：

圖2 絕經各階段的癥狀 

絕經激素治療 (Menopause Hormone Therapy，MHT)是對卵巢功能衰退的婦女，在有適應癥、無禁忌癥的前提下，個體化外源性給予具有性激素活性的藥物，以糾正與性激素不足有關的健康問題。

表1 絕經激素治療的適應癥

相對禁忌并非禁用，下列疾病在應用前和應用過程中應咨詢相應專業(yè)醫(yī)生，共同確定應用，MHT的時機和方式，同時采取比常規(guī)隨診更為嚴密的措施，監(jiān)測病情的進展。

絕經激素的劑量、種類、方案、應用途徑及使用期限等要因人而異，規(guī)范治療、充分個體化，下表總結了臨床中最常規(guī)使用的方案，詳細及具體的使用利弊等將在后續(xù)專文推出。

目前已知的、經循證醫(yī)學證實的絕經激素長期獲益包括以下幾個方面：

• 雌孕激素聯合治療組女性發(fā)生髖部、椎體和腕部骨質疏松性骨折的風險低于安慰劑組。

• 對于年齡<60歲、絕經10年內且無心血管系統(tǒng)疾病的絕經期女性啟用MHT不增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (簡稱冠心病) 和卒中的風險，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率。

• 近幾年的隨機臨床試驗如DOPS、KEEPS、ELITE證實了絕經早期啟用MHT是可降低心血管損害并可能獲得收益的 “機會窗”。

• 不建議單純?yōu)轭A防冠心病啟動MHT。

• MHT可改善與絕經相關的輕中度抑郁癥狀，及早開始MHT對降低阿爾茨海默病和癡呆風險有益。

• 特別是手術絕經的女性 >60歲或絕經10年以上才啟用MHT會對認知功能產生不利影響。

• 絕經后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關。雌激素治療可減少絕經后腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，改善胰島素敏感度，降低2型糖尿病【6】。

• 雌激素可增加胰島素敏感度提高碳水化合物的代謝，有助于血糖控制，可減少或延緩發(fā)展為 2 型糖尿病。

• 雌激素口服與經皮給藥相比能更大程度減少糖尿病的發(fā)展，尤其在絕經10年內受益更明顯但不提倡MHT用于預防2型糖尿病。

• 絕經后肌肉骨關節(jié)癥狀是常見軀體癥狀表現為肩、頸腰背部肌肉和肌腱疼痛MHT能夠減少軟骨的降解和關節(jié)替代手術。

• 肌肉減少癥 (簡稱肌少癥) 是一種以進行性骨骼肌質量減少和力量降低、功能下降為特征進而引起 相關衰弱、跌倒、殘疾等不良事件的綜合征。

• 研究表明體內性激素水平降低可能是肌少癥發(fā)生的關鍵機制之一。

• 睪酮和雌激素水平下降加速肌肉減少及骨骼肌質量下降，對絕經后女性應用 MHT可預防女性肌少癥的發(fā)生【7】 。

• MHT可降低結直腸癌發(fā)生風險， 3 項 薈萃分析結果顯示MHT 停止4年后仍然對結直腸癌風險降低具有有益的作用【10】。

臨床醫(yī)生在使用絕經激素時對其帶來的風險存在眾多顧慮和疑惑，本文就最受關注的問題進行解惑。

• MHT引起的乳腺癌風險很小，治療結束后風險逐漸降低【8】， 乳腺癌風險增加主要與雌激素治療中添加的合成孕激素有關，并與孕激素應用的持續(xù)時間有關。WHI試驗和其他研究數據都支持：60歲前開始MHT的健康女性至少有5年時間可以安全用藥。

• 天然孕激素和選擇性雌激素受體調節(jié)劑優(yōu)化了對代謝和乳腺的影響，與合成孕激素相比，微粒化黃體酮或地屈孕酮導致乳腺癌的風險可能更低，現有數據顯示口服和經皮雌激素給藥途徑之間的乳腺癌風險并無差異。

• 有子宮的女性，MHT方案中應加用足量及足療程的孕激素以保護子宮內膜，連續(xù)聯合方案對防止子宮內膜增生和子宮內膜癌最有效。

• MHT 序貫方案中，孕激素的使用時間不應短于10~14d【9】。

• 隨機對照研究 (WHI和HERS) 顯示，使用MHT不增加宮頸癌的風險。

• 長期隊列研究結果類似，根據現有數據，MHT與卵巢癌的風險關系仍不明確。

• WHI和觀察性研究提示:單用雌激素或EPT均不增加肺癌的發(fā)病率。

• MHT與肝細胞癌之間無明確相關性,MHT可能降低胃癌發(fā)生的風險， MHT是否增加膽囊癌、食管癌發(fā)生的風險目前仍有爭議  。

絕經的本質是卵巢中的卵泡耗竭，所以絕經后應該被看作是一種雌激素缺乏的狀態(tài)，針對病因，解決絕經的相關問題治療的核心是補充雌激素。

針對圍絕經女性的健康有一系列的全面綜合管理（如下圖），需要?？漆t(yī)生仔細斟酌，給予個體化的健康指導及長期隨訪追蹤，而MHT是絕經期管理其中的一個重要組成部分。

不推薦僅為預防心血管疾病和阿爾茨海默病的目的而采用MHT。雌激素缺乏后盡早開始MHT可使女性獲得雌激素對心血管和認知的保護作用。

絕經本身不是疾病，是一種生命現象，但其對機體產生的影響不是任何一種醫(yī)學干預能逆轉的。

絕經激素治療雖然是緩解絕經期相關癥狀的最有效方法，但不是靈丹妙藥，其發(fā)展歷史告訴我們它是一把雙刃劍。啟動絕經激素治療關注的不僅是絕經期癥狀的冰山一角，更應關注隱藏在這冰山之下所帶來的嚴重健康問題。

應在有適應癥、無禁忌癥、且絕經女性本人有通過MHT改善生活質量的主觀意愿的前提下，由?？漆t(yī)生根據獲益與風險來進行選擇，對于藥物的劑量、種類、方案、應用途徑、配伍方法，使用期限等要因人而異，規(guī)范治療、充分個體化，以達到降低風險、增加療效的目的。