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宣武醫(yī)院神經(jīng)外科 副主任醫(yī)師 馬妍，女，2005年畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學八年制。畢業(yè)后工作于首都醫(yī)科大學神經(jīng)外科一線，歷任住院醫(yī)師、住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，現(xiàn)主要從事缺血性腦血管病的外科治療。 馬妍大夫享受工作帶來的快樂，也承受著工作帶來的壓力煩惱。工作之余喜歡旅行、閱讀、冥想，崇尚豐子愷對梵高的那句評價“生活是其作品的說明文”；同理，做醫(yī)生也一樣，不贊仰匠人氣質(zhì)的醫(yī)者，每個患者、每臺手術(shù)，都應該是醫(yī)生思考的說明文。 人腦血管的發(fā)育是隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)與頭面部區(qū)域的快速發(fā)展應運而生的。在胚胎發(fā)育早期，已有兩套循環(huán)系統(tǒng)供應中樞神經(jīng)系統(tǒng)，它們分別是縱向腹側(cè)神經(jīng)動脈（ventral longitudinal neural artery）系統(tǒng)與主動脈（aorta）系統(tǒng)，前者如圖1中的10所示，是椎-基底動脈的前身；后者如圖1中的1、2所示，是頸動脈系統(tǒng)的前身，主動脈系統(tǒng)又分為腹側(cè)主動脈（ventral aorta）與背側(cè)主動脈（dorsal aorta），兩者之間有此起彼伏的多個動脈弓（aortic arch）聯(lián)系，成為日后頸外系統(tǒng)各個分支的起源。
原始三叉動脈（persistent trigeminal artery，PTA）是胚胎時期最大的頸-椎吻合動脈，也是縱向腹側(cè)神經(jīng)動脈與主動脈系統(tǒng)間的四大聯(lián)絡血管位置最高的一支（圖2）。在所有胚胎發(fā)育階段中出現(xiàn)的原始動脈里，PTA也是存在時間最長的一支。它出現(xiàn)于胚胎發(fā)育的3mm階段（孕3-4周）--也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的起始階段。在這個階段，由于后腦（hindbrain，即腦橋中腦的前身）的快速發(fā)育，為了滿足其血供需求，PTA承擔了由主動脈系統(tǒng)向未成熟的縱向腹側(cè)神經(jīng)動脈供血的主要任務；然而隨著中腦與間腦的發(fā)育，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)形成原始的尾側(cè)分裂—即后交通動脈的前身，向后循環(huán)供血；同時，縱向腹側(cè)神經(jīng)動脈逐漸發(fā)育為成熟的椎基底動脈系統(tǒng)，出現(xiàn)自身的前向血流，PTA才逐漸退化（圖3），此時為7-12mm階段（約孕6-7周）。在發(fā)育與解剖上，PTA因與三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)的發(fā)育密切而得名，PTA多起自ICA海綿竇段的起始部，經(jīng)Meckel腔內(nèi)側(cè)與Dorello管上外側(cè)的硬膜通道進入后顱窩。有學者曾進行尸檢的研究，發(fā)現(xiàn)PTA在進入硬膜孔前平均直徑為4mm，穿硬膜孔處直徑為1mm，出硬膜孔后的直徑為2mm，從而推測，顱底硬膜的發(fā)育可能是繼血流效應外導致PTA退化的另一個重要因素。
PTA在DSA及無創(chuàng)血管成像中的檢出率為0.1%-1%。PTA由英國著名的解剖及外科學家奎因教授（Richard Quain）首先于1844年發(fā)現(xiàn)，并于1950年由Sutton得以在血管造影中證實。從解剖位置上PTA可以分為2類，一類是外側(cè)型（巖型）PTA，其穿過硬膜位置在三叉神經(jīng)感覺根的內(nèi)側(cè)，行經(jīng)外展神經(jīng)外側(cè)進入BA；另一類為內(nèi)側(cè)型（蝶型）PTA，其穿硬膜位置在三叉神經(jīng)感覺根的內(nèi)側(cè)，行經(jīng)外展神經(jīng)內(nèi)側(cè)匯入BA（如圖4）。
典型的PTA于小腦上動脈與小腦前下動脈之間匯入基底動脈，并使BA遠端顯影，雙側(cè)PTA非常罕見。Saltzman與Wollschlaeger將PTA依血流特點分為2型。Saltzman I型為PTA供應SCA與PCA區(qū)域，BA中段與后交通動脈發(fā)育不良；Saltzman II型，PCA區(qū)域由發(fā)育良好的后交通動脈供應，PTA在SCA水平匯入BA（圖5）。 圖5. PTA的Saltzman分型（A Saltzman I型；B Saltzman II型）。 除上述2型外的PTA變異統(tǒng)稱為SaltzmanIII型。文獻報道占所有PTA的0.18-0.76%。這些變異的產(chǎn)生，主要是由于雙側(cè)縱向腹側(cè)神經(jīng)動脈的融合變異所致，即在PTA退化階段，由于雙側(cè)椎動脈融合為基底動脈位置的差異，導致PTA供血區(qū)域的變化。主要包括如下兩種。（圖6）圖7是Saltzman III型變異的一種，即PTA供應AICA區(qū)域。
此外，韓國學者Weon等提出了額外的3型與4型 PTA，3型是指對側(cè)的PCA區(qū)域由PTA供應；4型指同側(cè)的PCA區(qū)域由PTA供應，相應另一側(cè)的PCA由后交通動脈供應，（如圖8）。 圖8. 4型 PTA。 最后，PTA有什么意義呢？PTA常與某些腦血管病或功能性疾病并發(fā)。如后循環(huán)缺血，顱內(nèi)動脈瘤以及血管神經(jīng)壓迫導致的三叉神經(jīng)痛等。此外，PTA合并AVM、煙霧病、Sturge-Weber綜合征等也有文獻報道。在臨床遇到時，需要多加判斷。 寫完這篇小文的時候，2016新年的鐘聲已經(jīng)敲響了。愿新一年每一個看到這篇小文的你們，一定要幸福哦…… |
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