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各區(qū)、縣人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局、財政局、發(fā)展和改革委員會，各定點醫(yī)療機構(gòu)： 為深入推進我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步提高醫(yī)療保險基金使用效益，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院績效管理，切實減輕參保人員醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)，根據(jù)《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）和《中共北京市委北京市人民政府關(guān)于印發(fā)<北京市2010-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案>的通知》（京發(fā)〔2010〕8號），經(jīng)研究決定，在部分定點醫(yī)院開展按病種分組（DRGs）付費試點工作。現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下： 一、關(guān)于試點醫(yī)院 此次按病種分組（DRGs）付費試點醫(yī)院按照“自愿參加、定點醫(yī)院申請、醫(yī)療保險管理部門審核批準(zhǔn)”的原則確定。第一批試點醫(yī)院為北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院。 二、關(guān)于試點病種范圍 按照病種分組的有關(guān)原則，以近年來我市定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)保費用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，選擇組內(nèi)差異較小、病例數(shù)量相對集中的108個病種組為試點病種范圍。 三、關(guān)于試點人員范圍 在上述試點醫(yī)院住院治療、納入108個病種組的本市醫(yī)療保障覆蓋人員納入試點人員范圍。 四、關(guān)于病種分組費用支付標(biāo)準(zhǔn) 各病種分組的醫(yī)療費用支付實行定額管理。定額標(biāo)準(zhǔn)采用社會平均成本法確定。即按照我市2010年基本醫(yī)療保險定點三級醫(yī)療機構(gòu)診治同一病種分組醫(yī)保患者、實際發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險報銷范圍的次均費用測算，確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。病種分組定額支付標(biāo)準(zhǔn)詳見附件。 五、關(guān)于醫(yī)療保險基金和個人負(fù)擔(dān)費用的支付 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員，病種分組費用的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，由參保人員支付和醫(yī)療保險基金支付兩部分組成。 參保人員支付部分包括住院起付線以下費用、封頂線以上費用、醫(yī)保制度內(nèi)規(guī)定個人按比例負(fù)擔(dān)的費用。 病種分組定額標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所支付醫(yī)保相關(guān)費用的差額部分由醫(yī)療保險基金予以支付。 為減輕參保人員醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)，參保人員使用《北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）內(nèi)藥品，按報銷限制內(nèi)容執(zhí)行，但不再區(qū)分甲類藥品和乙類藥品，均按醫(yī)保甲類藥品納入報銷范圍；使用醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的診療項目，不再區(qū)分甲、乙類，均按甲類項目納入報銷范圍；使用醫(yī)用耗材和人工器官，仍按我市基本醫(yī)療保險現(xiàn)行報銷規(guī)定執(zhí)行。 使用自費的藥品、診療項目或醫(yī)用耗材，試點醫(yī)院仍需要按照我市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，征得參保人員（或家屬）同意，并簽訂書面協(xié)議。 六、關(guān)于試點工作的相關(guān)政策 （一）醫(yī)保基金實行預(yù)付。對試點醫(yī)院在試點病種范圍內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金實行基金預(yù)付。即根據(jù)試點醫(yī)院2010年同期納入試點病種范圍的病例數(shù)，測算試點期間醫(yī)?；鸾o付金額。將第一個月給付金額的90%，預(yù)付給定點醫(yī)療機構(gòu)。此后根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量審核結(jié)算。年終，根據(jù)試點醫(yī)院當(dāng)年實際醫(yī)療服務(wù)量予以清算。 （二）藥品耗材自主采購。試點醫(yī)院使用的藥品和醫(yī)用耗材，在全市藥品和醫(yī)用耗材集中采購中標(biāo)目錄范圍內(nèi)自主采購,但采購價格必須低于現(xiàn)集中采購價格。 （三）嚴(yán)格控制自費費用。試點醫(yī)院在108個病種組診療過程中，要嚴(yán)格控制使用自費藥品和自費診療項目（醫(yī)用耗材），減輕參保人員醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)，自費比例不應(yīng)高于試點醫(yī)院上年同期水平。綜合計算試點病種費用，如當(dāng)年自費比例高于上年同期水平，其超出部分，在年底結(jié)算時醫(yī)?；饘⑼瓤蹨p。 七、試點工作的組織領(lǐng)導(dǎo) 各有關(guān)部門要各司其職，密切協(xié)作，及時研究、協(xié)調(diào)處理試點過程中的各種問題。 市人力社保局負(fù)責(zé)按病種分組（DRGs）付費試點工作的組織實施，做好信息系統(tǒng)建設(shè)和維護； 市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對試點醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)管，保障患者醫(yī)療安全； 市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)試點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督檢查； 市財政局負(fù)責(zé)對按病種分組（DRGs）付費試點工作所需有關(guān)工作經(jīng)費提供保障； 試點醫(yī)院所在區(qū)縣人力社保部門要加強對試點工作的指導(dǎo)和支持。 八、關(guān)于試點工作要求 （一）試點醫(yī)院要嚴(yán)格規(guī)范病案首頁填寫工作。試點啟動前，市人力社保局和市衛(wèi)生局將組織專家對試點醫(yī)院試行病種的病案首頁填寫合格率進行檢查，準(zhǔn)確率達到95%以上方可開展試點工作。 （二）試點醫(yī)院對試行病種要制定臨床路徑，報市衛(wèi)生行政部門確認(rèn)。 （三）試點醫(yī)院要嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。要嚴(yán)格執(zhí)行患者入院和出院標(biāo)準(zhǔn)及診療常規(guī)，嚴(yán)格按照疾病診斷編碼ICD-10和治療操作編碼ICD-9-CM-3的要求填寫病案首頁，并如實上報診療信息。不得拒收、推諉危重患者。如定點醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)及醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮凑沼嘘P(guān)規(guī)定進行行業(yè)通報、嚴(yán)肅處理。 （四）各有關(guān)部門和試點醫(yī)院要認(rèn)真探索試點運行中需要進一步完善的機制、政策問題，及時總結(jié)試點工作經(jīng)驗，為我市醫(yī)療保險付費制度改革深入發(fā)展積累經(jīng)驗。 九、本通知自2011年8月1日起執(zhí)行。 附件：病種分組及定額支付標(biāo)準(zhǔn) 北京市人力資源和社會保障局 北 京 市 衛(wèi) 生 局 北 京 市 財 政 局 北京市發(fā)展和改革委員會 二О一一年七月十八日 |
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