原標(biāo)題：承諾個人負(fù)擔(dān)“全面降低”

日前，記者從市人社局了解到，為貫徹落實國家和本市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，以及“天津市衛(wèi)生與健康工作會議”提出的“大健康”指示精神，市人力社保局充分運用醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”改革機(jī)制，會同市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生計生委、市財政局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險按病種付費和收費試點工作的通知》（津人社局發(fā)〔2016〕123號），在全國率先啟動了醫(yī)療保險按病種付費和收費改革工作。為此，記者專門走訪了市人社局醫(yī)保制度建設(shè)處張濤，了解試點工作的落實情況。

記者：首先請您介紹一下什么是醫(yī)療保險按病種付費和收費？

張濤：好的。醫(yī)療保險按病種付費和收費，是以病種的一次完整住院或日間病房診療過程為計價單位，將診療過程中所涉及的藥品、檢查、護(hù)理、治療、手術(shù)、材料、床位等醫(yī)療費用，以及院內(nèi)、院外會診費用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等全部費用“打包”后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參?；颊吲c醫(yī)保定點醫(yī)院按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費用的收付費方式。

記者：本市對于實施按病種付費試點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么規(guī)定？

張濤：本市試點按病種付費的醫(yī)保定點醫(yī)院實行按病種付費和收費的病例不得在病種費用標(biāo)準(zhǔn)外另行收費（超出基本醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費除外）。同時，對實施按病種付費試點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“雙項激勵”：一是建立激勵機(jī)制，激發(fā)改革熱情。將病種醫(yī)療費用按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保總額指標(biāo)核算范圍，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過控制服務(wù)成本實現(xiàn)的結(jié)余全額留用；建立病種費用標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，經(jīng)試點醫(yī)院申請，可根據(jù)醫(yī)藥價格變動、適宜技術(shù)服務(wù)利用等因素，適時對病種費用標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整。二是實施約束管理，加強(qiáng)質(zhì)量控制。推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，規(guī)范診療服務(wù)行為，完善考核監(jiān)管辦法，建立醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤、激勵與約束并重的考核獎懲機(jī)制，推進(jìn)付費和收費方式改革繼續(xù)深入開展。

下一步，市人社局將繼續(xù)從激勵與約束兩個方面，加大引導(dǎo)力度，推動三級醫(yī)保定點醫(yī)院逐步擴(kuò)大試點病種范圍，鼓勵二級醫(yī)保定點醫(yī)院積極開展按病種付費和收費方式改革。

記者：本次試點工作具體都包括哪些內(nèi)容？

張濤：首批試點的110個病種，涵蓋了老年白內(nèi)障、冠狀動脈搭橋術(shù)、鞘膜積液、卵巢囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎、腰椎間盤突出癥等常見病種，包括外科病種46個、心臟科病種22個、骨科病種17個、婦科病種17個、眼科病種8個。每個病種的費用標(biāo)準(zhǔn)，均依據(jù)臨床路徑和歷史數(shù)據(jù)，在醫(yī)院申報、科學(xué)測算、專家論證的基礎(chǔ)上確定，為個人負(fù)擔(dān)劃上“封頂線”，保障試點病種參?；颊叩慕】稻歪t(yī)、全面減負(fù)。

記者：本市采取了哪些措施支持此次試點工作？

張濤：為了保證試點工作的順利實施，市人社局從三個方面著手開展工作：一是堅持個人負(fù)擔(dān)就低原則。參保人員實際發(fā)生醫(yī)療費用低于病種付費標(biāo)準(zhǔn)的，個人負(fù)擔(dān)按照實際發(fā)生費用計算；高于病種付費標(biāo)準(zhǔn)的，按照病種付費標(biāo)準(zhǔn)計算。個人負(fù)擔(dān)與病種付費標(biāo)準(zhǔn)差額部分，由醫(yī)?；鹩枰灾Ц丁６窃试S擴(kuò)大病種報銷范圍。醫(yī)院在病種診療過程中，為患者使用的醫(yī)藥服務(wù)項目超出醫(yī)保報銷范圍的，可按規(guī)定納入醫(yī)保按病種付費結(jié)算范圍，不得以患者自費形式另行收費。三是建立特殊病例醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制。納入按病種付費的病例，因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等變異情況，導(dǎo)致實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯超出病種費用標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)保按規(guī)定對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，參保患者不再額外付費。

記者：最后能不能請您介紹一下試點工作啟動以來取得的成效？

張濤：好的。我們就以膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，病種付費標(biāo)準(zhǔn)為19000元，退休參保職工個人負(fù)擔(dān)最高為3430元（起付線最高1700元，起付線以上17300元個人自付10%最高為1730元），比改革前全市平均水平下降72.8%。據(jù)測算，實行按病種付費后，參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)水平比改革前平均降低30%以上。