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各論/第七章，補益劑/補陰/六味地黃丸（滋補肝腎） 六味地黃丸 （六味地黃丸（地黃丸）《小兒藥證直決》 【組成】熟地黃八錢（24克） 山萸肉 干山藥各四錢（各20克） 澤瀉 牡丹皮 茯苓去皮，各三錢（9克） 【用法】上為末，煉蜜為丸，如梧桐子大?？招臏厮氯瑁ìF(xiàn)代用法：亦可煎服）。 【功用】滋補肝腎。 【主治】肝腎陰虛證。腰膝酸軟，頭暈目眩，耳鳴耳聾，盜汗，遺精，消渴，骨蒸潮熱，手足心熱，口燥咽干，牙齒動搖，足跟作痛，小便淋瀝，以及小兒囟門不合，舌紅少苔，脈沉細。 筆記者摘自《方劑學》） 六味地黃丸是一類方，應該看作基礎(chǔ)方，是滋補肝腎陰虛的一個基礎(chǔ)方。 從它的一個主治來講， 應該是就兩部分構(gòu)成： & 一部分是腎精不足的基本表現(xiàn)，由于它腎精內(nèi)含元陰、元陽，它陰的成分不足以后，叫它陰虛而不叫它精虧，是由于它有虛熱內(nèi)擾，由于它突出反映在一種腎精不足， & 又反映在一種陰不制陽產(chǎn)生虛熱，虛熱內(nèi)擾證。 * 一般腎精不足， @ 譬如腰膝酸軟，頭部眩暈、耳鳴耳聾，腳跟疼，牙齒松動，象這個不僅僅是陰虛有，精虧一樣有。 @ 小兒囟門遲閉，這反映出一種五遲證，腎精不足。 * 再加上虛熱內(nèi)擾，就是典型的肝腎陰虛證。 @ 它手足心熱，五心煩熱，口燥咽干，骨蒸潮熱，這里講骨蒸潮熱，程度不重的。 骨蒸潮熱，如果熱很高，比較高了，現(xiàn)代我們臨床上譬如有時候主治虛熱，38.5度以上，有出現(xiàn)這個，往往要考慮火旺，火為熱之極，特別是伴隨有明顯的盜汗，規(guī)律性的持續(xù)盜汗，那這是有火旺了。 一般盜汗較輕，骨蒸潮熱熱度不高的，那這個都屬于虛熱內(nèi)擾。 @ 虛熱擾亂精室，可以遺精、滑精。 @ 腎精不足可以腎虛牙痛，一般虛熱可以，當然虛火上炎那個牙痛啊，伴隨著可以牙齦潰爛啦，甚至灼傷肺絡出血這個都可能。 @ 陰虛的消渴，那涉及到腎陰不足的基礎(chǔ)上，也涉及到中焦的陰傷了，中焦的氣陰受損傷。 @ 舌紅少苔，脈細數(shù)，是腎陰虛，以及陰虛火旺共有的，普遍有的。 所以六味地黃丸是個基礎(chǔ)方，針對的基礎(chǔ)病機。 這個基礎(chǔ)病機可以兩部分組成來體會： * 一部分，是一種腎的腎精不足，基礎(chǔ)物質(zhì)不足， * 再加上，虛熱內(nèi)擾證，陰不制陽的虛熱內(nèi)擾證，基本就是腎陰不足證。 如果虛火突出，或者虛熱較旺，有上炎之勢，那就叫陰虛火旺證。這是我們對它主治證候的一個分析。 下課。================上課， 上次課講到六味地黃丸的主治證候分析，它有兩個部分構(gòu)成： * 一個部分是肝腎陰虛的基礎(chǔ)見癥，也就是腎精不足的見癥， * 再加上陰不制陽的虛熱內(nèi)擾，這兩部分構(gòu)成。 這個方是個基礎(chǔ)方，它從配伍來看，有兩隊藥。 第一組，以補為主的藥 & 君藥熟地， 熟地能夠滋補腎陰，又能養(yǎng)肝血，體現(xiàn)肝腎同治，也針對了肝腎同源，稱它填精補髓，不僅是滋腎陰補肝血，能夠填腎精。這是熟地作為君藥，君藥在方中用量一般最大。 & 臣藥呢，山茱萸和山藥， 這個山茱萸、山藥分別用來補肝補脾，這個方說起來它有三補，腎、肝、脾兼顧的，實際上不能說它同時補腎、肝、脾，它是圍繞著肝腎陰虛，通過補脾，通過補肝，來加強補腎作用，應該是這樣理解。 這兩個說法思路不同的，所以過去都說三個同補，那似乎就是這個方里面也能補脾，也能補肝，應該說它不是這個同補，通過補脾補肝來間接地增強補腎作用，圍繞腎陰虛、腎精不足。 @ 山茱萸這個藥酸溫的，它可以補腎精，補肝血，它的補腎精的特點呢，它酸收，有個收澀腎精的作用，又能補肝血。 山茱萸補肝是針對肝腎同源，精血同源。 @ 山藥這個藥能夠補脾，能夠固腎。 山藥補脾是考慮到脾為后天治本，脾氣充足了，五臟六腑之精下歸于腎，能夠增減滋養(yǎng)補益腎精的作用。 所以這三味藥山茱萸、山藥是臣藥，熟地君藥。君臣藥結(jié)合，體現(xiàn)了肝腎脾三陰并補，其目的是補腎，所以說它補腎為主。 第二組，那這個三補之外，這個方又配伍了三瀉 & 三瀉是屬于佐藥，其目的： 第一、考慮到正虛之后，相應會產(chǎn)生病理產(chǎn)物，有虛中兼實，陰虛致瘀產(chǎn)生病理產(chǎn)物的一個消除問題。 第二個是為了對于補益藥物，用的時間可以長久一些，適合緩治，緩圖，所以能夠使得補而不滯，滋而不膩，是這個意義。 這是總的來說三瀉作用，既有協(xié)同作用，又有佐制作用，具體來講： @ 澤瀉，這個藥和熟地相配的話，體現(xiàn)出它能夠泄腎濁，以前說到腎陰不足可以產(chǎn)生腎濁，這是它的協(xié)同一方面，同時有澤瀉的淡滲，使得減少熟地的一種滋膩，有這個作用。 @ 丹皮來講， 第一，它有涼血作用，有清熱作用，特別治療血熱、虛熱常用，所以針對這個虛熱內(nèi)擾，它可以有清腎虛所產(chǎn)生的虛熱的作用。 第二個，它和山茱萸相配，山茱萸酸溫，入肝腎經(jīng)，丹皮入肝經(jīng)，能涼血，能夠制約山茱萸的溫性，所以它也存在一個，相互既協(xié)同又制約這個關(guān)系。 @ 用茯苓呢，它是個淡滲利水的藥，它和山藥相配，使山藥的補脾能夠結(jié)合健運，單補脾，不健運，服用時間長了，可以使得脾胃氣機壅滯，用茯苓的健運和山藥的補脾合作，體現(xiàn)出健運、補益相結(jié)合。 而且茯苓的淡滲利水，也可以使得山藥補而不滯，這是茯苓的含義。 佐藥的三味藥和君臣藥相配，體現(xiàn)了三補三瀉兼顧，揚長避短，所以這個方從配伍的特點來講，就涉及到兩個方面了： * 一個這個方是腎、肝、脾三陰并補的，而且圍繞著腎陰為核心，補腎為主，從結(jié)構(gòu)上來說，三補三瀉同用的，以補為主。 * 一般的用量特點呢，那就是說，三補為主。 比如說，原方用熟地作為君藥，它可以用八兩，作為臣藥兩個藥呢，補肝、脾，都是四兩，那作為佐藥來講，那就是三兩，就是說這樣從用量體現(xiàn)一個主次，所以它是以補為主。 臨床運用的時候， 辯證要點呢， * 腰膝酸軟，頭昏目眩，這個代表了基本的腎虛。 * 咽干口燥，舌紅少苔，脈細數(shù)，這個代表陰不足，不能制陽。 這個象一種標準公式一樣，這個是在很多形容肝腎陰虛當中，都有的一種舌脈表現(xiàn)，所以它是一個補腎陰的基礎(chǔ)方。 在臨床靈活運用方面呢， * 六味地黃丸清虛熱力量較小，對于虛熱內(nèi)擾，虛熱輕證比較適合，也適合久服。 有兩個情況加減是尤其要注意的， * 如果說陰虛火旺，那就要用這種擅長于，滋陰、清熱、退虛火的一下藥結(jié)合，特別是后面要說到的知柏地黃丸，所以再加知母、黃柏，象玄參這一類方面。 * 另一個呢，六味地黃丸畢竟是補腎陰的，其中三補呢，象熟地、山藥這些比較滋膩，容易使氣機壅滯，所以脾胃虛弱，或者脾胃氣滯，象這一類的容易阻滯氣機，里面要結(jié)合一些運脾，特別是化濕行氣的藥。 這是在臨床上經(jīng)常用的一些，針對具體的病用的一下加減方法。 * 六味地黃丸常用于陰虛，以腎陰虛為主的下焦證，消渴，那要增加一種補陰成分。 * 同時有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷，可以加補氣藥，特別這個方加一點活血藥久服效果更好。 * 陰虛以后容易陽亢，陰虛陽亢可以引起頭暈頭痛，肝陽偏亢引起風陽上擾，氣血逆亂，頭暈頭痛，所以這也是經(jīng)常結(jié)合一些潛陽平肝，針對一些風這類藥物，鉤藤、天麻、菊花、首烏這類常用。 * 當然，現(xiàn)代經(jīng)驗，對象動脈硬化、痙攣這一類，它也可以出現(xiàn)頭暈、頭痛，可以結(jié)合一些丹參、葛根。丹參可以養(yǎng)血活血，葛根升清陽，但這里呢，葛根還是比較潤，又有清熱作用，而且現(xiàn)代在使用當中，也是一種現(xiàn)代研究的一種辨病，發(fā)現(xiàn)這個藥在心血管方面一些作用。 * 因為這個方作為基礎(chǔ)方有填精補髓的作用，特別象熟地，滋補腎精，所以對于一些特別老年人，老年癡呆這一類，它是涉及到一個腎精不足，不能生髓、養(yǎng)絡、充腦，所以要增減填精補髓藥，象龜板、鹿角膠這一類，它都是動物的血肉有情之品，所以有比較強的填精補髓作用，可以結(jié)合的。 這這類特別老年癡呆，還涉及到一個腎精不足后肯定有濕濁、腎濁占居其位，所以不是光補，還要開竅，開竅化痰，化濕濁，活血通絡結(jié)合，這是一個作為用藥思路上，以六味地黃丸為基礎(chǔ)的可以這樣加味。 * 虛火擾動精室，既要清降虛火，滋陰降火，又要有一些芡實、金櫻子、牡蠣這類的收澀，又要收澀相結(jié)合，這也是常用六味地黃丸治療的一些病種。 當然，這里還列了一些，遇到不同的癥狀傾向那個方面的，一些用藥，這個用藥涉及到《中藥學》學習的時候，很多功能大家也比較熟悉的了。 但這一點就是說里邊要抓住一個本質(zhì)，它是用于腎精不足，腎陰不足的方。腎陰不足，腎精不足，應該說還是有一定的虛熱的這種類型。 (附： 六味地黃丸系宋.錢乙從《金匱要略》的腎氣丸減去桂枝、附子而成。原名“地黃丸”，用治腎怯諸證?！缎核幾C直決箋證》說：“仲陽意中，謂小兒陽氣甚盛，因去桂附而創(chuàng)立此丸，以為幼科補腎專藥?！?/div> 筆記者摘自《方劑學》)
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