DRGs是指“按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)”，其改革的核心是，讓醫(yī)院和醫(yī)生在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療難易程度和資源消耗程度，主動(dòng)用合理的診療方法和資源消耗，達(dá)到治愈疾病的目的。換句話說(shuō)，就是控制醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)，減少對(duì)患者的過(guò)度治療，降低看病費(fèi)用支出。

據(jù)悉，昆明市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)處為積極推進(jìn)昆明深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，緩解人民群眾“看病貴、看病難”等問(wèn)題，昆明于去年委托國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)機(jī)構(gòu)，對(duì)昆明地區(qū)49家公立醫(yī)院連續(xù)三年的病歷及治療信息進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，共265萬(wàn)份病歷。經(jīng)過(guò)對(duì)這些數(shù)據(jù)分析、整理、測(cè)算等系列工作后，制定了《辦法》中786項(xiàng)疾病結(jié)算分組及支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

DRGs針對(duì)對(duì)象是參保人在昆明市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后，應(yīng)由醫(yī)保支付的住院費(fèi)用，按照DRGs的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。與傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式不同的是，DRGs是按疾病嚴(yán)重程度、治療難易程度和資源消耗程度等病例分組，在分組的基礎(chǔ)上，把病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，同一組疾病醫(yī)保支付相對(duì)固定的費(fèi)用給醫(yī)院，結(jié)余歸醫(yī)院，超支醫(yī)院承擔(dān)。按照“結(jié)余歸己，超支自擔(dān)”的原則，醫(yī)院針對(duì)每個(gè)疾病組預(yù)付的DRGs結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，都會(huì)按照臨床路徑進(jìn)行科學(xué)合理的檢查和治療，使實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用盡量低于預(yù)付的DRGs結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

《辦法》強(qiáng)調(diào)，已進(jìn)入相應(yīng)DRGs組但暫無(wú)支付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院病案，在確定支付標(biāo)準(zhǔn)前對(duì)其住院費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)未能進(jìn)入相應(yīng)DRGs組的參保人員住院病案，需查明不能入組原因，如屬于現(xiàn)行DRGs分組方案暫未包括的參保人員住院病案，在確定新的分組前，對(duì)其住院費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

據(jù)介紹，此次昆明醫(yī)保DRGs支付方式改革，按照“試點(diǎn)先行、逐步推廣”的原則進(jìn)行，按照平等自愿的原則，市醫(yī)保中心正與試點(diǎn)醫(yī)院簽訂實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs結(jié)算的補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議。目前，市人社局、市財(cái)政局、市發(fā)改委和市衛(wèi)生計(jì)生委正加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的檢查和指導(dǎo)。同時(shí)，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整DRGs分組和支付標(biāo)準(zhǔn)。

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