為了更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī) 改中的基礎性作用，2017年8月31日，天津市政府辦公廳印發(fā)《關于進一步深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》(以下簡稱“《方案》”)。

2016年底，天津市在全市實施公立醫(yī)院改革的三級醫(yī)院，啟動了110個住院病種的按病種付費和收費改革工作。首批按病種改革試點涵蓋老年白內 障、冠狀動脈搭橋術、鞘膜積液、卵巢囊腫、結節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎、腰椎間盤突出癥等常見的110個病種，包括外科病種46個、心臟科病種22個、骨 科病種17個、婦科病種17個、眼科病種8個。

截至2017年8月底，全市累計完成按病種付費結算病例8400余例，發(fā)生醫(yī)療費用3.4億元，患者人均負擔比改革前降低30%以上，改革醫(yī)院通過控制醫(yī)療成本實現(xiàn)例均結余近2千元，初步達到了患者負擔減輕、醫(yī)院降本增效、醫(yī)保支出可控的改革效果。

天津啟動110個住院病種的按病種付費和收費改革工作

為進一步加快推進按病種付費改革，《方案》明確了加強醫(yī)療服務規(guī)范化管理、加快推進按病種付費、開展日間手術按病種付費三項改革措施。全面總結 110個住院病種按病種付費的有益經驗，綜合考慮參保人員發(fā)病情況，選擇臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種，兼顧兒童白血病、先天性心臟 病等有重大社會影響的疾病，實行按病種付費，不斷擴大按病種付費的病種和醫(yī)療機構范圍。同時逐步將日間手術病種以及符合開展條件的醫(yī)療機構，納入按病種付 費范圍。參保人員選擇日間手術方式治療所發(fā)生醫(yī)療費用，參照住院有關規(guī)定報銷，且不設起付標準。

2013年底以來，天津市在二級醫(yī)療基層醫(yī)療機構，開展了糖尿病按人頭付費試點工作，通過患者定點就醫(yī)、醫(yī)院簽約服務、醫(yī)保按人頭付費的“契約 式”管理服務模式，以及結余留用、超支不補的激勵約束機制，促進試點醫(yī)院加強自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平和醫(yī)?；鹗褂眯?。目前，試點工作覆 蓋33家醫(yī)療機構、1家醫(yī)療集團和近2萬名糖尿病患者。通過改革，患者慢病健康管理得到有效保障，個人負擔水平比改革前下降近5000元。

《方案》出臺后，天津市全面推廣糖尿病按人頭付費，將承擔基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理服務任務的二級及以下醫(yī)療機構，全部納入實施范圍。同時積極開展其他特殊慢性病按人頭付費，探索普通門診按人頭付費，并完善人頭費用管理。

《方案》還對深化醫(yī)保支付方式改革提出了新的更高要求，要求綜合考慮疾病的多樣性、復雜性，以及醫(yī)療機構的服務特色，積極探索其他形式的支付方 式改革。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，探索采取按床日付費的方式。此外天津市還將探索按疾病診斷相關分組付 費；探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，優(yōu)化支付方式管理；探索符合中醫(yī)藥服務、中西醫(yī)門診治療特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī) 藥服務。

此外，《方案》還對加強醫(yī)?；痤A算管理、加強醫(yī)保對醫(yī)療行為監(jiān)管、完善考核評價體系、完善付費協(xié)商機制、健全激勵約束機制、完善醫(yī)保支付政策、協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革等任務進行了明確。

“對于老百姓來講，看病時能夠通過醫(yī)保報銷多少醫(yī)藥費，始終是大家最為關心的問題?！碧旖蚴腥肆ι绫＞挚偨洕鷰煾哌B歡說，“近年來，我們推行了 醫(yī)保領域的一系列改革，創(chuàng)造了多個全國率先：率先實現(xiàn)了醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全市統(tǒng)一管理；率先建立了醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了對就醫(yī)診療行為的精準監(jiān) 管；率先實現(xiàn)了與國家醫(yī)保異地就醫(yī)結算平臺的對接，為全國各地提供了示范和模板。醫(yī)保支付方式改革，是全面推進醫(yī)保改革的核心內容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改 革的關鍵環(huán)節(jié)。這次我們又率先出臺深化醫(yī)保支付方式改革的實施方案，核心是通過醫(yī)保支付方式改革，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，發(fā)揮好調 節(jié)醫(yī)療服務行為、維護參保人員權益的杠桿作用?！?/p>

據悉，自天津市在全國率先建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)保制度以來，形成了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和優(yōu)撫補助緊密銜接的多層次醫(yī)療保障制度體系， 覆蓋范圍持續(xù)擴大。從城鎮(zhèn)到鄉(xiāng)村、從職工到居民、從新生兒到老年人、從本市人到外來務工人員、港澳臺人員和外國人，全部納入保障范圍。截至2017年8 月，參保人數達到1079萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。所有參保人員都可享受住院、門診特定疾病和門急診報銷待遇，職工、居民住院報銷比例分別達到 87%和75%。居民醫(yī)保人均繳費補助標準，由最初的240元提高到800元。社會保障卡人手一張，看病就醫(yī)全部刷卡即時結算。同時，困難群眾就醫(yī)得到有 效保障。天津市在全國率先實施失業(yè)人員參加職工醫(yī)保辦法，用失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳費，將他們全部納入職工醫(yī)保范圍，每年惠及10萬人；居民醫(yī)保制度實 施后，每年幫扶城鄉(xiāng)44.6萬名低保、特困、重殘、優(yōu)撫等困難人員參加居民醫(yī)保，個人不繳費，由政府全額補助。

經過多年的發(fā)展，天津市醫(yī)療保險制度基本成熟定型，并步入了精細化管理的新階段。醫(yī)保支付方式改革的不斷深化，將為廣大群眾提供更加精細化、現(xiàn)代化、人本化的服務，讓每一名參保人員享受到更加便捷、貼心的醫(yī)療保障。

附：天津市基本醫(yī)療保險按病種收付費試點病種及醫(yī)院

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