楊洋, 袁新宇. 壞死性小腸結(jié)腸炎的影像特征分析 [J] . 中華放射學(xué)雜志,2019,53( 7 ): 625-627.

壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是常見的新生兒外科急癥，是兒童早期死亡的重要原因，多見于生后2~3周以內(nèi)的新生兒，大約90%的病例發(fā)生于早產(chǎn)兒，發(fā)病率與胎齡成反比，尤以接受腸道營養(yǎng)的低體重早產(chǎn)兒多見，小于1 500 g的極低出生體重兒發(fā)病率約為10%，病死率接近50%。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括短腸綜合征、腸狹窄、生長發(fā)育遲緩等。近年隨早產(chǎn)兒、低體重兒的存活率升高，本病發(fā)病率呈上升趨勢.

NEC可累及全組小腸和結(jié)腸，最常發(fā)生在回腸遠(yuǎn)端和升結(jié)腸近端，近端小腸較少受累，早期病理表現(xiàn)為腸黏膜、黏膜下層充血、水腫、出血和壞死。隨著病變的進(jìn)展，晚期腸壞死累及肌層和漿膜層，導(dǎo)致腸蠕動功能障礙，腹腔滲液增多，腸壁黏膜壞死、破裂可致腸腔內(nèi)氣體可進(jìn)入黏膜下層、肌層和漿膜下層。腸壁靜脈破裂，腸壁積氣可進(jìn)入血管內(nèi)并隨血流進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，即門靜脈積氣。

一、發(fā)病機(jī)制及危險因素

病因不明，目前普遍認(rèn)為NEC是由早產(chǎn)腸道發(fā)育不成熟、感染、缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)、免疫缺陷等多種因素綜合作用有關(guān)。

危險因素包括：（1）早產(chǎn)和低出生體重是NEC發(fā)生的主要危險因素，早產(chǎn)兒腸道功能發(fā)育不成熟，腸蠕動弱，容易出現(xiàn)食物滯留，為細(xì)菌在腸道內(nèi)繁殖創(chuàng)造條件。（2）感染及炎癥反應(yīng)在NEC發(fā)病中具有關(guān)鍵作用，腸道菌群失衡，病原菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可直接損傷腸黏膜。炎癥反應(yīng)和炎癥介質(zhì)信號通路被認(rèn)為是NEC發(fā)生的共同通路^[1,2,3]。（3）缺氧缺血導(dǎo)致的再灌注損傷是NEC發(fā)生的重要因素，圍產(chǎn)期窒息、低血壓、貧血等可導(dǎo)致血液重新分布，腸道血流量減少，致使腸壁發(fā)生缺氧缺血性損傷，繼而發(fā)生NEC。（4）喂養(yǎng)不當(dāng)，食物滲透濃度過高或奶量增加過快可引起新生兒腸黏膜損傷，增加NEC的發(fā)生率，母乳喂養(yǎng)可使該病發(fā)生風(fēng)險降低^[4]。（5）遺傳易感因素，基因突變可通過影響炎癥信號傳導(dǎo)通路增加NEC的發(fā)病風(fēng)險^[5]。其他危險因素還包括先天性心臟病、母親妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病，輸注紅細(xì)胞等^[6,7]。

二、臨床表現(xiàn)

由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床對NEC的早期診斷很困難^[8]。

本病起病急，主要表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、血便和體溫不穩(wěn)定，嘔吐物可呈咖啡樣或含有膽汁，血便常呈洗肉水樣，量較多，具有特殊的腥臭味，精神反應(yīng)差，拒食，體溫不穩(wěn)。病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)酸中毒、休克和腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

三、影像檢查方法及表現(xiàn)

腹部X線平片是NEC的首選影像檢查方法，由于病情進(jìn)展快，及時復(fù)查、動態(tài)觀察對評估病情非常重要，有學(xué)者建議對可疑NEC的患兒，每隔6~8 h拍攝一次腹部X線片以明確診斷。此外，由于本病腸壞死容易并發(fā)穿孔，上消化道鋇劑對比和鋇劑灌腸屬于禁忌檢查。

1.X線（圖1,圖2,圖3,圖4）^[9,10]：

（1）腸管充氣減少或腸管充氣不均勻，病變腸管形態(tài)僵直，位置較固定。（2）腸間隙增厚達(dá)3 mm以上。（3）動力性腸梗阻：腸脹氣明顯，腸管內(nèi)可有分散的中小氣液平面。（4）腸壁積氣：發(fā)生率為75%~85%，是NEC特征性影像表現(xiàn)。黏膜下積氣大多呈囊狀或小泡狀透亮影，肌層或漿膜下積氣顯示為沿腸壁的線條狀透亮影，或表現(xiàn)為圍繞腸管的環(huán)狀、半環(huán)狀透亮影。（5）腹腔積液：腹部X線臥位片表現(xiàn)為整個腹部密度增高，兩側(cè)脅腹部向外膨隆，腸管漂浮在中央，充氣腸管與腹壁間距及腸間隔均增寬、模糊。（6）門靜脈積氣：NEC較有特征性的征象，顯示為肝區(qū)自肝門發(fā)出的樹枝狀透亮影，為腸壁內(nèi)氣體經(jīng)腸系膜靜脈和/或淋巴管進(jìn)入門靜脈內(nèi)的結(jié)果，通常在數(shù)小時后即消失，但可重新出現(xiàn)，預(yù)示病情重、預(yù)后差。（7）腸穿孔：X線表現(xiàn)氣腹，腸穿孔的發(fā)生率為12%~31%，約1/3發(fā)生腸穿孔病例可因穿孔較小或被包裹而在X線檢查中無法被檢出。

2.超聲^[9,10]：

腸壁黏膜下或漿膜下見氣體回聲，腸管積液擴(kuò)張，門靜脈積氣顯示為肝內(nèi)彌漫分布的片狀、樹枝狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，達(dá)肝包膜下，邊緣不清，后方無聲影。動態(tài)下門靜脈主干或矢狀部內(nèi)可見隨血液流動游動的強(qiáng)光點(diǎn)，后方無聲影。彩色多普勒可評價腸壁血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)早期的腸壁灌注缺乏提示可能發(fā)生壞死。

3.CT：

可明確顯示腸壁腫脹、腸壁積氣等特征性改變，表現(xiàn)為節(jié)段性腸壁增厚，腸腔不規(guī)則狹窄。腸壁及門靜脈內(nèi)可見氣體影。同時可見腹腔滲出、積液。增強(qiáng)檢查還可觀察腸壁血運(yùn)情況。

四、影像診斷要點(diǎn)

本病主要X線征象為腸管充氣減少或不均勻，病變腸管形態(tài)僵直和腸間隙增厚伴積氣，門靜脈積氣為特征性改變，其他可合并腹腔積液及氣腹。

五、鑒別診斷

本病需要與胎糞性腹膜炎鑒別，胎糞性腹膜炎是由于母親在妊娠期胎兒胃腸道發(fā)生穿孔，胎糞溢出引起的無菌性化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致腹腔滲出、腸粘連和胎糞鈣化，腹部平片中90%以上可見胎糞鈣化影，且臨床無腹瀉和血便病史。

六、治療

以非手術(shù)療法為主，包括禁食、胃腸減壓，腸道外營養(yǎng)，加強(qiáng)全身支持療法，糾正水電解質(zhì)失常，解除中毒癥狀，積極防治中毒性休克和其他并發(fā)癥。若出現(xiàn)腸穿孔、臨床或生化狀態(tài)惡化時予以外科治療，腸穿孔是目前公認(rèn)的NEC手術(shù)治療絕對指征。公認(rèn)的NEC手術(shù)治療方法為剖腹探查術(shù)和腹腔引流術(shù)。近年來，新生兒腹腔鏡技術(shù)已趨于成熟，對NEC患兒進(jìn)行早期腹腔鏡探查，可明確診斷并積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)^[11]。