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臨床學(xué)家路志正臨證擷英 李錫濤路喜素整理 編者按：路志正教授是全國(guó)著名中醫(yī)臨床學(xué)家，擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科雜病，對(duì)婦、 兒、針灸亦有較深造詣，曾多次出訪(fǎng)日本、新加坡、泰國(guó)、菲律賓、馬來(lái)西亞、 法國(guó)等國(guó)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流?，F(xiàn)任全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)中醫(yī)研究院主任醫(yī)師、北京中 醫(yī)學(xué)院名譽(yù)教授。 本文系統(tǒng)介紹路氏在學(xué)術(shù)思想上善調(diào)脾胃，重視濕邪以及倡導(dǎo) 臨床思維科學(xué)化的觀(guān)點(diǎn)，臨床特色方面，重點(diǎn)介紹他對(duì)疑難病證、心痹、心痛、 痹病、中風(fēng)的治療經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)論醫(yī)話(huà)上，記載他治療腦暈、腦水腫并腎衰、濡瀉、 嘔吐、胃痛、濕證喉喑的獨(dú)特見(jiàn)解。并把他畢生使用，行之有效的經(jīng)驗(yàn)方五首附 于文末。縱觀(guān)全文，可知路志正教授，在臨床上的辨證思路，診治特色，立法處 方，靈活化裁均有獨(dú)特見(jiàn)解，不失為臨床大家的風(fēng)范，這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)于中醫(yī)同道有 極大參考價(jià)值。 醫(yī)貴乎精，學(xué)貴乎博；識(shí)貴乎卓，心貴乎虛；業(yè)貴乎專(zhuān)，言貴乎顯；法貴乎 活，方貴乎純；治貴乎巧，效貴乎捷。 ———趙濂《醫(yī)門(mén)補(bǔ)要》 路志正，字子端，號(hào)行健，男，漢族。１９２２年１月１８日生于河北藁城 縣一個(gè)中醫(yī)世家。父親從事中文工作兼通醫(yī)理，尤精古文與周易；伯父路益修系 河北名醫(yī)。受家境熏陶，路氏自幼即立下從醫(yī)之志。６歲入學(xué)，課余誦讀《醫(yī)學(xué) 三字經(jīng)》 、 《藥性賦》 、 《湯頭歌訣》等醫(yī)學(xué)入門(mén)書(shū)籍。 １９３４年進(jìn)入伯父創(chuàng)辦的河北中醫(yī)專(zhuān)科學(xué)校學(xué)習(xí)， 曾特聘清末秀才陳宣澤 先生專(zhuān)門(mén)教授古文，又拜山西鹽城名醫(yī)孟正己先生為師，經(jīng)過(guò)五年磨礪勤求，不 僅熟讀經(jīng)典，且隨師侍診抄方，臨證能力迅速提高。１９３９年畢業(yè)后以?xún)?yōu)秀成 績(jī)通過(guò)河北省政府統(tǒng)一考試而獲中醫(yī)師資格證書(shū)，懸壺藁城，服務(wù)桑梓。 解放初期，路氏被調(diào)往衛(wèi)生部中醫(yī)部門(mén)（１９５５年改為中醫(yī)司）專(zhuān)作技術(shù) 指導(dǎo)工作，曾前往遼寧、吉林、山西、安徽等地考察指導(dǎo)中醫(yī)工作，發(fā)現(xiàn)和推廣 了不少中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。此間還曾參加抗美援朝醫(yī)療隊(duì)工作，為志愿軍戰(zhàn)士治病療傷。 １９５８年他通過(guò)深入基層， 初步總結(jié)制訂了一套中醫(yī)臨床工作的規(guī)章制度。他 還積極參加董德懋教授創(chuàng)辦的《中醫(yī)雜志》工作，任編委多年。 1 路氏還與肖龍友、施今墨、趙樹(shù)屏、魏龍?bào)J等一起被中華醫(yī)學(xué)會(huì)聘為“中西 醫(yī)學(xué)術(shù)交流委員會(huì)第一卷５８５委員” ，為中西醫(yī)加強(qiáng)團(tuán)結(jié)合作做了大量有益的 工作。他曾先后陪同衛(wèi)生部部長(zhǎng)助理齊仲桓、前蘇聯(lián)首席顧問(wèn)鮑爾德烈夫、副部 長(zhǎng)徐運(yùn)北等同志前往華東等地考察血吸蟲(chóng)防治工作， 并首先提出先用中醫(yī)藥治療 腹水， 再用西藥銻劑殺蟲(chóng)的晚期血吸蟲(chóng)病中西醫(yī)結(jié)合治療方案。１９６０年路氏 曾隨中醫(yī)研究院到包頭鋼鐵公司職工醫(yī)院工作，在搶救大面積鋼水燒傷患者中， 靈活動(dòng)用中醫(yī)療法，取得了確切的療效。 路氏從醫(yī)５０余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，謙遜好學(xué)，誨人不倦，虛懷若谷。他精通中 醫(yī)經(jīng)典，并閱讀了大量古今醫(yī)案，熟悉各家學(xué)說(shuō)，并能結(jié)合臨床實(shí)際靈活應(yīng)用發(fā) 揮，臨床療效非常顯著。對(duì)內(nèi)科雜病和婦、兒、針灸各科均有較深造詣，能發(fā)皇 古義，融匯新知，圓機(jī)活法，應(yīng)用自如。他治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)，已編制成電腦程序， 先后到日本、新加坡、泰國(guó)、馬來(lái)西亞、法國(guó)等國(guó)家交流，各國(guó)患者紛紛慕名前 來(lái)就診。路氏學(xué)驗(yàn)俱富，著述豐碩，曾公開(kāi)發(fā)表有重要價(jià)值的學(xué)術(shù)論文數(shù)十篇， 并積極參與《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 、 《中醫(yī)（國(guó)）針灸學(xué)概要》等書(shū) 的編寫(xiě)工作，其他主要著作有《中醫(yī)內(nèi)科急癥》 、 《痹病論治學(xué)》 、 《路志正醫(yī)林集 腋》等。 路氏現(xiàn)任全國(guó)政協(xié)委員、 衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生國(guó)際交流中心理事會(huì)理事、衛(wèi)生部 藥典委員會(huì)委員、北京中醫(yī)學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)、北京老年醫(yī)學(xué)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、北京中 醫(yī)學(xué)院名譽(yù)教授、 中國(guó)中醫(yī)研究院正高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審委員和專(zhuān)家咨詢(xún)委員 會(huì)委員、主任醫(yī)師、教授等職。他將“滿(mǎn)招損，謙受益”題辭懸于書(shū)齋，作為座 右銘，并以“老牛自知夕陽(yáng)短，不用揚(yáng)鞭自?shī)^蹄”的精神，孜孜以求，從不懈怠， 積極致力于振興中醫(yī)的偉大事業(yè)。 學(xué)術(shù)精華 一、善調(diào)胃治雜病路氏在《內(nèi)經(jīng)》 “人以胃氣為本”和仲景“四季脾旺不受 邪” 、 “保胃氣、存津液”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，并受李東垣、葉天士等前賢的影響， 臨證十分重視調(diào)養(yǎng)后天脾胃?？v觀(guān)其調(diào)治脾胃的經(jīng)驗(yàn)特色，可總結(jié)為“八字”治 療方針，即“補(bǔ)益、調(diào)順、健運(yùn)、顧護(hù)”四個(gè)方面的理脾大法。補(bǔ)益，即補(bǔ)其后 天之宗氣，益其生化之源泉；調(diào)順，即調(diào)其中轉(zhuǎn)之樞機(jī)，順其升降之功用；健運(yùn)， 即健其中土之氣， 運(yùn)化水濕之邪； 顧護(hù)即顧其免傷毒邪之損害， 護(hù)其供養(yǎng)之功能。 2 路氏在臨證中無(wú)論內(nèi)傷、外感，均重視調(diào)養(yǎng)脾胃，具體運(yùn)用上，主要有以下四個(gè) 方面。 （一）脾胃為氣血生化之源，虛損證候應(yīng)從脾論治脾胃司受納，腐熟水谷， 運(yùn)化精微， 化生氣血之職， 人體五臟六腑， 四肢肌肉， 皆賴(lài)脾胃化生之氣血營(yíng)養(yǎng)。 前賢有關(guān)論述頗豐，此不贅述。但一切虛損病證都與脾胃功能失調(diào)相關(guān)，用補(bǔ)益 脾胃治法臨床都有一定的療效。這是經(jīng)千古以來(lái)不斷驗(yàn)證的。路氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 提出的“虛則補(bǔ)之” 、 “損者益之”的治療原則，臨床不是生搬硬套，而是靈活掌 握， 更有發(fā)揮， 并形成了自己的特色和風(fēng)格， 特別是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段診斷的疾病， 尤多心得。比如治療慢性虛衰性疾病，惡液質(zhì)合并感冒，免疫功能低下的病癥， 肺氣腫，心功能不全，消化道潰瘍，慢性消化道出血，消化道第一卷５８６慢性 炎癥，小腸吸收不良綜合征，肝硬化腹水，慢性腎病，貧血，白細(xì)胞減少癥，甲 狀腺功能減退癥，重癥肌無(wú)力，干燥綜合癥，老年性退行性病變，癌瘤化療后的 低蛋白血癥??都通過(guò)調(diào)理脾胃，補(bǔ)益生化之源，常常有助于機(jī)體的恢復(fù)，臨床 取得滿(mǎn)意療效。 如患者韓某某，男，２６歲。自１９７６年１０月起出現(xiàn)周期性發(fā)熱，每月 一次，持續(xù)３～５天。 均濰全天性高熱，體溫３８．５℃～３９．５℃，每次發(fā)作前無(wú)前驅(qū)癥狀， 伴有頭暈， 腰膝酸軟疼痛， 乏力倦怠， 高燒持續(xù)３～５天后又１～２天汗出不斷， 體溫逐漸恢復(fù)正常。至１９７９年７月曾先后１０次住某醫(yī)院治療，痼疾依然。 查淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率２５％，玫瑰花結(jié)形成率２８％，均低于正常，考慮為細(xì)胞免 疫缺陷，給予左旋咪唑配合中藥治療，未能收效。于１９７９年１０月１５日請(qǐng) 路氏治療。查患者體瘦面黃，兩目無(wú)神，手足及鼻頭易出汗，發(fā)熱以日晡為甚。 舌紅苔白，脈右弦大而滑，沉取無(wú)力，左脈弦細(xì)，尺沉取稍有力。脈癥合參診為 元?dú)馓?，陰火盛，營(yíng)衛(wèi)虧損證。治以補(bǔ)元?dú)?，瀉陰火法，仿李東垣之補(bǔ)中益氣湯 意處方：生黃芪１２克、白術(shù)９克、陳皮６克、黨參１０克、當(dāng)歸９克、甘草６ 克、升麻１克、柴胡１．５克、制首烏１０克、生鱉甲１２克（先煎） 、懷牛膝 ９克。上方不變，連服半月，后隨訪(fǎng)病未再發(fā)。 又如王某某，女，３４歲，１９７８年５月１９日初診。頭暈?zāi)垦?、心悸?短已４年， 西醫(yī)診為貧血伴低血壓， 曾用維生素Ｂ１２及Ｂ１、 谷維素治療不效， 3 請(qǐng)路氏診治。近來(lái)病情增重，眩暈甚劇，夜間尤著，或伴有惡心嘔吐，重時(shí)昏厥， 面色蒼白，精神委靡，四肢倦怠，少氣懶言，脘痞納少，浮腫便溏。月經(jīng)先后不 定期，量少、色淡。舌質(zhì)淡，脈軟無(wú)力。血壓１０ ４／６ ５ｋＰａ。此為中 氣不足，氣血虧損所致。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾和中。方藥：黃芪１５克、黨參１ ５克、當(dāng)歸１０克、炒白術(shù)１５克、茯苓１２克、陳皮１０克、半夏１０克、柴 胡６克、山藥１５克、生姜２片、大棗５枚。上方服１０劑，眩暈、倦怠好轉(zhuǎn)， 納谷有曾，大便成形，無(wú)嘔吐，仍有腹脹，脈來(lái)虛大。血壓１３／７ ８ｋＰａ。 既是效機(jī)，原方去陳皮加厚樸１０克。又服藥１５劑，諸癥改善，改服人參養(yǎng)榮 丸善后，半年后追訪(fǎng)，身體健康，正常工作。 （二）脾居中土，易留濕邪；欲除邪氣，首當(dāng)健運(yùn)脾胃有關(guān)路氏重視濕邪傷 人的臨證特色，另有專(zhuān)篇介紹，此僅就濕阻中焦略論臨床表現(xiàn)及路氏治療原則。 濕困中焦主要臨床表現(xiàn)為： （１）消化系癥狀有口淡無(wú)味或咽中發(fā)甜，或口 粘、口干不欲飲、胸脘痞滿(mǎn)，腹脹納呆，嘔吐惡心，噯氣吞酸，大便溏或粘滯不 爽。 （２）全身癥狀有首重如裹，倦怠乏力，四肢酸痛。 （３）水液代謝方面，往 往有不同程度的水濕潴留，部分有浮腫，小便短少。 （４）舌脈：多見(jiàn)舌體腫大， 邊有齒痕，舌淡紅，苔白膩或滑膩，化熱則黃膩。脈多滑，或數(shù)，或見(jiàn)濡象。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(2) 罹患濕病主要因素有三個(gè)方面。一為行于霧露、雨淋水浸、坐臥濕地等外 邪入侵機(jī)體；二為過(guò)食肥厚、嗜煙酒、冷飲蘊(yùn)積胃腸，潴而化為痰濕；三為脾氣 虛不能運(yùn)化，水濕內(nèi)停，濕從中生。但三者都必有脾土運(yùn)化失職為先決條件，一 是外來(lái)濕邪過(guò)盛，超越了脾的正常防御機(jī)能；二是胃納濕毒，直接損傷脾胃；三 是后天脾虛，無(wú)力運(yùn)載。這樣就造成了濕邪損傷脾胃功能，中樞不能運(yùn)轉(zhuǎn)，形成 惡性循環(huán)，致內(nèi)外合邪，濕留中土，濕病成矣。 路氏對(duì)濕滯中土的主要治療大法是健運(yùn)，但在具體應(yīng)用中，視病情又結(jié)合宣 化、溫化、清化、溫通、通利、淡滲、疏導(dǎo)、消導(dǎo)、燥濕、行氣、降氣等靈活施 用。方無(wú)定方，大體藿樸夏苓湯、甘露消毒丹、三仁湯、溫膽湯、六君子湯等類(lèi) 方。藥物分上、中、下三焦病情選用而各有所側(cè)重。 第一卷５８７如路氏治一吳姓患者，女，５８歲。１９８５年５月２０日突 然發(fā)燒３９．６℃，經(jīng)某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，診為“闌尾炎”入院準(zhǔn)備手 4 術(shù)治療。查血，白細(xì)胞１７０００／ｍｍ３，Ｂ超未發(fā)現(xiàn)異常。右下腹壓痛不明 顯，３日無(wú)大便，伴見(jiàn)高熱，惡心嘔吐，確診為腸梗阻，遂靜脈滴注抗生素，以 期退熱后手術(shù)。但高熱依然，加重藥量，日輸液量２５００毫升，高熱未退，嘔 吐反劇，吐出物為膽汁性胃容物。頭暈加重，劇烈頭痛，肢腫，尿少。經(jīng)查發(fā)現(xiàn) 有“腦水腫” 、 “腎盂積水” ，通知病危。隨請(qǐng)路氏會(huì)診，觀(guān)患者面色萎黃晦黯， 神情淡漠，目不欲睜，自謂頭重似物壓頂，悶痛，周身酸楚，惡心嘔吐，輸液尤 劇，惡寒甚，身熱，捫之初覺(jué)熱勢(shì)不高，久則灼手，脘痞腹脹，叩之 然，下 腹部無(wú)壓痛及包塊，舌淡苔白膩，脈細(xì)濡而數(shù)。證屬脾陽(yáng)衰微，失于運(yùn)化，水濕 內(nèi)盛所致。以振奮脾陽(yáng)，溫化水濕治之。處方：藿香１０克（后下） 、半夏１０ 克、桂枝１０克、云苓１２克、炒蒼術(shù)１０克、厚樸１２克、炒枳實(shí)１０克、羌 獨(dú)活各１０克、陳皮１０克、白芷１０克、絡(luò)石藤１５克、生姜３片。 服藥１劑，嘔吐止，大便通，熱已退。上方去藿香、白芷、生姜、絡(luò)石藤、 陳皮，加用細(xì)辛、干姜、黃芪、防己、草蔻仁，連服５劑，諸證悉除，查血、尿、 體溫正常，痊愈出院。 （三）脾胃為氣機(jī)升降之樞，升清降濁必賴(lài)樞機(jī)之調(diào)順脾與胃的升清降濁， 實(shí)際是兩個(gè)方面的內(nèi)容， 即物質(zhì)方面與功能方面，并賴(lài)其正常的樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)活動(dòng)而 實(shí)現(xiàn)。物質(zhì)方面是將飲食水谷消化、吸收，精氣（營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)） 、津液（水分）上 升通過(guò)肺、心、腎的作用，輸布全身，供機(jī)體生命活動(dòng)的需要，糟粕部分通過(guò)腸 道、膀胱排出體外。功能方面是以脾胃的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)為基礎(chǔ)，通過(guò)氣化作用實(shí)現(xiàn)其 樞紐循環(huán)功能，以及在肺腎的作用下，維持機(jī)體的水液代謝平衡。只有脾胃升降 功能正常， 才能水竅通利， 腠理固密， 統(tǒng)攝血液正常運(yùn)行， 四肢肌肉強(qiáng)勁有力等。 一旦脾胃升降功能被破壞，內(nèi)環(huán)境紊亂，則百病蜂起?，F(xiàn)舉路氏治一“術(shù)后粘連 性腸梗阻” 患者， 可從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明脾胃升降功能對(duì)維持人的正常生理活動(dòng)的重 要意義。 張某某，男，３５歲。病歷號(hào)００６５１１，初診日期１９６０年１１月１ ２日?；颊哂冢保梗担鼓辏冈拢踩找蚋共拷g痛，惡心，嘔吐，腹脹無(wú)肛門(mén)排氣， 腹部Ｘ線(xiàn)揭示腸腔內(nèi)有液平面，診斷為： “絞窄性腸梗阻。 ”經(jīng)手術(shù)治愈出院。同 年１２月及次年９月、１０月皆因腹痛、嘔吐診為“術(shù)后粘連腸梗阻”而又曾３ 度手術(shù)。末次術(shù)后月余，再次出現(xiàn)腹脹、腹痛，無(wú)排氣，限于體質(zhì)因素?zé)o法更行 5 手術(shù)，請(qǐng)路氏診治。現(xiàn)癥：腹脹難忍，下午尤甚，兩脅滿(mǎn)痛，大便秘結(jié)，腹中雷 鳴，神疲乏力。舌淡紅，脈弱微弦。綜合分析，證屬中陽(yáng)衰微，陰寒內(nèi)盛，氣機(jī) 乖戾，升降失常。治以溫補(bǔ)中陽(yáng)，行氣通腑。處方：黨參９克、白術(shù)９克、茯苓 １２克、 橘紅６克、 麥芽１２克、 建曲９克、 川附片先煎６克， 草蔻仁后下４． ５ 克，廣木香后下４．５克，２劑。藥后腹脹脅痛大減，已下干結(jié)大便數(shù)枚。仍脘 悶納呆，口淡無(wú)味，舌脈同前。上方加黃芪繼服３劑，藥后胃納漸增，二便已調(diào)， 脈沉無(wú)力，舌質(zhì)偏黯，苔薄白，偶有腹脹感。病雖向愈，仍有中焦虛寒，脾陽(yáng)未 復(fù)之象。處方：黨參９克、炙黃芪９克、干姜５克、半夏９克、白術(shù)９克、建曲 ９克、木香后下４．５克、白芍９克、橘紅９克、川附片先煎６克，３劑。藥后 諸癥消失，痊愈出院。 （四）存得一分胃氣，便有一分生機(jī)，新病久病臨證莫忘顧護(hù)脾胃古人將脾 胃稱(chēng)之為“水谷氣血之?！?， “倉(cāng)廩之官”等，無(wú)非是強(qiáng)調(diào)脾胃是人體必需物的倉(cāng) 庫(kù)和起供養(yǎng)作用而已。 所以歷代醫(yī)家都很重視顧護(hù)脾胃機(jī)能對(duì)疾病恢復(fù)的重要作 用。路氏臨證第一卷５８８時(shí)博采仲景、東垣、葉桂等諸家之長(zhǎng)，顧其潤(rùn)燥，重 在升降。保護(hù)胃氣的具體運(yùn)用主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是攻邪不忘護(hù)胃，大積大 聚、外感里實(shí)等臨床多暫以攻邪治其標(biāo)，此時(shí)注意去邪莫傷胃氣，用藥不過(guò)分克 伐，邪去六、七即轉(zhuǎn)為調(diào)和。二是慎用滋補(bǔ)常佐理氣，即便是虛損病人，必用滋 補(bǔ)之品，常以清養(yǎng)，不過(guò)膩補(bǔ)，并佐玫瑰花、綠萼梅、預(yù)知子等輕柔理氣之品。 三是體虛久病即便挾實(shí)亦不妄攻，并忌用大苦大寒、滋膩壅中、香燥耗氣藥物。 常以羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、荷葉、荷梗、葛根等健脾益氣之品以升脾陽(yáng)，而 用炒杏仁、枇杷葉、竹茹、玉蝴蝶、蘇梗合清養(yǎng)胃陰之味以降胃氣。特別提出西 藥的缺憾，有很多藥品對(duì)胃損傷嚴(yán)重，此化學(xué)的毒害，不能認(rèn)為是疾病的自身表 現(xiàn)，這是給現(xiàn)代醫(yī)生臨床帶來(lái)的新課題和增添的難點(diǎn)，應(yīng)詳為辨析。 例如劉某某，７６歲，素體脾腎兩虛，運(yùn)化遲滯。１９８０年春節(jié)，偶進(jìn)食 炸熳頭３小片，食后自覺(jué)脘腹脹痛，不思飲食，無(wú)大便。病人自服木香檳榔丸， 每服６克，兩日之內(nèi)連服３次，藥后大便仍未行，繼服果導(dǎo)片，一晝夜泄瀉竟達(dá) ３０余次，便下稀水，色如咖啡，致脘悶堵塞，無(wú)食欲，神疲氣微，皮膚枯澀。 路氏診時(shí)見(jiàn)舌胖淡而苔白稍膩，脈象虛弦而數(shù)。認(rèn)為屬脾氣虛弱而運(yùn)化無(wú)力，復(fù) 過(guò)用消伐，脾胃大傷。遂投以香砂六君子湯加減。２劑大便成形，納食增加，精 6 神轉(zhuǎn)佳，臨床治愈。 又如李某某， 女， ３６歲。 患者因膽結(jié)石癥于１９７５年８月住北京某醫(yī)院， 接受中西醫(yī)結(jié)合“總攻”排石治療，第一天服藥后腹瀉３～４次，第二天藥后大 便十余次，旋即出現(xiàn)呃逆頻作，脘痛墜脹，體力不支等不良反應(yīng)，因而停攻，腹 瀉亦自行停止，但患者右脅綿痛不休，便溏乏力，８月１６日查肝功能異常，轉(zhuǎn) 氨酶５２０單位，９月６日邀路氏會(huì)診。 患者面色萎黃，精神委靡，氣短息促，語(yǔ)言無(wú)力，呃逆納呆，脘腹脹滿(mǎn)，便 溏乏力，脈沉細(xì)無(wú)力，尺部尤弱，此乃脾胃受損，升降失調(diào)之證；右脅隱痛不休 者，乃血不養(yǎng)肝，絡(luò)脈受阻，失其調(diào)達(dá)也。治當(dāng)益氣健脾，養(yǎng)血調(diào)肝，以歸芎異 功散化裁治之。處方：當(dāng)歸９克、白芍９克、黃精１２克、玉竹１２克、黨參１ ２克、山藥１２克、炒白術(shù)１０克、陳皮９克、焦三仙各９克、甘草６克。上方 ６劑后納谷見(jiàn)馨，又仿香砂六君子湯意進(jìn)退，疊經(jīng)四診，服藥２０余劑，至１０ 月７日復(fù)查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶已恢復(fù)正常。后從“陰黃”著手治療膽結(jié)石，治以溫 陽(yáng)健脾， 利膽祛濕佐以舒肝通絡(luò)， 終以益氣健脾補(bǔ)腎之劑而收功， 愈后隨訪(fǎng)４年， 未再?gòu)?fù)發(fā)。 二、重濕邪傷人多元性濕，本為水，天地四方。無(wú)處不有，養(yǎng)育人間萬(wàn)物。 人生其間，時(shí)刻不離，潤(rùn)澤機(jī)體，為維持人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)。若傷人則為 邪氣，外濕因感天地之濕邪而發(fā)，內(nèi)濕是臟腑功能紊亂或虛衰而生。無(wú)論是“外 感六淫”或“內(nèi)生五邪” ，兼挾濕邪傷人最多。南北地域，四時(shí)節(jié)氣，無(wú)時(shí)無(wú)處 不能傷人。濕為陰邪，積而為水，聚而成飲，凝則為痰，化生百病，四肢百骸， 經(jīng)絡(luò)臟腑，無(wú)處不到。其性重濁粘膩，易阻滯氣機(jī)，致病情遷延纏綿難愈。路氏 在臨證辨治中特別重視濕邪為患的多元性，對(duì)頑疾沉疴，從濕痰入手論治，每收 良效。 (一)濕邪傷人，先辨內(nèi)外路氏認(rèn)為：濕邪害人最廣，常與它邪兼挾為患，辨 證論治，先別內(nèi)外。外濕多因梅雨季節(jié)，氣候多陰少晴，空氣潮濕；或江淮以南， 水域廣闊，氣候溫和，地濕蒸騰；或夜宿野外，早起晨行，第一卷５８９霧露浸 漬；或突受雨水澆淋，濕衣貼臉；或水中作業(yè)及地下礦井勞作，水毒為患；或久 居低下卑濕之地；??水濕之邪侵襲，超越了機(jī)體的正常防御能力，遂成濕病， 并隨感邪體質(zhì)而有熱化、寒化之別。易感人群往往以脾氣先虛或痰濕體質(zhì)為多， 7 且病情相對(duì)較重，因同氣相求使然。另外，隨著時(shí)代的前進(jìn)，生活水平的提高， 人們生活習(xí)慣的改變， 電氣化進(jìn)入工作區(qū)及家庭， 所帶來(lái)的時(shí)代新病亦不可忽視。 如夏季室外酷暑炎熱，室內(nèi)冷氣習(xí)習(xí)；或冬季戶(hù)外冰雪凜冽，屋內(nèi)暖氣融融，這 種乍熱乍涼，或乍寒乍暖的溫度懸殊環(huán)境，使人體腠理汗孔驟開(kāi)驟閉，衛(wèi)外功能 驟然難以適應(yīng)，應(yīng)閉藏的反而人為的排泄，應(yīng)發(fā)散的卻硬性閉阻，久而久之，人 體正常的生理機(jī)能遭到破壞， 失去其物質(zhì)特定的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，閉阻體內(nèi)的濁氣 即化為濕邪為患。內(nèi)外合邪多因“病從口入”所致，如恣食肥甘厚味，或過(guò)食過(guò) 飲，或煙酒成癖，或嗜濃茶奶酪，或喜食冰鎮(zhèn)雪糕，??停積腸胃，蘊(yùn)濕生熱， 脾陽(yáng)受損，失其運(yùn)化功能，即成： “濕困脾土”之征。內(nèi)濕多因肺氣壅滯，不能 宣發(fā)肅降，水氣不行；脾氣虛衰，失其樞轉(zhuǎn)運(yùn)化之職，不能升清降濁，蘊(yùn)生痰濕。 腎陽(yáng)虛失于溫化，氣虛失于通利，水濕潴留；心氣虛不能推動(dòng)血液循環(huán)，血不行 則水不利，遂成腫滿(mǎn)；肝膽不能升發(fā)疏泄，郁成濕熱；三焦阻遏不能化氣行水， 聚生痰飲?？梢?jiàn)濕邪病因復(fù)雜，涉及多臟，內(nèi)濕外濕互為因果，形成惡性循環(huán)。 辨證時(shí)首先明確標(biāo)本內(nèi)外先后，孰輕孰重，必須伏其所主，需先明所因，為“審 因論治”打下基礎(chǔ)。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(3) （二）濕邪致病范圍最廣路氏認(rèn)為：濕邪為害，具有多發(fā)性、復(fù)雜性、難治 性的特點(diǎn)。不獨(dú)南方，北方亦多濕邪，傷人甚廣，涉及各科。其主要臨床表現(xiàn)為 頭重如裹，倦怠乏力，脘腹脹滿(mǎn)，納呆，惡心嘔吐，口粘不欲飲，大便不爽，小 便短赤。舌體胖或有齒痕，苔白膩，或黃厚膩。脈滑數(shù)或濡。由于濕邪致病范圍 甚廣，某病有濕邪之表現(xiàn)即合并有某種病的特殊癥狀。如濕溫病的濕熱不揚(yáng)；腸 傷寒的持續(xù)高熱，脈象相對(duì)濡緩，黃疸的脅痛；心臟病的心悸，胸悶或胸痛；急 慢性腎炎的浮腫；乙型肝炎的神昏、抽搐；一氧化碳中毒的眩暈；中風(fēng)之偏癱； 肺炎之發(fā)熱咯痰；痹病之關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)腔積液；消渴病之?dāng)z多排多；癲癇之卒 然仆倒、 昏不知人、 口吐涎沫； 精神病之狂躁； 還有肥胖病、 帶下、 淋濁、 痢疾?? 泛及各個(gè)系統(tǒng)。實(shí)際上是各種疾病在不同的地域、不同的季節(jié)、不同的體質(zhì)，在 病變過(guò)程中所表現(xiàn)的以濕邪為主的特有證候群。其兼挾證頗雜，病程綿長(zhǎng)， “如 油入面”難解難分，棘手難愈。 （三）治療濕病，法從多途古人在治療痰濕病證方面，積累有很豐富的臨床 8 經(jīng)驗(yàn)，如仲景提出： “溫藥和之” 。吳鞠通分三焦論治，亦有“善治痰者，不治痰 而理氣”的論述。路氏認(rèn)為：治濕不惟溫、燥、化、宣、通、滲，還應(yīng)兼顧調(diào)理 臟腑氣機(jī)。溫法，主要用于寒濕，或濕溫中的佐藥，意在通陽(yáng)，藥如桂枝、厚樸 等。燥法：分苦溫燥濕，藥如蒼術(shù)、白術(shù)等；苦寒燥濕，藥如黃柏、黃芩、大黃 等?；ǎ号R證用之較多，如芳香化濕，藥如藿香、佩蘭、白蔻等，恢復(fù)臟腑的 氣化功能， 引導(dǎo)疾病的轉(zhuǎn)化以及聯(lián)合其它治法組合使用。 宣法： 主要是宣通氣機(jī)， 宣發(fā)肺氣與宣散郁結(jié)，藥如杏仁、浙貝、防風(fēng)等。通法是指疏通、通陽(yáng)、疏導(dǎo)、 宣通三焦氣機(jī)，藥亦選歸經(jīng)于肺、脾、腎之品，屬上、中、下相結(jié)合治法。 滲法指用淡滲、苦滲之品，引濕邪從小便排出，藥如茯苓、苡仁、車(chē)前子等。 路氏臨床運(yùn)用時(shí)，往往是多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、調(diào)中、滲下并 施，常以中焦為重點(diǎn)。特別顧護(hù)到肺之第一卷５９０肅降，脾氣之運(yùn)化，肝之疏 泄，腎之開(kāi)合，三焦之氣化。對(duì)于濕邪侵襲在肌表、經(jīng)絡(luò)、臟腑的不同部位，亦 采用相應(yīng)的治法，靈活權(quán)變，其上者引而越之，其下者引而竭之，驅(qū)邪于近途， 或從汗解，或從便泄，或從中化。遇有濕從熱化而成濕熱病，或從寒化而成寒濕 病者，或濕阻氣機(jī)致臟腑功能失調(diào)，或遏阻經(jīng)脈致氣血瘀滯，或濕邪過(guò)盛聚成水 飲，或凝結(jié)為痰痹阻于臟腑經(jīng)絡(luò)者??其治萬(wàn)變不離其宗，總以治濕為主線(xiàn)，兼 顧氣血。通過(guò)臨床驗(yàn)證，路氏從濕從痰入手，治愈過(guò)許多疑難雜病，諸如長(zhǎng)年低 熱、發(fā)作性睡病、植物神經(jīng)功能紊亂、復(fù)發(fā)性腸梗阻、功能性巨結(jié)腸癥、中風(fēng)后 遺癥、腦震蕩后遺癥??。 現(xiàn)舉路氏治一濕邪阻滯致心律失常案， 可窺其治療濕邪致病之臨床思路與方 法之一斑。 李某某，男，３１歲，編輯，病歷號(hào)０３３５８５。患者胸悶，心悸３年余， 加重６個(gè)月而收入住院。 １９８５年７月， 在無(wú)明顯飲食不潔史的情況下， 出現(xiàn)腹痛腹瀉， 里急后重， 伴粘液血便，每日１０余次，即到某醫(yī)院就診，經(jīng)血培養(yǎng)為沙門(mén)氏菌感染，給予 黃連素等藥，服后效果欠佳。一月后開(kāi)始發(fā)燒，Ｔ３９℃左右，寒顫，伴皮膚紅 疹，心慌、氣短、乏力，而住院治療。檢查發(fā)現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏，檢驗(yàn)ＧＰＴ偏 高，先后在省級(jí)以上多處醫(yī)院治療，癥狀緩解出院。１９８８年４月突然胸悶， 左側(cè)胸背劇烈疼痛，伴窒息感，確診為“左側(cè)胸膜炎，少量胸水。 ”經(jīng)用雷米封、 9 鏈霉素治療，２個(gè)月后，出現(xiàn)頭暈如坐舟車(chē)，手足麻木，耳鳴等毒副作用。此時(shí) 胸水已消，胸膜稍肥厚，右上肺有三個(gè)鈣化點(diǎn)，遂停用抗結(jié)核藥，而用肌苷等靜 滴，以營(yíng)養(yǎng)心肌，中和鏈霉素的毒性反應(yīng)。１０天后又現(xiàn)心慌、恐懼感，以夜間 為甚，頻發(fā)室早，呈二聯(lián)律，服心律平等藥效果不顯。又因飲食不謹(jǐn)慎，而見(jiàn)右 下腹疼痛，劇烈腹瀉，伴粘液血便，里急后重，寒顫，查大便有紅、白血球，曾 用慶大霉素、黃連素等藥。 現(xiàn)主要癥狀：胸悶心悸，頭暈乏力，盜汗，四肢厥冷，口干納呆，腹脹腹瀉， 日３～４次，且伴有里急后重，舌暗有瘀斑，苔白膩，形體消瘦，脈細(xì)弱。中醫(yī) 診斷為心悸（心陽(yáng)不足） 、泄瀉（脾胃陽(yáng)虛） ，治以溫陽(yáng)益氣，健脾通絡(luò)之劑。治 療多日，大便仍日行３～４次，伴有粘液，心悸頻作，請(qǐng)路氏會(huì)診。 患者形體瘦削，面萎黃不澤，舌質(zhì)暗，兩側(cè)有紫斑，苔薄黃而膩，大便日瀉 ３～４次，里急后重，夾有粘液，為手陽(yáng)明濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血失和所致。病程雖久， 腑滯未除，仍宜清理大腸濕熱，調(diào)氣和血導(dǎo)滯。處方：葛根１０克、秦皮１０克、 白頭翁１５克、敗醬草１２克、大黃炭６克、烏梅６克、炒白芍１５克、廣木香 （后下）９克、炮姜６克、甘草６克，水煎服７劑。藥后大便成形，小腹及臍周 作痛雖減而仍有微痛， 精神不振， 早搏每于午飯后增多， 舌體胖， 苔白厚而粘膩， 舌質(zhì)兩側(cè)瘀斑少退，脈細(xì)澀。為病久體虛，正氣不足，脾胃為濕邪所困而運(yùn)化無(wú) 權(quán)所致。治宗前法，佐入益氣健脾之品。處方：太子參１２克、炒蒼術(shù)１０克、 川樸１０克、葛根１２克、秦皮１０克、苡米１８克、烏梅１２克、炮姜６克、 鴉膽子１６粒（另包） 、桂圓肉６克（另包） ，分２次包鴉膽子吞服，水煎服。 以經(jīng)方為主，稍事加減，并配合中藥灌腸。諸證好轉(zhuǎn)，精神見(jiàn)振，室早除， 別無(wú)不適，于３月２５日出院。 本例為濕邪阻滯心脾， 氣機(jī)不利致心律失常案。臨床遵循中醫(yī)自身理論體系 及辨證規(guī)律，謹(jǐn)守病機(jī)，求其所屬，不囿西醫(yī)病名，不被眾多的癥象迷惑， ，從 中找出濕邪引發(fā)心律失常之規(guī)律：１ 氣虛為本；３ 濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣；２ 濕為標(biāo)；心脾 濕邪侵淫心脈，阻滯氣機(jī)，癥見(jiàn)胸悶，心悸（心律失常，以頻發(fā) 早搏為多） ，兼見(jiàn)脘痞、腹脹、納呆、噯氣、口粘、口干不欲飲、大便溏薄不爽、 脈濡等證；４ 病情纏綿遷延不愈。抓住了矛盾的主要方面，辨病與辨證有機(jī)地 結(jié)合，臨證第一卷５９１機(jī)圓法活，用藥絲絲入扣，故能取得滿(mǎn)意療效。 10 三、倡臨床思維科學(xué)化中醫(yī)臨床思維方法過(guò)程的總概括即“辨證論治” ，是 中醫(yī)學(xué)的核心、特色和優(yōu)勢(shì)之一。辨證是對(duì)疾病的病因、病機(jī)、病位、病情的發(fā) 展演變特征進(jìn)行觀(guān)察分析及檢查診斷的推理過(guò)程， 為更好地選擇最佳治療手段作 準(zhǔn)備，最根本的是獲得臨床實(shí)效。論治包括“上工治未病” ，即防止健康機(jī)體罹 患疾病及使疾病向健康轉(zhuǎn)化的養(yǎng)生、防病、療疾決策的過(guò)程。路氏在５０余年臨 床工作中，十分講究科學(xué)運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，辨證精細(xì)，機(jī)圓法 活，審病必求因，治病必求本。因人、因時(shí)、因地制宜。同病異治，異病同治， 法隨機(jī)轉(zhuǎn)，藥隨證變，從不按圖索驥而執(zhí)古人成方以治今病，遵古人法度而不墨 守成規(guī)。取前賢之長(zhǎng)，又能獨(dú)抒己見(jiàn)，從而達(dá)到幫助實(shí)現(xiàn)人的整體環(huán)境和諧穩(wěn)定 狀態(tài)的目的，常使一些疑難重病有振起之望，得以痊愈。 （一）辨病辨證一體觀(guān)從《內(nèi)經(jīng)》的十三方及仲景《傷寒雜病論》看，古代 醫(yī)家是以辨病為主的。由病因、病位、主癥、特征的某一重要側(cè)面或數(shù)個(gè)方面綜 合概括而成的中醫(yī)病名， 是反映疾病全過(guò)程的總體屬性，特征或發(fā)展規(guī)律的診斷 概念，所以既辨證也辨病。當(dāng)前有一種誤解，認(rèn)為中醫(yī)“只會(huì)辨證，不會(huì)辨病” ， 甚至于陷入“西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證”的圈子，顯然是不科學(xué)的。目前臨床上特別 令人擔(dān)憂(yōu)的傾向是，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷命名的疾病，臨床劃分幾個(gè)證型，制定幾種 協(xié)定處方，然后“對(duì)號(hào)入座”處理。將博大精深的中醫(yī)“辨證論治”給簡(jiǎn)單化了， 使醫(yī)者按圖索驥，減少了思維，缺乏應(yīng)變能力。因“按模型套用”臨床療效不佳 而自暴自棄，甚至懷疑中醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，而哀嘆錯(cuò)入門(mén)徑。 臨床無(wú)論是西醫(yī)診斷的病，還是中醫(yī)辨病辨證，在提出治療法則、遣方用藥 時(shí)都有不足之處，這就看怎樣科學(xué)地將“病”與“證”相結(jié)合，靈活地運(yùn)用到實(shí) 際臨床中去。如中醫(yī)所說(shuō)的“一些病證，有的概念較模糊、籠統(tǒng)，就沒(méi)有西醫(yī)診 斷的較明確。西醫(yī)診斷的如高血壓、腎炎等病名，而不采用中醫(yī)辨證，只考慮去 降壓，利尿消炎，則絕對(duì)不能正確指導(dǎo)治療，更談不上預(yù)期的療效。故臨床既要 中醫(yī)辨證辨病及識(shí)別西醫(yī)診斷的病，符合什么就是什么，萬(wàn)不可生拉硬套。 臨床對(duì)辨病辨證， 應(yīng)有更高層次的互參結(jié)合，才能適應(yīng)科學(xué)的發(fā)展和時(shí)代的 要求。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(4) 11 如路氏于１９８５年７月治療一患者，系內(nèi)蒙古牧民王某（病歷號(hào)：０１ ９９４５） ，男性，４０歲，手足遇冷水或受涼即變白、麻木十三年，反復(fù)發(fā)作 性全身浮腫三年，顏面、手背、前臂水腫性紅斑伴脫屑四個(gè)月。曾經(jīng)多家醫(yī)院診 為“雷諾氏病” ， “腎小球腎炎” ， “肝腎綜合征”等。查： （１）低熱， （２）皮疹 （面部紅斑、口唇萎縮斑） ， （３）關(guān)節(jié)肌肉疼痛， （４）雷諾氏征， （５）血沉８ ３ｍｍ／ｈ，血色素１０ ５ｇ，血小板１０萬(wàn)， （６）ＧＰＴ２７５ｕ， （７） 蛋白電泳γ ２６．８％，Ａ／Ｇ倒置。尿蛋白（＋＋＋～＋＋＋） ，２４ｈ尿蛋 白３．５ｇ，尿肌酸１８４．３ｍｇ， （８）ＬＥ細(xì)胞（＋） ， （９）Ｘ線(xiàn)胸透右 側(cè)胸膜粘連，右肺盤(pán)狀肺不張， （１０）腎圖：雙腎分泌段及排泄段均延緩， （１ １）Ｂ超示：肝大、肝內(nèi)彌漫性損害，腹水。診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡” ，肺、肝、 腎損害。病人精神恍惚，形體消瘦，頭傾視深，口唇淡白萎縮，午后低熱，腹部 膨隆，腹中冷痛，食欲不振，大便溏，雞鳴瀉，目窠如臥蠶，脛足腫脹，按之沒(méi) 指，心悸氣短，關(guān)節(jié)酸楚疼痛，陽(yáng)痿不舉。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉細(xì)微數(shù)。診為 “虛勞病” 。 第一卷５９２辨證為： 肝腎虧損， 脾虛濕阻證。 治以培補(bǔ)肝腎， 健脾化濕法。 經(jīng)過(guò)分層次、分階段、標(biāo)本兼顧治療三個(gè)月，藥物雖有加減，但治則不變， （始 終未用西藥激素類(lèi)）好轉(zhuǎn)出院，并配丸藥長(zhǎng)期服用，以資鞏固。連年隨訪(fǎng)，現(xiàn)仍 能參加體力勞動(dòng)。 本例患者，多病纏身，癥情復(fù)雜難辨，醫(yī)者臨之有如面對(duì)一團(tuán)亂麻，無(wú)頭可 找，無(wú)續(xù)可縷，無(wú)從著手之感。路氏采用辨病辨證相結(jié)合，治病必求于本， “本 立而道生” ，辨證如剝筍，層層剖析；治病如抽絲，縷縷牽出；科學(xué)分析，合理 立法，果敢審慎，務(wù)求精當(dāng)，故而取效。 （二）宏觀(guān)微觀(guān)互參性中醫(yī)根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的“象” ，而“知外揣 內(nèi)”地對(duì)疾病進(jìn)行推理、判斷、認(rèn)識(shí)這一整體推理過(guò)程，即是傳統(tǒng)的中醫(yī)科學(xué)思 維和辨證方法， 亦即現(xiàn)代所說(shuō)的宏觀(guān)辨證， 由此方法所產(chǎn)生的結(jié)果即有了某 “病” 或某“癥”的概念。而微觀(guān)辨證是采用某些理化指標(biāo)用來(lái)作為診斷某病內(nèi)在的依 據(jù)，并據(jù)此了解人體“內(nèi)環(huán)境”與外在證候“象”的聯(lián)系。宏觀(guān)辨證與微觀(guān)指標(biāo) 的結(jié)合互參，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)大課題，也是今后醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑，其涉及 到醫(yī)學(xué)多個(gè)學(xué)科乃至各個(gè)領(lǐng)域。 就目前而言，真正談得上宏觀(guān)辨證與微觀(guān)辨證有 12 機(jī)的結(jié)合，還相差甚遠(yuǎn)，可以說(shuō)有些概念上存在著許多錯(cuò)誤，尚需要進(jìn)一步深入 的探討和研究。 路氏臨床十分重視中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證與微觀(guān)指標(biāo)的對(duì)比參照， 反對(duì)只看檢查報(bào) 告單而不見(jiàn)病人即開(kāi)處方的不科學(xué)、不負(fù)責(zé)任的行為。他認(rèn)為：中醫(yī)在具備扎實(shí) 的理論基礎(chǔ)和熟練掌握傳統(tǒng)的整體辨證方法的同時(shí)， 參照理化檢查的有關(guān)指標(biāo)是 有益的，但絕不能單純依靠理化檢查，而去用西醫(yī)的“病”來(lái)解釋中醫(yī)的“證” ， 臨床中把中醫(yī)的“證”從屬于西醫(yī)的“病” ，這就失去了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)。 中醫(yī)對(duì)疾病的診斷、推理、預(yù)測(cè)的科學(xué)性是不容忽視的。如“感冒” ，西醫(yī) 視退熱，上呼吸道無(wú)炎癥為治愈。而中醫(yī)則認(rèn)為溫病邪毒具有傳變性，后來(lái)逐漸 發(fā)現(xiàn)感冒后可能會(huì)出現(xiàn)肺炎、腎炎、心肌炎等病。同時(shí)中醫(yī)通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)積累， 根據(jù)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)及對(duì)人體細(xì)微表現(xiàn)的觀(guān)察， 能較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)某年某季人群易患何 種病證，人居某山某水方位易感某疾，某種體質(zhì)人易患何癥等等，這除宏觀(guān)辨證 外，是否有微觀(guān)成分？再如某些疾?。ㄈ缏匝装Y） ，經(jīng)血液流變學(xué)檢查，血液 屬高粘滯度狀態(tài)，但臨床上中醫(yī)辨證無(wú)瘀血征象，這難道必?fù)?jù)“血液粘滯度高” 診為瘀血癥而去應(yīng)用活血化瘀治療嗎？“粗工兇兇，以為可攻” ，其結(jié)果必然是 “故病未已，新病復(fù)起。 ”故路氏臨證時(shí)，即使遇有西醫(yī)經(jīng)理化檢查明確診斷的 病，亦不“對(duì)號(hào)入座” ，而是根據(jù)疾病的病因、病機(jī)、病位，務(wù)使求本，靈活論 治。 如路氏１９８３年１０月治一王氏，女，３０歲。經(jīng)某醫(yī)院確診為“橢圓形 紅細(xì)胞增多癥” 。根據(jù)其現(xiàn)癥：形體瘦削，面色萎白，肌膚干燥，神疲肢倦，畏 寒肢冷，時(shí)覺(jué)燥熱，頭暈?zāi)垦＃姑虏话?，脘悶腹脹，納谷呆滯，大便干結(jié)，月 經(jīng)淋瀝不斷，腰部空痛，舌體瘦色淡有瘀點(diǎn)，根邊發(fā)黯，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。 四診合參，證屬勞傷心脾，氣血兩虛，肝腎虧損，兼有血瘀。治用益心健脾，培 補(bǔ)肝腎法。方用：①太子參１５克、生黃芪１５克、炒白術(shù)１０克、茯苓１２克、 炒棗仁１２克、丹參１５克、肉蓯蓉２０克、山藥１５克、桂圓肉９克、淡附片 （先煎）４．５克、香櫞皮９克、炙草６克。 水煎服，日服２次，每周６劑。②紫河車(chē)１５０克、魚(yú)螵膠珠１００克、阿 膠珠５０克、漢三七３０克，共為細(xì)末，裝膠囊，日服二次，每次３克。上二方 結(jié)合，連進(jìn)藥４個(gè)月余，中間因胃脘隱痛，加減用過(guò)綠萼梅、預(yù)知子、谷麥芽， 13 余皆守方治療，至１９８４年２月８日經(jīng)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均屬正常。 第一卷５９３病人感覺(jué)良好，隨以益氣養(yǎng)血，調(diào)肝和胃法，帶藥３０劑，以 資鞏固。 （三）審時(shí)度勢(shì)動(dòng)態(tài)觀(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展，隨著時(shí)間、病勢(shì)等在動(dòng)態(tài)的變化 中，故路氏十分重視臨證審時(shí)與度勢(shì)相結(jié)合辨證論治，認(rèn)為審時(shí)包括：①天時(shí)春 夏秋冬發(fā)病季節(jié)及診治時(shí)間； ②晝夜各時(shí)辰證候的變化；③整體病程及出現(xiàn)變證 的時(shí)間長(zhǎng)短等。度勢(shì)包括：①體質(zhì)因素及某病的易感性；②病人的心態(tài)因素；③ 所處的地理方位及社會(huì)環(huán)境；④疾病已進(jìn)入何階段；⑤病勢(shì)發(fā)展進(jìn)退；⑥病位在 何臟何腑何經(jīng)等。 路氏臨床審時(shí)度勢(shì)辨證論治經(jīng)驗(yàn)頗豐，此僅舉幾例，可見(jiàn)一斑。如治一王氏 冠心病患者，每于夜間胸膺憋悶疼痛劇烈，辨證屬陰寒阻遏胸陽(yáng)，加用溫陽(yáng)通陽(yáng) 藥物而控制了癥狀的發(fā)作。 一吳氏女，每年春季必病哮喘，據(jù)肝木旺于春的理論，采用伐肝益肺治療而 獲愈。治一濕溫誤治出現(xiàn)“腦水腫”而告病?；颊撸孀C為心脾腎陽(yáng)衰，用溫陽(yáng) 散寒化濁祛濕法治療而力挽垂危。 （四） 傳統(tǒng)新知融會(huì)觀(guān)路氏認(rèn)為：傳統(tǒng)的中醫(yī)理論是我國(guó)勞動(dòng)人民幾千年來(lái) 同疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶， 這一代表中國(guó)醫(yī)學(xué)特色的學(xué)術(shù)體系，也是卓然立于世 界醫(yī)學(xué)之林的根本。幾千年來(lái)，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的努力，通過(guò)繼承、整理、升華， 使其日臻完善并有發(fā)展。隨著人類(lèi)的進(jìn)步，社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)與先進(jìn)的科學(xué) 技術(shù)手段的結(jié)合，汲取醫(yī)學(xué)精華和新的研究成果， “發(fā)皇古義，融會(huì)新知” ，對(duì)傳 統(tǒng)理論研究的深化， 臨床思維擴(kuò)展以及治療觀(guān)念的改變，而出現(xiàn)了中醫(yī)理論和臨 床觀(guān)念的更新和突破。 時(shí)代使然，隨著科學(xué)環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的變遷，如當(dāng)前化肥、農(nóng)藥的應(yīng)用，防 腐劑、催熟劑的食入，空氣嚴(yán)重污染，生態(tài)平衡失調(diào)，新的化學(xué)藥品帶來(lái)的毒性 反應(yīng)及后遺癥，環(huán)境心態(tài)的變化，新的致病菌發(fā)現(xiàn)，??造成疾病譜的增寬，臨 床上不斷有新的病種出現(xiàn)， 也使常見(jiàn)病臨床表現(xiàn)復(fù)雜化了，迫使中醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域 不斷擴(kuò)大， 對(duì)常見(jiàn)病、 多發(fā)病、 疑難病進(jìn)行研究外， 還涉足到一些新發(fā)現(xiàn)的病種， 甚至對(duì)目前“談虎色變”的艾滋病亦有所涉足。故路氏認(rèn)為，在具備扎實(shí)的傳統(tǒng) 醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，還必須洞悉國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，更新知識(shí)，科學(xué)地發(fā)展臨 14 床思維，才能適應(yīng)現(xiàn)代臨床的需要。 中醫(yī)將影像學(xué)及生物化學(xué)的引進(jìn)使用后，給臨床診斷思維增加了新的內(nèi)容， 如上腹疼痛，Ｂ超發(fā)現(xiàn)因膽結(jié)石引起，即不再按“胃脘痛”治療，而治膽石癥。 腰痛，通過(guò)Ｘ線(xiàn)造影發(fā)現(xiàn)有腎結(jié)石，即從石淋治療。中風(fēng)病臨床首先考慮的不是 中臟、腑、經(jīng)絡(luò)，而是第一要明確是出血性中風(fēng)還是缺血性中風(fēng)。陰道出血通過(guò) 病理切片一旦確定是宮頸癌所致，亦不再按崩漏論治。胃潰湯與潰瘍惡變，膽囊 炎與膽結(jié)石，肝血管瘤與肝癌等病，單獨(dú)從臨床表現(xiàn)很難明確診斷。這些也說(shuō)明 新的概念影響了傳統(tǒng)的臨床思維和治療觀(guān)念，使辨證論治體系有了新的發(fā)展。必 須清醒的看到，傳統(tǒng)的辨證論治與當(dāng)代新科學(xué)的結(jié)合，還處于幼稚、亟待提高階 段，尚不能適應(yīng)時(shí)代的需求，如何使論治既保持傳統(tǒng)特色，又與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)緊 密結(jié)合，怎樣將其朝著系統(tǒng)化、規(guī)范化、客觀(guān)化的科學(xué)軌道上發(fā)展，這需要通過(guò) 廣大中醫(yī)同道進(jìn)行艱苦不懈的努力，才能實(shí)現(xiàn)。 第一卷５９４臨證特色 一、治療疑難病證臨床經(jīng)驗(yàn)路氏治療疑難病證，臨床思路靈活，方法得當(dāng)， 注重實(shí)效，造詣?lì)H深，且自成體系。他認(rèn)為醫(yī)者應(yīng)以善治“疑難重病”為臨床攻 克目標(biāo)，并作為檢驗(yàn)自身醫(yī)學(xué)精煉程度和療效高低的試金石。古人將“風(fēng)、癆、 臌、膈”定為四大難治病，隨著時(shí)間的推移，社會(huì)的發(fā)展，人為生態(tài)環(huán)境的改變， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的難治病范圍漸趨擴(kuò)大，諸如艾滋病、癌癥、放射病等，迄今已達(dá) 百種以上。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(5) 有關(guān)中醫(yī)疑難病證的概念、范圍、治法等目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，以其病因病機(jī) 復(fù)雜，癥狀怪異多變，癥情虛實(shí)兼挾、寒熱錯(cuò)雜，臨證棘手難治為主要特點(diǎn)，使 人難以“伏其所主而先其所因” 。故必須正確運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)診療新技術(shù)，探頤索隱，溯流窮源，具體情況具體分析，真正解決病人的實(shí)際 問(wèn)題。 （一）審證求因務(wù)在澄源溯流審證求因是依據(jù)臨床證候，結(jié)合時(shí)令氣候、情 志因素、體質(zhì)狀況等全面分析，用以探求疾病發(fā)生的真正原因，其目的是“審因 論治” 。蓋五方之氣候不同，天之寒暑燥濕之不定，地之肥瘠高下有別，稟賦強(qiáng) 弱不一，生活習(xí)慣各殊，人有難言之隱，病有新舊淺深，變化又人各不一。務(wù)須 15 澄源溯流，詳問(wèn)病史才能盡得其情。亦可在疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及治療經(jīng)過(guò) 中了解、發(fā)現(xiàn)以往被忽視的致病因素，以便正確治療。例如：包某某患發(fā)作性睡 病多年，無(wú)論是開(kāi)會(huì)作報(bào)告，行走乘車(chē)均可不自主地入睡。多方求治無(wú)效。經(jīng)詳 細(xì)詢(xún)問(wèn)，知其夜臥睡時(shí)常因鼻竅呼吸不利而憋醒。隨用宣肺利竅、化痰祛濕法解 除病因后而獲愈。又如王某某，男，３４歲。１９８２年１０月２日以全身僵癱 入院，西醫(yī)疑為“破傷風(fēng)” 、 “狂犬病” 。查其全身呈僵直狀，一人手托頭，另一 人手提足，抬起時(shí)身軀僵硬毫無(wú)彎曲，與僵尸不二。眼球能動(dòng)，語(yǔ)謇不清，脈弦 緩。詳問(wèn)家人患之因，系鐵匠，日前傍晚打造，爐旁高溫，揮汗如雨，煩熱難耐， 隨跳入冷水中一洗為快。晚睡時(shí)尚無(wú)不適，晨起家人呼其吃飯，始發(fā)現(xiàn)有以上之 病情。四診合參，此乃寒邪束表，腠理閉塞，筋脈不利所致，即仲景所謂“剛痙” 證。用桂枝加葛根，并囑多飲熱粥以促發(fā)汗。服藥一劑大汗出，病情霍然而愈。 （二） 治病求本抓主證顧兼證中醫(yī)理論是建立在活體的人身上，以藏象來(lái)認(rèn) 識(shí)人的生理病理，以邪正盛衰論其發(fā)病。疑難病證大多曠日年久，幾經(jīng)周折，病 情復(fù)雜，虛實(shí)兼夾，寒熱錯(cuò)雜，或諸臟同時(shí)受累，或病本為一而癥狀百出，假象 叢生。辨證時(shí)難免如行大霧彌漫之中，有難辨方向之感。此時(shí)必須詳審諦視，細(xì) 致周密， 辨真假于疑似之間， 分主次于細(xì)微之處， 只要明辨病本， 抓住主要矛盾， 才能做到胸中有數(shù)，有的放矢，綱舉目張。如患者韓某，工人，６０歲，１９８ １年２月１６日，初診。述近３年來(lái)漸覺(jué)胸悶氣短，時(shí)有心慌，左胸膺疼痛，脘 腹痞滿(mǎn)，納谷不馨。遍求諸醫(yī)，效果不著而求路氏第一卷５９５診治。其面色蒼 白，兩顴潮紅，口唇紫黯，舌體胖，質(zhì)黯紅欠潤(rùn)，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)，時(shí)有結(jié) 代。 追問(wèn)病史，４０年前曾患過(guò)“楊梅瘡” 。經(jīng)檢查：血脂正常，心電圖示電軸 左偏，左心室肥大；Ｘ線(xiàn)提示為主動(dòng)脈瓣閉鎖不全；康氏反應(yīng)陽(yáng)性。此為梅毒深 入，內(nèi)攻于心，引起梅毒性心臟病，屬臨床罕見(jiàn)病例。然治病必求于本，在于毒 氣攻心。 治療除用寬胸開(kāi)結(jié)之藥外， 應(yīng)加解毒之品， 仿前人加味遺糧湯 （土茯苓、 黃連、半夏、栝蔞、佛手、郁金、云苓、菖蒲） ，服３劑后自覺(jué)癥狀改善，氣機(jī) 已舒。易佛手為旋復(fù)花，以加強(qiáng)活血開(kāi)結(jié)之力。更進(jìn)２０余劑，諸癥悉除。追訪(fǎng) ３年，未見(jiàn)發(fā)作。 （三）謹(jǐn)守病機(jī)補(bǔ)瀉隨證而施疾病當(dāng)處于動(dòng)態(tài)變化之中，常累及多個(gè)臟器， 16 使臟腑功能紊亂失調(diào)，臨床見(jiàn)證復(fù)雜多變。 陰陽(yáng)氣血失調(diào)，虛實(shí)寒熱夾雜，故治療棘手，難以速效。有時(shí)形如剝筍，一 層剝下又一層，此癥消失他癥復(fù)起。此時(shí)要胸有成竹，謹(jǐn)守病機(jī)，機(jī)圓法活，方 因證變，藥隨方轉(zhuǎn)。 “觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之” 。不因證變而迷茫，不因 病久而急躁，只有這樣才能疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。如治一男性“狐惑 病”患者，口腔反復(fù)潰瘍２０余年，外生殖器潰瘍５年，左半身癱瘓，失語(yǔ)半年。 經(jīng)某醫(yī)院做腰穿、腦電圖、腦血管造影、頭部ＣＴ等檢查，排除腦血管病。診為 “白塞氏綜合征” ，給予大量地塞米松及罌粟堿等藥治療，效果不佳。延路氏診 治，經(jīng)用清瀉肝膽濕熱、健脾化濕清熱、養(yǎng)心肅肺瀉火、滋陰養(yǎng)血、柔肝補(bǔ)腎等 法，歷用龍膽瀉肝湯、甘露消毒飲、甘草瀉心湯、一貫煎、三才封髓丹、地黃飲 子等方加減，并配用黛蛤散、冰硼散、錫類(lèi)散等藥外用，共治療１１個(gè)月，而告 痊愈。 （四）協(xié)調(diào)陰陽(yáng)權(quán)衡以平為期疑難病證，病程遷延日久，涉及多個(gè)臟腑，損 陰傷陽(yáng)。然陽(yáng)虛患者治以溫陽(yáng)，陰傷治以養(yǎng)陰；助陽(yáng)藥性多溫燥易耗陰，養(yǎng)陰藥 多滋膩易礙陽(yáng)；必以陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，陰陽(yáng)互根，以平為期。如：王某某， 年過(guò)半百，于１９６９年因頭部受外傷，當(dāng)即昏迷不醒，伴血尿，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)， 但遺留肢體震顫，以后逐漸加劇，上肢顫抖，下肢步履不穩(wěn)，語(yǔ)言謇澀，雙目復(fù) 視經(jīng)北京某醫(yī)院診為“震顫性麻痹” ，經(jīng)多方治療，服中西藥無(wú)效。于１９８２ 年３月１６日來(lái)院診治。除上述癥狀外，伴有頭痛目眩，項(xiàng)微強(qiáng)，失眠健忘，腰 酸肢倦，小溲頻數(shù)而余瀝不盡。精神委靡，表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，舌體顫動(dòng)質(zhì)紅， 苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。此乃腦受外傷，清靈被戕，血瘀氣滯，痰阻其間。病程遷 延，郁而化燥生風(fēng)，肝腎陰液暗耗，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致以上諸證。治宜補(bǔ) 益肝腎，化痰開(kāi)竅。仿河間地黃飲子意化裁，藥用熟地、山萸肉、制首烏、女貞 子滋補(bǔ)肝腎；菟絲子、枸杞子壯腎陽(yáng)益腎精，取其陰陽(yáng)互根、陽(yáng)生陰長(zhǎng)之義；麥 冬、五味子生津斂液；菖蒲、遠(yuǎn)志開(kāi)竅化痰；龍骨、牡蠣柔肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)； 山藥、香櫞皮理脾和胃，以防滋膩、壅阻氣機(jī)。進(jìn)上方１２劑病即好轉(zhuǎn)；旋加炙 龜板，增強(qiáng)滋陰潛陽(yáng)之力，佐以全蟲(chóng)、天竺黃等藥為粉劑，以取鎮(zhèn)痙熄風(fēng)，清心 化痰之功。經(jīng)湯、散并用，諸恙漸愈。繼予育陰潛陽(yáng)，平補(bǔ)肝腎法，仿地黃飲子 合楊氏還少丹意配為丸藥以資鞏固。 17 （五）天人相應(yīng)總以三因制宜《素問(wèn)·寶命全形論》曰： “人以天地相參也， 與日月相應(yīng)也。 ”疑難病證在分析病因和疾病的第一卷５９６同時(shí)，必須遵循因 時(shí)、因地、因人制宜的原則。隨著中醫(yī)藥學(xué)逐漸走向國(guó)際，中醫(yī)整體恒動(dòng)觀(guān)的學(xué) 術(shù)思想就顯得更加重要。 《靈樞·師傳》提出： “入國(guó)問(wèn)俗，入家問(wèn)諱，上堂問(wèn)禮， 臨病人問(wèn)所便。 ”確是至理名言。１９８３年１１月，路氏赴泰國(guó)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流 及醫(yī)療工作，求診者甚眾，遍及各階層。通過(guò)與大量病員接觸，詢(xún)其生活起居， 觀(guān)其形態(tài)色澤，問(wèn)其疾苦，因而了解其發(fā)病原因，為辨證論治提供了可靠依據(jù)， 療效也為之提高。泰國(guó)地處東南亞，氣候炎熱，雨量充沛，時(shí)雖陽(yáng)歷１１月，仍 著夏裝，早晚降雨，中午晴朗，烈日下逼，地氣上騰，酷暑蒸人，濕度較大。室 外溫度高達(dá)３２℃左右，外出汗流浹背，腠理開(kāi)泄，衣衫盡濕，煩熱難當(dāng)；而室 內(nèi)有空調(diào)設(shè)備，居則冷氣習(xí)習(xí)，涼爽宜人。然寒涼暴至，毫毛閉塞。這種忽冷忽 熱，室內(nèi)外溫度之懸殊變化，使人之機(jī)體衛(wèi)外功能難以驟然適應(yīng)，久而久之，則 衛(wèi)氣不固，表陽(yáng)虛衰，免疫功能低下，致患者經(jīng)常感冒，鼻塞鼻衄，咳嗽咽痛， 肢體關(guān)節(jié)酸楚，納谷呆滯，精神倦怠等癥交至。正如《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)： “邪之所湊， 其氣必虛” ，誠(chéng)不為虛語(yǔ)。 在衣著、飲食和生活習(xí)慣方面，為解除炎熱，而喜貪涼飲冷，汽水加冰，久 之陰寒內(nèi)盛，損傷脾胃之陽(yáng)，致寒邪凝滯，氣機(jī)痞塞，納化失常，升降悖逆，而 脾胃病作矣。 加之過(guò)食肥甘厚味， 耽于酒色， 而腎精虧虛， 消渴病等亦隨之而至。 男子短衫短褲，女子赤足短裙，肌體暴露而少防護(hù)，卒遭酷熱之侵，復(fù)受冷氣之 襲，脾虛濕盛而中陽(yáng)式微，土壅木郁而肝失調(diào)達(dá)，則痹癥、帶下、月經(jīng)病紛至沓 來(lái)。同時(shí)雨水較多，地理潮濕，經(jīng)常涉水淋雨，從事水中作業(yè)，而濕疹、皮膚病 等迭見(jiàn)?？梢?jiàn)地土方宜對(duì)人體發(fā)病有著密切的聯(lián)系，醫(yī)者豈可忽視，而不進(jìn)行深 入研究哉！ （六）扶正固本視體質(zhì)強(qiáng)弱而異中風(fēng)乃“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難治 疾病之首。以半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)謇澀或卒然昏仆、神志不清等為主癥。 其早期治療宜開(kāi)閉或固脫；中期養(yǎng)陰、潛鎮(zhèn)、熄風(fēng)或祛瘀、化痰、熄風(fēng)；后期則 宜扶正固本為主。 中風(fēng)患者，若標(biāo)實(shí)階段已過(guò)，虛陽(yáng)得平，相火得斂，本虛之癥已見(jiàn)；或?qū)以?卒中之體，正氣漸衰，腎精不足，此時(shí)之治，應(yīng)按“緩則治本”的原則，重視扶 正固本，益肝腎、養(yǎng)精血、強(qiáng)脾胃，冀其氣充血旺，肌肉筋骨得養(yǎng)，肢體之萎廢、 18 癱軟、僵硬均可有振起之望。如朱某某，男，６７歲，１９８２年１２月１５日 初診，于１９８１年底卒發(fā)右側(cè)肢體不遂，經(jīng)某醫(yī)院治療半月后出院。半年后因 勞累加之情志不暢，又見(jiàn)肢體活動(dòng)不靈，麻木，酸脹，未予重視，翌晨起后左側(cè) 肢體癱軟，不能自主活動(dòng)，說(shuō)話(huà)不利，急請(qǐng)路氏診治。除上述諸證外，并有耳鳴， 眩暈，失眠，腰膝酸軟、畏寒，四肢欠溫，納谷尚可，便干，舌質(zhì)暗而嫩，苔白 微膩，脈沉弦小滑，按之無(wú)力。四診合參，患者年逾六旬，屢遭卒中，精氣漸衰， 本元已虧，加之情志怫逆，勞倦過(guò)度，致氣機(jī)逆亂而成風(fēng)痱。治以補(bǔ)益肝腎，佐 以祛痰通絡(luò)。仿地黃飲子意化裁，連進(jìn)２８劑。于１９８３年２月初復(fù)診，左側(cè) 肢體功能明顯改善。繼以補(bǔ)腎養(yǎng)肝，益氣健脾，化痰通絡(luò)治之：桑寄生、制首烏、 山萸肉、炒杜仲、懷山藥、枸杞子、紫丹參、牡丹皮、宣澤瀉、懷牛膝、 薟草、 石菖蒲。上藥共服３０余劑，生活自理，完全恢復(fù)正常，隨訪(fǎng)年余，未見(jiàn)復(fù)中。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(6) （七）怪病久病宜從痰瘀入手朱震亨認(rèn)為痰之為病“無(wú)端弄鬼，似祟非祟” 。 《類(lèi)證治裁》云： “而痰則隨氣升降，遍身皆到。在肺則咳，在胃則嘔，在心則 煩，在頭則眩，在背則冷，在胸則窒悶，在脅則脹，在腸則瀉，在第一卷５９７ 經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹，變化百端，昔人所謂怪病多痰。 ”葉天士認(rèn)為病“初結(jié) 在氣在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。 ”所以對(duì)久治不愈的疑、難、怪、頑癥，宜從痰瘀論 治。如李某，男，５３歲，農(nóng)民。白日勞作正常，亦無(wú)不適。每于子夜即開(kāi)始高 歌，時(shí)約１～２小時(shí)，并以口代弦伴奏，唱腔多是模仿京戲或豫劇中大紅臉調(diào)， 家人及四鄰皆吵醒而不安寧，甚或村人圍觀(guān)，患者渾然不覺(jué)，強(qiáng)呼之始醒，醒后 全不知其所為。細(xì)詢(xún)之，平時(shí)語(yǔ)言甚少，也無(wú)半點(diǎn)藝術(shù)天才，連小調(diào)也不會(huì)哼， 惟夜唱已２０余年。檢查除舌體胖，邊有齒痕，苔厚微膩外，其它均正常。隨以 豁痰開(kāi)竅寧神為治，藥用青礞石、紫石英、天竺黃、膽南星、遠(yuǎn)志、石菖蒲、云 苓、沉香、黃連、甘草。服上方１２劑，夜寐轉(zhuǎn)安，偶有再唱，十幾分鐘即止。 守方連進(jìn)３０余劑，家人未再聞其夜唱。２０余年宿疾得以痊愈。 （八）起頑疾沉疴善用毒藥猛劑王道之藥、中庸之劑，固然能夠“補(bǔ)虛羸” 、 “輕身益氣” ，為臨證所常用。但毒烈之藥、峻猛之劑，亦為“破積聚” 、 “除邪 氣”所必需。臨證中除應(yīng)診斷正確，辨證無(wú)誤外，還要知藥善用。對(duì)于某些邪氣 猖獗之重證或沉疴痼疾， 科學(xué)應(yīng)用毒藥猛劑亦應(yīng)講求，不可因其迅猛有毒而不敢 19 使用。古人早有“藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”之訓(xùn)。醫(yī)者倘能用其利而避其弊，無(wú)異 為兵家之快騎利劍，確能克敵制勝，力挽沉疴。如《局方》三生飲（生烏頭、生 附子、生南星） ，錫鈍振頹丸（制馬錢(qián)子、全蝎、蜈蚣、炮甲） 、 《本事方》紫金 錠（白砒、綠豆） ，十棗湯（芫花、甘遂、大戟） ，柴胡加龍牡湯（內(nèi)有鉛丹、大 黃）等等，運(yùn)用得當(dāng)，往往療效顯著，屢愈頑疾。特錄同道吳醫(yī)治一風(fēng)痱案，以 示其驗(yàn)。古某，女１３歲，學(xué)生?；颊哂冢保梗福茨辏吃聺u覺(jué)下肢麻木，困乏無(wú) 力，胸背酸疼拘急如束，繼而雙下肢癱瘓。曾先后去某醫(yī)院檢查，診斷為神經(jīng)脊 髓炎。在住院治療期間，病情繼續(xù)發(fā)展，以致皮膚麻木由下向上漸次蔓及胸背、 上肢，進(jìn)而兩上肢亦緩癱不用，并雙目失明，遂出院返家待斃。經(jīng)人介紹于同年 ９月前來(lái)求診。診見(jiàn)患者形體肥胖（與長(zhǎng)期服激素有關(guān)） ，神識(shí)清晰，語(yǔ)言如常， 雙目失明，口眼歪斜，口角痰涎常流。四肢全癱而緩縱不收，胸腹，腰背，四肢 皮膚麻木不仁，熱熨不覺(jué)，針刺無(wú)痛覺(jué)。腹大如蛙狀，大便欲解不爽。舌淡苔滑， 脈象沉滑。審脈辨證，乃風(fēng)挾寒痰留滯經(jīng)絡(luò)所致，為風(fēng)痱之候。治療大法非大辛 大熱，通行上下之猛劑不足以散風(fēng)邪，祛寒痰而通經(jīng)絡(luò)。仿三生飲方：生南星、 生烏頭、生白附子、天麻、人參、廣木香、生姜汁兌沖。水煎二次，分溫三服， 日服二次。藥進(jìn)７劑，雙目突然復(fù)明。守方連服１８劑，下肢即能站立舉步。進(jìn) 藥３０劑后，軀干、四肢皮膚知覺(jué)漸次恢復(fù)，上肢活動(dòng)大致正常。一年后追訪(fǎng)， 患者身體完全康復(fù)，一如常人。 （九）守法遣藥切忌亂事更張大積大聚，陳寒老痰，病程遷延，治療棘手。 而醫(yī)者因急于求效而頻換方藥，病家因癥情不減而數(shù)更醫(yī)工，致病情纏綿難愈。 然冰凍三尺非一日能融，水滴穿石非一日之功。應(yīng)詳為辨析，確定診斷無(wú)誤，立 法遣方。在診治過(guò)程中，應(yīng)堅(jiān)持一個(gè)“守”字，而不宜亂事更張。遇有兼證，則 在大法之下隨癥增減一、二味，靈活而施，久必有功。胡某，女，２７歲，已婚。 因右下腹疼痛伴腰酸不適，經(jīng)婦科檢查：宮頸輕度糜爛，宮體中位偏后，活動(dòng)度 差，兩側(cè)附件增厚，右側(cè)附件能觸及雞蛋大小的包塊，觸痛明顯。診斷：慢性盆 腔炎，炎性包塊形成。訴右下腹疼痛半年余，痛處固定，時(shí)輕時(shí)重，觸之則痛劇， 精神抑郁則加重，伴有小腹墜脹，腰酸不適，月經(jīng)量少，色暗第一卷５９８而有 塊。舌體胖質(zhì)暗有瘀斑，苔白膩，脈沉弦小滑。四診合參，證屬癥積。為肝郁氣 滯，血瘀阻絡(luò)，沖任不調(diào)所致。治宗仲景“當(dāng)下其癥”之旨，方用桂枝茯苓丸化 20 裁：茯苓、桂枝、丹皮、赤白芍、炙鱉甲、醋元胡、醋莪術(shù)、甘草。７劑，水煎 服。經(jīng)用上法３診而腹痛未減，腫塊未消，經(jīng)反復(fù)推敲，辨證無(wú)誤，緣癥瘕之害， 其來(lái)也漸，非一日之疾，其治與其峻攻，不如漸磨，遂堅(jiān)守原法。 惟慮攻伐之品久之有傷正氣，乃去莪術(shù)之消伐，加黃芪、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)血， 攻補(bǔ)兼施。治療３個(gè)月，右下腹痛止，婦科檢查，炎性包塊消失。 （十） 融會(huì)貫通不囿西醫(yī)病名中西醫(yī)由于形成的歷史條件和對(duì)疾病的觀(guān)察方 法不同， 而產(chǎn)生兩門(mén)不同的理論體系，因此在名詞術(shù)語(yǔ)的使用及對(duì)病因病機(jī)的認(rèn) 識(shí)均有不同。特別是西醫(yī)從微觀(guān)入手，偏于局部病灶；而祖國(guó)醫(yī)學(xué)重視人與自然 的整體觀(guān)，各有所長(zhǎng)，亦均有不足。對(duì)于一些難治病如癌癥術(shù)后轉(zhuǎn)移，遺傳性疾 病，菌群失調(diào)，藥物毒副反應(yīng)等，治療時(shí)必須按中醫(yī)自身理論體系及辨證規(guī)律立 法用藥。切不可亂點(diǎn)鴛鴦譜，生搬硬套，被西醫(yī)病名所囿而束縛思路，且既不加 辨證，而根據(jù)化驗(yàn)檢查即孟浪投劑，勢(shì)必犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，值得重視。路氏在臨 床中曾用益氣養(yǎng)陰，調(diào)理肝脾，補(bǔ)益心腎治愈“橢圓形紅細(xì)胞增多癥” ；用肅肺 和胃調(diào)氣，清肝開(kāi)竅化痰法治愈煤氣中毒后遺癥；用開(kāi)宣上焦，芳化中焦，滲利 下焦，調(diào)暢氣機(jī)，三焦同治法治療濕邪阻滯所致心律失常，每收事半功倍之 效。 ??皆是運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論來(lái)治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)確診的難治疾病，亦是不囿西醫(yī) 病名臨床驗(yàn)證的結(jié)果。 （十一）知常達(dá)變勿拘前人法門(mén)對(duì)于那些幾經(jīng)醫(yī)工，遍歷方藥，久治不愈的 難治病，古今名醫(yī)常能出奇制勝。奇就表現(xiàn)在獨(dú)辟 徑，大膽創(chuàng)新，不囿固有法 度上，即所謂讀書(shū)不能盡信書(shū)，師古而不泥古是也。路氏曾治一女，１９歲?；?崩漏６年余， 經(jīng)水淋瀝不斷， 每次經(jīng)行２０余日不凈。 頭暈?zāi)垦０l(fā)澀， 心悸易驚， 煩躁易怒，失眠多夢(mèng)。舌淡尖紅，苔厚略黃，脈沉細(xì)數(shù)，重取無(wú)力。病起于學(xué)習(xí) 緊張之后，復(fù)因勞心過(guò)度而加重。觀(guān)前所服之方，均為調(diào)肝益腎，補(bǔ)脾固攝，涼 血止血之品，而效罔然。乃勞心過(guò)度，心肺火郁，濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致，以黃連溫膽湯 加杏仁、荊芥、防風(fēng)宣散火郁，清熱利濕。服藥３劑，經(jīng)漏明顯減少，又進(jìn)２劑， 所患６年之崩漏霍然，后以上方加入調(diào)肝補(bǔ)腎之品而收功。 （十二） 治養(yǎng)結(jié)合暢達(dá)氣血精神任何疾病的康復(fù)， 主要依靠人體的正氣抗御、 調(diào)解和修復(fù)的能力，藥物起著協(xié)助及因勢(shì)利導(dǎo)作用。 《內(nèi)經(jīng)》云： “大毒治病，十 去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九；谷肉果菜食養(yǎng)盡之” 。藥 21 食結(jié)合，心理開(kāi)導(dǎo)，動(dòng)以健身，靜以養(yǎng)神，和調(diào)七情，暢達(dá)精神，興趣廣泛，頤 養(yǎng)天年。 路氏臨床除應(yīng)用針?biāo)幷{(diào)整臟腑虛實(shí)，補(bǔ)偏救弊外，特別強(qiáng)調(diào)以下四個(gè)方面： ①態(tài)度誠(chéng)懇。 即語(yǔ)言親切自然，充分取得病人的信賴(lài)。②重視誘因。即搞清楚疾病發(fā)生的 根本原因，抓住疾病的本質(zhì)。③知其稟性。即注意病人的氣質(zhì)及性格與發(fā)病的關(guān) 系。 ④授之以法。 即教授病人飲食調(diào)養(yǎng)及鍛煉方法。 ??這些豐富的理論和經(jīng)驗(yàn)， 值得學(xué)習(xí)和借鑒。 第一卷５９９二、治療心痹臨床經(jīng)驗(yàn)路氏對(duì)心痹、冠心病、心絞痛的治療， 從不同角度進(jìn)行了深入研究， 具有獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為人體是一個(gè)有 機(jī)的整體，臟腑生理、病理相關(guān)，心病病位雖在心，而其它臟腑功能失調(diào)均可干 犯心臟而發(fā)病。故以調(diào)理臟腑氣血，平調(diào)陰陽(yáng)，使恒動(dòng)的內(nèi)環(huán)境達(dá)到協(xié)調(diào)平衡， 為治療大法。具體臨床又從肝、脾、腎、肺等多臟腑入手治療，并重視外感六淫 與內(nèi)傷五邪等直接與間接誘發(fā)因素，標(biāo)本兼顧，辨證論治。由于篇幅有限，現(xiàn)僅 就路氏臨床應(yīng)用較多的從肝、 脾入手治療冠心病的思路與方法書(shū)后，可見(jiàn)其臨床 經(jīng)驗(yàn)之一斑。 （一）肝心痛證治特色１ 肝心痛定義與范圍“肝心痛”是中醫(yī)病名，首見(jiàn) 于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·厥病》篇： “厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝 心痛也” 。肝在正常生理情況下，主疏泄、謀慮、藏血、藏魂、主筋，為罷極之 本；若情志過(guò)激或抑郁，勞傷虛損，六淫邪客等致氣血逆亂，肝（膽）功能失調(diào)， 筋脈失于濡養(yǎng)，心脈攣急（冠狀動(dòng)脈痙攣）引起心痛者，則稱(chēng)為“肝心痛” 。 肝心痛臨床表現(xiàn)部位與心肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)走向有關(guān)。如《靈樞·經(jīng)脈篇》云： “肝 足厥陰之脈??挾胃屬肝。絡(luò)膽，上貫膈、布脅肋??。是肝生病者，胸滿(mǎn)呃 逆??” 。 “心痛者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。 ” （ 《素 問(wèn)·臟氣法時(shí)論》 ）其證候?yàn)榘l(fā)作性胸悶脅脹或隱痛，常伴有心悸、氣短、煩躁 易怒，善太息，脈沉弦或弦滑，舌暗或有瘀斑。甚則胸悶如窒，疼痛如絞，膻中 及左胸部有壓榨樣絞痛，并向脅下、后背或上肢內(nèi)側(cè)放射疼痛，或見(jiàn)面色蒼白， 汗出如珠，煩躁驚恐等危重癥狀。 22 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(7) 肝心痛包括西醫(yī)的冠心病心絞痛。 ２ 肝心痛發(fā)病機(jī)理《素問(wèn)·舉痛論》曰： “百病始生于氣也。 ”肝主疏泄， 條達(dá)氣機(jī)。如七情過(guò)激造成氣血悖逆，肝氣郁結(jié)，暢達(dá)失職，心脈失調(diào)，筋脈拘 急，血流受阻，則胸痹而痛。食氣入胃，賴(lài)肝木之氣以疏泄之；木不疏土，則水 谷不化，故餐后心痛發(fā)作。氣機(jī)郁久，易于化熱生火。 《證治匯補(bǔ)》說(shuō)： “氣郁痰 火，憂(yōu)恙則發(fā)，心膈大痛，次胸背。 ”木氣沖和條達(dá)，無(wú)所遏郁，則血脈暢行； 氣滯血瘀，心脈不通，則心痛如刺如絞，痛處不移。血不利則水不行，凝結(jié)為痰。 《雜病源流犀燭》曰： “痰飲積于心脈，故心胸疼痛持久，不易緩解。如肝氣橫 逆，疏泄太過(guò)，陽(yáng)氣升騰，心痛向兩脅放射走竄，或遇怒突然心胸劇痛。氣有余 便是火，肝膽火熱。 《素問(wèn)·痿論》曰： “肝氣熱，則膽泄口苦、筋膜干，筋膜干 則筋急??” ，致心脈痙攣，引發(fā)心痛。如肝腎陰虛，陽(yáng)氣升動(dòng)亢逆，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。 脈絡(luò)失常而攣急，則心痛常伴有高血壓。肝藏血，心行之，肝血虛，血不榮絡(luò)， 筋脈拘攣至心痛膽怯。 《諸病源候論》說(shuō)： “肝藏血而候筋，虛勞損血，不能營(yíng)養(yǎng)于筋，致使筋氣 極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也” 。肝陽(yáng)不足，木不生火。寒邪直中心脈，寒主 收引，心脈拘攣，血流受阻，不通則痛。 《圣濟(jì)總錄》曰： “蓋肝在色為蒼，足厥陰之脈，貫膈布脅肋，今肝虛受邪， 傳為心痛，故色蒼蒼而不澤，拘攣不得太息也。 ” “經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒 氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛” 。 （ 《素問(wèn)·舉痛論》 ）心藏神，肝藏魄，膽主決斷，如突受驚第一卷６００嚇，中 正失司，驟然心痛。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：情緒因素所致冠心病具有急躁、緊張、易沖動(dòng)，個(gè)性強(qiáng)，喜 怒無(wú)常體質(zhì)者，是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的易患因子。精神緊張、恐懼、憤怒、噩夢(mèng) 及突然響聲可使腎上腺交感反應(yīng)明顯增高，血漿去甲腎上腺素增多，引起Ｑ－Ｔ 間期延長(zhǎng)以及冠狀動(dòng)脈痙攣，甚至引起心肌梗死。 ３ 肝心痛辨證論治臨床思路與方法（１）肝氣郁結(jié)致心痛：臨床有明顯的 情志不暢、 抑郁或卒受過(guò)度刺激致精神緊張， 誘發(fā)心脈攣急， 兼見(jiàn)胸膺憋悶不適， 脅肋脹痛苦滿(mǎn)，意志消沉，脈弦或沉結(jié)。肝疏泄、暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)和氣血。如肝氣 23 郁結(jié)，疏泄失職，氣機(jī)郁滯，致氣血運(yùn)行受阻而發(fā)病。治以疏肝解郁法。方用柴 胡肝散（ 《景岳全書(shū)》 ）加味：柴胡、炒枳殼、白芍、香附、川芎、甘草、郁金、 元胡、雞血藤、茯神、石菖蒲。 （２）肝氣橫逆致心痛：表現(xiàn)為性情急躁，心煩易怒，心痛向脅部放射，或 走竄疼痛，或遇怒突然胸膺劇痛。脈弦滑或弦緊。肝氣橫逆，疏太過(guò)，克脾犯胃， 濁氣上逆，心脈拘急所致。治以抑木降逆法。方用化肝煎（ 《景岳全書(shū)》 ）加味： 青皮、陳皮、白芍、丹皮、梔子、澤瀉、貝母、蒲黃、五靈脂、香附、甘草。 （３）肝火上炎致心痛：發(fā)作時(shí)胸悶疼痛，伴有燒灼感，面紅目赤，眩暈耳 鳴，便秘溲赤，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)。氣有余便是火，火性炎上，氣血悖逆，心 神被擾。 治以泄肝降逆法。 用瀉青丸 （ 《小兒藥證直訣》 ） 合小陷胸湯 （ 《傷寒論》 ） ： 當(dāng)歸、川芎、冰片、山梔、大黃、羌活、防風(fēng)、黃連、半夏、瓜蔞實(shí)。 如肝經(jīng)實(shí)熱者， 伴有血壓升高， 大便秘結(jié)等證， 宜當(dāng)歸龍薈丸 （ 《宣明論方》 ） ： 當(dāng)歸、龍膽草、蘆薈、黃連、黃柏、大黃、黃芩、梔子、青黛、木香、麝香。 （４）肝火挾痰致心痛：肥胖體質(zhì)，嗜食肥甘，喜飲酒漿，情懷抑郁，性格 內(nèi)向，聚濕釀痰，阻滯氣機(jī)，肝失條達(dá)。而見(jiàn)胸脅隱痛或脹痛，可伴有長(zhǎng)期高血 壓，且波動(dòng)較大，面紅氣粗，頭重如裹，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或沉滑等。 因肝火有余，化火灼津，凝結(jié)為痰，脈道瘀阻，血不利則水不行，形成痰遏瘀阻 之勢(shì)。治以清肝化痰法。用小陷胸湯（ 《傷寒論》 ）加味：全瓜蔞、清半夏、黃連、 青黛、石菖蒲、郁金、白僵蠶、天竺黃、膽南星、蘇子等。 （５）肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致心痛：心痛頻繁發(fā)作，伴見(jiàn)眩暈頭痛，心煩氣急，夜寐不 安，面紅目赤，血壓升高，有將發(fā)生中風(fēng)或已中風(fēng)之表現(xiàn)。為肝陽(yáng)暴漲，血隨氣 升，沖動(dòng)亢逆，筋脈攣急之故。治以平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)法，用天麻鉤藤飲（ 《雜病診 治新義》 ）加減：天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、桑寄生、杜仲、梔子、黃芩、 益母草、朱茯神、夜交藤（酌情選加：生地、珍珠母、生龜板、全蝎、蜈蚣、白 僵蠶、石菖蒲、天竺黃、丹參等） 。 （６）肝腎陰虛致心痛：胸中疼痛，時(shí)感灼熱，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，五心 煩熱，盜汗，舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)，血壓升高。肝腎同源，水不涵木，脈絡(luò)失養(yǎng) 而攣急，血脈持續(xù)痙攣引起心肌缺血、缺氧而發(fā)心絞痛。治以補(bǔ)肝益腎法。方用 一貫煎（ 《景岳全書(shū)》 ）加味：生地、北沙參、杞子、麥冬、山萸肉、丹皮、當(dāng)歸、 24 白芍、白蒺藜、丹參、白僵蠶、炙龜板等。 （７）肝血不足致心痛：證見(jiàn)心痛心悸，遇勞累則加重，夜來(lái)不寐，脅肋脹 悶或隱隱作痛，筋脈 動(dòng)，面色蒼白，爪甲不榮，頭暈?zāi)垦＃}細(xì)弱或結(jié)代，舌 淡苔白等。過(guò)勞則氣血暗耗，肝藏血，心脈賴(lài)肝血濡養(yǎng)，肝血虛則肝絡(luò)失榮，筋 脈拘攣急迫而發(fā)心痛。方用補(bǔ)肝湯（ 《醫(yī)宗金鑒·雜病第一卷６０１心法》 ）合芍 甘湯加減：當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、炒棗仁、丹參、西洋參、山萸肉、雞血藤、 炙甘草等。 （８）氣滯血瘀致心痛：表現(xiàn)為心胸脹滿(mǎn)憋悶，心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或刺痛， 遇情志不舒加重。 血液粘稠度增高，血流緩慢。舌質(zhì)暗紫有瘀斑，脈沉澀或有結(jié)、代。因情志 不遂，郁怒憂(yōu)思，致肝郁氣結(jié)，疏泄不及，氣滯血瘀，心脈瘀阻而發(fā)痛。治以疏 肝解郁，活血化瘀法。方用復(fù)元活血湯（ 《醫(yī)學(xué)發(fā)明》 ）加味：柴胡、瓜蔞根、當(dāng) 歸、紅花、甘草、山甲珠、大黃、桃仁、制乳沒(méi)、三七粉、沉香末等。 （９）肝寒血凝致痛：心痛發(fā)作與長(zhǎng)期貪涼感寒有關(guān)，或陽(yáng)氣不足，或寒邪 直中厥陰而發(fā)病。 肝主筋，其經(jīng)脈布脅肋、貫膈，寒性收引，筋脈拘攣，血管閉塞不通則痛。 治以暖肝散寒、溫通止痛法，方如暖肝煎（ 《景岳全書(shū)》 ）加味：肉桂、小茴香、 茯苓、烏梅、枸杞子、當(dāng)歸、沉香、生姜、白蒺藜、紫丹參等。 寒邪直中者，宜當(dāng)歸四逆湯（ 《傷寒論》 ）加味：當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、 炙甘草、通草、大棗、吳茱萸、川椒、薤白、檀香等。寒閉心痛甚者加用蘇合香 丸。陽(yáng)虛欲脫者，參附湯合生脈散加味：人參、附片、麥冬、五味子、黃精、鹿 茸、炙甘草、生龍牡等以回陽(yáng)固脫。 （１０）肝脾（胃）不和致心痛：心痛常因飯后發(fā)作或加劇，或餐后出現(xiàn)發(fā) 作性心律紊亂，納谷呆滯，胸脘滿(mǎn)悶，脅肋脹痛，噫氣呃逆，舌胖苔白或膩，脈 弦緩。 證屬肝氣犯胃， 胃失和降， 或肝氣抑郁， 不能疏土所致。 治以調(diào)肝理脾 （胃） 法。肝氣犯胃者用抑木和中湯（ 《醫(yī)醇剩義》 ） ：當(dāng)歸、青皮、白蒺藜、郁金、陳 皮、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、木香、砂仁、茯苓、佛手、檀香。 若肝郁脾虛者，宜逍遙散（ 《太平惠民和劑局方》 ）加味：柴胡、白術(shù)、白芍、 當(dāng)歸、炙甘草、茯苓、薄荷、煨姜、砂仁、廣木香、黨參等。 25 （１１）膽火擾心致心痛：證見(jiàn)胸滿(mǎn)心痛，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，煩躁易怒， 夜寐不寧，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑或兼數(shù)。膽附于肝，經(jīng)脈絡(luò)肝。痰火郁遏，相 火熾則君火亦炎，心神不寧，導(dǎo)致心痛。正如《醫(yī)學(xué)入門(mén)》說(shuō)： “心與膽相通， 心痛怔忡，宜溫膽湯” ，以清膽寧心。少陽(yáng)火旺者，投以黃連溫膽湯（ 《千金方》 ） ： 半夏、陳皮、茯苓、甘草、炒枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗。若兼氣滯者，酌加醋元 胡、丹參等。肝膽濕熱者，治用龍膽瀉肝湯（ 《蘭室秘藏》 ）加減：龍膽草、梔子、 黃芩、生地、澤瀉、車(chē)前子、柴胡、當(dāng)歸、木通。 （１２）膽氣虛怯致心痛：心痛，并見(jiàn)心煩不寧，失眠，噩夢(mèng)易驚、善恐， 惡聞木聲， 如人將捕之狀， 短氣乏力。 脈弦細(xì)， 舌質(zhì)淡嫩或邊紅苔白等。 《素問(wèn)· 六 節(jié)臟象論》曰： “凡十一臟取決于膽也。 ”膽性剛直，中正而主決斷。膽氣通于心， 若驚恐損傷肝膽， 則精氣內(nèi)奪， 致筋脈失養(yǎng)， 心脈攣急而發(fā)心痛。 治以寧膽安神， 方用寧膽湯（自擬方） ：朱茯神、膽星、枳實(shí)、竹茹、熟地、白芍、靈磁石、龍 齒、棗仁（可酌加丹參、川芎、石菖蒲、夜交藤） 。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(8) 三、脾（胃）心痛證治特色路氏認(rèn)為心與脾的關(guān)系十分密切，其經(jīng)脈相聯(lián)， 為母子相生關(guān)系。脾胃為人體氣機(jī)升降之樞，執(zhí)中央以運(yùn)四旁；又為后天之本， 氣血生化水源，化生宗氣以貫心脈，使氣血旺盛，推動(dòng)心臟搏動(dòng)不息。在病理方 面，脾胃虛弱，可致宗氣匱乏，心血失充，心脈蜷縮發(fā)為心痹心痛；或脾胃失和， 升降無(wú)權(quán)，清陽(yáng)不升，濁陰不降而上逆，陰乘陽(yáng)位，干犯心臟；或脾運(yùn)失司，津 液不行， 聚而第一卷６０２生痰， 循經(jīng)上犯， 或痰瘀互結(jié)， 閉阻心脈而發(fā)心絞痛。 （一）辨證論治特色１ 病位在心，旁及各臟：路氏認(rèn)為，冠心病心絞痛的 發(fā)生，是心脈攣縮，閉阻不通所致，就此而言，冠心病的病位在心，然亦不止于 心，根據(jù)五臟相關(guān)理論，任何一臟功能失調(diào)都可累及相關(guān)的臟腑而發(fā)生病變。在 五臟之中， 由于脾胃所具有的重要地位及其與心臟密切關(guān)系，就決定了脾胃功能 失調(diào)是導(dǎo)致心痹心痛的重要原因之一。中老年人脾胃功能失調(diào)的病癥，時(shí)常并發(fā) 冠心病， 二者并非孤立存在， 而是在標(biāo)本先后、 輕重緩急等方面表現(xiàn)出共同趨勢(shì)。 并認(rèn)為這是由飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，或貪涼飲冷，損傷中陽(yáng)，引起氣機(jī)逆亂，升 降失常所致。辨別此類(lèi)冠心病的要點(diǎn)是：既有納化失常，又有心系癥狀，有的脾 胃失調(diào)在先，有的心痹心痛在后，或是先冠心病，后見(jiàn)脾胃失調(diào)。治療時(shí)亦不可 26 固守一端，應(yīng)據(jù)證而辨，視其先后緩急，虛實(shí)所在而調(diào)之。 ２ 辨證論治，謹(jǐn)守病機(jī)：脾胃與心臟的生理聯(lián)系是多層次的，病理傳變上 也是多途徑的，以脾胃生理、病理而言，無(wú)論是氣血、痰濕、虛實(shí)、氣機(jī)升降等 任何一方面異常都有導(dǎo)致心痹的可能性。因此，路氏認(rèn)為：與脾胃功能失調(diào)有關(guān) 的冠心病， 也要首先辨別是氣虛血虛、 飲食停滯， 或濕濁痰阻， 痰瘀互結(jié)等證候， 然后再分而治之。在其發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中，既有階段性，又有連續(xù)性，故強(qiáng)調(diào) 辨證論治的同時(shí)，并主張謹(jǐn)守病機(jī)，因人、因地、因時(shí)、因證而施，認(rèn)為這是提 高臨床療效的關(guān)鍵所在。路氏臨證時(shí)既善用經(jīng)方，亦用時(shí)方。如五味異功散、補(bǔ) 中益氣湯、黃芪建中湯等用于心脾兩虛、心血失充之證；三仁湯、藿樸夏苓湯用 于清陽(yáng)不升，濁陰上逆者；對(duì)因痰濁閉阻所致，偏于熱證的用黃連溫膽湯、小陷 胸湯或甘露消毒丹；偏于寒證有用瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯；對(duì)于脾胃 陽(yáng)虛， 寒邪上逆者， 用理中湯或附子理中湯等。 具體運(yùn)用時(shí)都很少單純使用原方， 而是靈活變通， 據(jù)證化裁。 可謂是法中有法， 方中有方， 充分體現(xiàn)出其以不變 （調(diào) 理脾胃的原則不變）應(yīng)萬(wàn)變（證變、病機(jī)變，則具體治法、處方變）的辨治思想。 ３ 調(diào)理脾胃，升降為要：路氏認(rèn)為既然心與胃腑以膜相鄰，它們的生理功 能正常與否？就必與膈肌的升降運(yùn)動(dòng)有關(guān)。如脾胃失調(diào)，升降失司，橫膈不降， 濁氣上逆，則阻礙胸中肺氣肅降，累及于心而發(fā)各種心病，或促使已有心病的病 情加重。 故路氏提出心痹病人特別是中、 老年患者， 多懶于運(yùn)動(dòng)， 消化功能薄弱， 更應(yīng)節(jié)飲食，忌肥甘，注意采取“晚飯宜少”的預(yù)防措施，以免損傷脾胃，食積 中脘，脘悶腹脹，氣壅胸膈，呼吸不利而誘發(fā)心痛。路氏在辨治冠心病過(guò)程中， 十分注重升降藥物的運(yùn)用。 在升脾陽(yáng)方面， 如系濕濁為患， 阻礙氣機(jī)者選用藿香、 葛根、荷葉、荷梗等；若為脾虛下陷者，選用柴胡、升麻、白術(shù)等。在和胃降濁 方面，多用枳實(shí)、厚樸、竹茹、旋復(fù)花。又因肺主宣散肅降，故兼用杏仁、枇杷 葉、桔梗等以加強(qiáng)其利氣祛濕、肅肺降逆之功效。并善于將兩種不同性味的中藥 組成藥對(duì)，如：荷梗配藿梗，麥芽配谷芽，山藥配白術(shù)，菖蒲配郁金，桂枝配丹 參，木香配丹參，枳殼配旋復(fù)花，黃芪配當(dāng)歸等，以利氣機(jī)的升降開(kāi)闔，氣血之 順暢條達(dá)，對(duì)治療與脾胃失調(diào)有關(guān)的心痹，常收事半功倍之效。 ４ 師古不泥古，知常達(dá)變：路氏提出，近年來(lái)人們生活水平不斷改善，飲 食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，人們的身體素質(zhì)明顯改變，使疾病的發(fā)病譜相應(yīng)產(chǎn)生變化，因 27 過(guò)食肥甘、嗜煙飲酒，濕濁痰阻為患的心痹也日益增多。他認(rèn)為現(xiàn)代臨床中，心 痹的病因病機(jī)已不止仲景所論“陽(yáng)微陰弦”一途。 即使胸中陽(yáng)氣不虧，在飲食、情志等因素作用下，也可發(fā)生冠心病。此類(lèi)病 證既可表現(xiàn)為實(shí)多虛少，也可表現(xiàn)為純實(shí)無(wú)虛。其病機(jī)變化特點(diǎn)是：素體陽(yáng)盛之 人，由于飲食不節(jié)，致使納運(yùn)不第一卷６０３及，聚濕生痰，蘊(yùn)而化熱，濕熱熏 蒸，上蒙心包，發(fā)為心痹。治療上應(yīng)重在豁痰逐邪，疏通氣機(jī)，藥用重濁、陰柔、 滋膩之品，更慎用補(bǔ)益藥物。 （二） 治法遣藥特色１ 心脾兩虛致心痛： 證見(jiàn)胸腹隱痛或刺痛， 心悸氣短， 乏力倦怠，食少納呆，失眠多夢(mèng)，面色蒼白無(wú)華，大便干結(jié)或溏瀉，舌質(zhì)淡，脈 沉細(xì)無(wú)力。為脾虛不能生血，血虛心失所養(yǎng)之象。治宜益氣健脾、補(bǔ)血養(yǎng)心。藥 用：黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、木香、當(dāng)歸、棗仁、丹參、谷麥芽、炙甘草。 ２ 宗氣匱乏致心痛：表現(xiàn)為胸腹隱痛或悶痛，心悸易驚，納食呆滯，胃脘 脹滿(mǎn)，神疲乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)緩無(wú)力。證因中氣虛損，清 氣下陷所致。治宜益氣補(bǔ)中，健脾和胃。藥用：黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、半夏、 山藥、木香、砂仁、丹參、谷麥芽。 ３ 濕阻氣機(jī)致心痛：證見(jiàn)胸腹悶痛，脘痞腹脹，食欲不振，頭重如裹，或 有浮腫、神疲，口干不欲飲，舌苔厚膩或滑膩，脈濡緩或沉滑。證為濕邪困阻中 焦，氣機(jī)不利所致，治宜芳香化濁，和胃降逆。藥用：桃杏仁、苡仁、枳實(shí)、谷 麥芽。 ４ 痰熱壅阻致心痛：心胸窒悶而痛，脹滿(mǎn)納呆，嘔惡泛濁，口粘口苦，面 色晦暗，精神委頓，大便粘滯不爽，舌苔黃膩，脈弦滑。證屬濕痰蘊(yùn)積化熱，濁 氣上泛。治宜清化熱痰，和胃降逆。 藥用：清半夏、茯苓、竹茹、旋復(fù)花、厚樸、枳實(shí)、杏仁、苡仁，黃連、菖 蒲、郁金。 ５ 氣陰兩虛致心痛：主要表現(xiàn)為胸中隱痛或刺痛，脘脹納呆，心中煩熱， 口燥咽干，自汗或盜汗，大便干結(jié)，舌淡或紅而少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。證屬氣虛陰 傷，虛火上炎。治宜益氣健脾，養(yǎng)陰清熱。藥用：太子參、白術(shù)、茯苓、麥冬、 黃柏、柏子仁、丹參、蓮子心、枳實(shí)、五味子、谷麥芽等。 ６ 脾胃陰傷致心痛：證見(jiàn)胸中隱痛或刺痛，胃中灼熱，饑而不欲食，唇紅 28 口干喜飲，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。證屬脾陰虛損，胃津虧乏所致。 治宜補(bǔ)脾養(yǎng)陰，益胃生津。藥用：太子參、山藥、白術(shù)、云苓、麥冬、黃精、沙 參、玉竹、天花粉、丹參、佛手。 ７ 脾腎陰虛致心痛：證見(jiàn)胸中隱痛或刺痛，知饑不食，口燥咽干，飲不解 渴，腰膝酸軟，烘熱汗出，心煩不寐，大便干結(jié)；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。為脾陰虛 不能為胃行其津液，腎陰失充所致，治宜滋補(bǔ)脾腎，養(yǎng)胃生津。藥用：太子參、 山藥、茯苓、麥冬、沙參、黃精、生地、玄參、竹葉、旱蓮草、女貞子、枳殼。 ８ 脾胃虛寒致心痛：證見(jiàn)胸中悶痛，背寒肢冷，口淡納呆，喜熱惡涼，大 便稀溏，舌淡，脈遲緩。證因中陽(yáng)虛損，不得伸展之故。治宜溫通陽(yáng)氣，祛寒散 結(jié)。藥用：人參、白術(shù)、云苓、半夏、干姜、桂枝、薤白、瓜蔞、丹參等。 （三）病案舉例例一：心脾兩虛案李某，女，５０歲。患十二指腸潰瘍８年。 近兩年漸感左胸不適，經(jīng)西醫(yī)診斷為冠心病。五天前因過(guò)勞，情志不暢而突感左 胸刺痛難忍，頭暈氣短，惡心欲嘔，力不能支而摔倒在地，經(jīng)急救脫險(xiǎn)。此后胸 痛日發(fā)４～５次，持續(xù)時(shí)間或長(zhǎng)或短，雖用多種西藥治療，仍不能控制病情而來(lái) 診。 第一卷６０４刻診：心痛陣作，胸悶氣短，口干納呆，心煩易怒，大便干結(jié)。 舌尖紅，舌體胖大有齒痕，中間有裂紋，舌苔薄白，脈細(xì)數(shù)。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、 ａｖＦ、Ｖ２－Ｖ６導(dǎo)聯(lián)有明顯ＳＴ－Ｔ改變。四診合參，診斷為心脾兩虛，氣 陰不足，挾有虛熱，法用扶脾益氣，通絡(luò)止痛。方用太子參１２克、生黃芪１５ 克、桂枝１５克、丹參１５克、黃精１０克、天麥冬各１２克、小麥１０克、炒 柏子仁１２克、生牡蠣３０克（先煎） 、菖蒲１０克、郁金１０克、生首烏１０ 克、生谷麥芽各１５克、枳實(shí)１０克。水煎，日盡一劑。服４劑后，發(fā)作明顯減 輕，又４劑，癥狀基本消失。查心電圖：Ｖ４－Ｖ６導(dǎo)聯(lián)已恢復(fù)正常，其余導(dǎo)聯(lián) 明顯改善。 按語(yǔ)：本案為素體脾虛，運(yùn)化無(wú)力，氣弱血少，心脈失充之心痹。病之日久， 氣陰兩虛，虛火上擾而見(jiàn)心煩易怒，舌紅脈數(shù)；脾胃既虛，升降失司，津不上承 則口干納差，大便干結(jié)。方用太子參、生黃芪健脾益氣；黃精、天麥冬、柏子仁、 小麥、生牡蠣養(yǎng)陰生津，安神寧心；菖蒲、郁金開(kāi)郁宣痹；谷麥芽、枳實(shí)、生首 烏理氣消導(dǎo)，潤(rùn)腸通便，以助脾健運(yùn)。除此之外，還注意到久病入絡(luò)，不通而痛， 29 丹參與少量桂枝合用，取其通陽(yáng)和絡(luò)之意。諸藥合用，既有補(bǔ)脾益心之功，又有 養(yǎng)陰清熱，通絡(luò)止痛之效。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(9) 例二：痰熱壅阻案楊某，男，３５歲。素來(lái)體健，性情急躁，嗜食肥甘，吸 煙飲酒，有時(shí)每頓飲酒竟達(dá)斤許。曾因左胸悶痛，稍勞則甚而多次查心電圖，均 診為冠狀動(dòng)脈供血不足。發(fā)病已一年，經(jīng)多方調(diào)治，療效甚微而來(lái)診?；颊咝误w 豐腴，精神委頓，面色晦暗，下頜部有散在痤瘡，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃而厚膩；聞 之語(yǔ)聲重濁；自述常感胸悶氣短，左胸疼痛，納呆泛惡，口粘口苦而不欲飲，便 干溲赤，肢體酸重，心情煩躁，夜寐夢(mèng)多；切之脈沉細(xì)澀。查心電圖，結(jié)果同前。 辨證為膽胃失和，痰熱蘊(yùn)結(jié)，治以清熱滌痰，和胃降逆。竹茹１２克、茵陳１２ 克、清半夏１０克、茯苓１５克、菖蒲１２克、郁金１０克、杏仁１０克、苡仁 ２０克、忍冬藤１５克、赤芍１０克、旋復(fù)花９克（布包） 、枳殼１０克、甘草 ３克。同時(shí)投予茶飲方：小麥３０克、綠豆１５克、赤小豆１５克、荷葉６克， 六一散１５克，枳 子１２克，水煎后代茶頻飲。以上方為基礎(chǔ)，隨證增損，經(jīng) 治３月，諸癥日見(jiàn)減輕，直至消失，復(fù)查心電圖正常，追訪(fǎng)半年無(wú)復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：本例既害于飲食煙酒，又傷于情志過(guò)極，郁熱在中，妨礙氣機(jī)升降而 發(fā)病。方以竹茹、茵陳清膽祛熱以化痰，清半夏、茯苓、苡仁健脾化痰；輔以菖 蒲、郁金、枳殼豁痰開(kāi)竅，亦取其疏氣行濕之意；佐杏仁、旋復(fù)花降逆和絡(luò)；忍 冬藤、赤芍以活血通絡(luò)；甘草、枳 和胃、祛痰除熱之功。 例三：脾腎陰虛心腎不交案馮某，女，５５歲。胸悶常作，陣發(fā)性左胸絞痛 反復(fù)發(fā)作１０余年。心煩心悸，頭暈乏力，夜寐多夢(mèng)，知饑納差，口干多飲，大 便干結(jié)，小便量多。舌紅少苔，脈沉細(xì)澀。心電圖：ＳＴ－Ｔ改變。辨為胃陰不 足，心脾兩虛。治以益氣養(yǎng)陰，寧心安神。生黃芪１５克、當(dāng)歸９克、太子參１ ２克、麥冬１０克、黃精１０克、炒柏子仁１２克、丹參１５克、山藥１５克、 山萸肉１０克、寄生１５克、生牡蠣２０克（先煎） ，佛手１０克。服１２劑后， 諸癥明顯減輕，唯仍口干喜飲，飲而不解。此為病久及腎，脾腎陰虛，虛火上炎， 需加重滋補(bǔ)腎陰之藥量，遂以沙參１２克、麥冬１０克、半夏９克、生石膏１５ 克、竹葉６克、炒柏子仁１２克、茯苓１２克、黃精１５克、制首烏１０克、旱 30 子調(diào)合諸藥并解酒毒。諸藥合用，共奏清膽 蓮草１２克、女貞子１０克、炙甘草６克，藥進(jìn)２１劑，飲水正常，諸癥得平， 心電圖大致正常。 第一卷６０５四、 痹病臨床治療經(jīng)驗(yàn)自中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)成立之日 起，即建立了痹病專(zhuān)題學(xué)組，路氏在該學(xué)組任主任委員。在他與副主任焦樹(shù)德教 授和其他委員共同組織帶動(dòng)努力下，集中全國(guó)力量對(duì)痹病進(jìn)行了深入的研究。從 １９８３年９月在山西雁北舉行的全國(guó)首次痹病研討會(huì)以來(lái)， 已召開(kāi)了６次全國(guó) 性的痹病研討會(huì)， 形成了我國(guó)獨(dú)特的痹病研究隊(duì)伍和提高了痹病防治水平，在弘 揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)，保障人民健康方面作了巨大貢獻(xiàn)。他還不顧年高體勞，診務(wù)繁忙， 伏案健筆意縱橫，奮起立說(shuō)著文章，路氏主編的《痹病論治學(xué)》 （人民衛(wèi)生出版 社，１９８９） ，對(duì)“風(fēng)寒痹阻證” 、 “濕熱痹阻證”等２３種痹病證候進(jìn)行理論 與臨床分析研究， 試圖使痹病的辨治向著證候規(guī)范化邁進(jìn)。 著 《路志正醫(yī)林集腋》 （人民衛(wèi)生出版社，１９９０）一書(shū)，將“痹病雜談一組”收入書(shū)內(nèi)，是他集５ ０年臨床治療痹病經(jīng)驗(yàn)之精華， 現(xiàn)擇其要者錄之，可觀(guān)其治療痹病經(jīng)驗(yàn)特色之大 略。 （一）不僅辨風(fēng)寒濕熱，更應(yīng)辨燥痰毒瘀路氏認(rèn)為，痹病的發(fā)生，內(nèi)因是氣 血不足，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，而外因與氣候、居處、生活環(huán)境密切相關(guān)。但由于人之體質(zhì) 強(qiáng)弱不同，稟賦各異，故感受風(fēng)寒濕邪亦各有偏盛，風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹， 濕勝為著痹，素體陽(yáng)盛者，易于化熱而成為熱痹。從臨床實(shí)際看，單純者少，以 風(fēng)濕痹、寒濕痹、濕熱痹相兼者較多見(jiàn)。 在病因上，過(guò)去一般強(qiáng)調(diào)風(fēng)、寒、濕、熱四邪為多，而對(duì)燥邪、氣血津液不 足、風(fēng)寒濕蘊(yùn)化熱、痰阻、瘀血致痹等因素，強(qiáng)調(diào)得不夠。而在臨床，由于氣血 不足，津枯液涸，不能濡潤(rùn)筋脈，或久病入絡(luò)，瘀血阻痹，或痰瘀互結(jié)，濕熱充 斥者，并不少見(jiàn)，故王清任提出了痹病有“瘀血”之說(shuō)，值得重視。對(duì)于五臟痹， 前人認(rèn)為是由于外邪逐漸深入而來(lái)，通過(guò)臨床驗(yàn)證，心痹、肺痹、肝痹等外邪內(nèi) 傷均可致痹。 （二）風(fēng)寒濕痹證治１ 風(fēng)痹：風(fēng)為陽(yáng)邪，善行而數(shù)變，多傷人上部，故以 上肢肌肉、腕、肘、肩、頸、背部疼痛，游走不定為特點(diǎn)。起初多發(fā)熱、惡寒等 表證。治療以祛風(fēng)解表為主，佐以散寒祛濕，方用河間之防風(fēng)湯。但微汗不宜大 汗，對(duì)衛(wèi)氣虛自汗出者，更宜輕輕宣散，以免過(guò)汗傷陽(yáng)；營(yíng)衛(wèi)不和者佐以桂枝湯 31 調(diào)之；往來(lái)寒熱者加小柴胡湯和解之。值得注意的是，在運(yùn)用風(fēng)藥的同時(shí)，宜適 當(dāng)加血分藥，以風(fēng)藥多辛燥，易傷津燥血，亦即“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之 意。程鐘齡之蠲痹湯亦可選用，雖說(shuō)通治三痹，而臨床上對(duì)行痹效果較好，尤其 是其加減法，符合臨床實(shí)際，如：寒氣勝加附片，濕勝加防己，痛甚者加荊芥去 獨(dú)活，有化熱征象去桂枝加黃柏，不無(wú)隨證加減之妙。 ２ 寒痹：寒主收引，其性凝滯，易傷陽(yáng)氣，使經(jīng)絡(luò)、筋脈拘緊，氣血滯澀 阻閉。故關(guān)節(jié)冷痛如掣，痛有定處，局部或全身有冷感，得熱則緩，遇寒加重為 其特點(diǎn)。治療應(yīng)以宣散、溫通為大法。方如仲景之甘草附子湯、附子湯及《千金》 小續(xù)命湯。兼瘀者加當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、雞血藤；兼痰凝者加白芥子、膽 南星、半夏等。 治痹不宜過(guò)用川烏、 草烏等大熱劇毒之品， 量大、 久服易于中毒。 即使暫用， 也當(dāng)從小劑量開(kāi)始，以知為度，中病即止。如出現(xiàn)舌麻、頭暈、心悸、脈遲或間 歇等中毒反應(yīng)，則應(yīng)立即停服，第一卷６０６并采取解毒措施。 ３ 濕痹：濕為陰邪，重濁粘膩，易阻氣機(jī)且彌漫無(wú)形，外而肌膚，內(nèi)至臟 腑，無(wú)所不至。既有內(nèi)濕、外濕之分，又可內(nèi)外合邪為患。外濕入侵，困阻脾胃 而生濕，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，脾胃虛弱，又易感外濕。故濕痹除以肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，屈 伸不利肌膚麻木，手足沉重為主要特點(diǎn)外，多兼胸悶、脘痞、腹脹納呆、大便粘 滯不爽，苔膩脈濡緩等癥。治療有內(nèi)外之分。外濕勝者，治應(yīng)祛風(fēng)勝濕，散寒通 絡(luò)。方用羌活勝濕湯，或除濕羌活湯。風(fēng)濕在表者加白芷、桑枝；寒邪偏重者加 桂枝、細(xì)辛；有化熱趨勢(shì)者，去羌活加萆 、二妙散。脾濕素盛，又感外邪者， 治以健脾化濕，祛風(fēng)散寒，方用薏苡仁湯。但祛濕須分三焦。上焦?jié)裼粽?，加?蘇梗、杷葉、杏仁；中焦?jié)褡枵呒由n術(shù)、厚樸、半夏；下焦?jié)裉N(yùn)者，加澤瀉、豬 苓、車(chē)前子；脾胃虛弱者，加太子參、白術(shù)、蓮肉、山藥、白扁豆、茯苓等。 治濕痹之要訣在于行氣，行氣則必先宣肺，肺主一身之氣，氣化則濕亦化， 藥如杏仁、桔梗、牛蒡子、藿蘇梗、荷梗等，次加佛手、木香、厚樸等流動(dòng)之品， 亦是行氣除濕常用之藥。治療濕痹，不能操之過(guò)急，貴在守方，濕邪重濁粘膩， 難以速去之故。還應(yīng)在守方的基礎(chǔ)上靈活化裁，隨證加減，以“濕為土氣，兼夾 最多”故也。 （三） 熱痹證治熱痹有濕熱與熱毒之別。濕熱痹多由暑濕侵淫或素體濕熱較 32 盛，或寒濕不解，郁久化熱，濕熱交蒸，阻于筋脈關(guān)節(jié)而成。其特點(diǎn)：多發(fā)于下 肢，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，有沉重感，且麻木痿軟，兼見(jiàn)口渴不欲飲，煩悶不安， 苔黃膩，脈濡數(shù)。治療以清熱利濕為主。方用當(dāng)歸拈痛湯或宣痹湯。兼風(fēng)者加秦 艽、忍冬藤；熱勢(shì)較重者加黃柏、生石膏、知母；寒熱夾雜者，當(dāng)寒熱并用，以 桂枝芍藥知母湯加減。 熱毒痹（又稱(chēng)白虎歷節(jié)、痛風(fēng)） ，乃感受疫癘之氣或濕熱之邪失于表散清解， 熱蘊(yùn)成毒而致。 其特點(diǎn)是：起病急，變化快，病情重，關(guān)節(jié) 紅灼熱，漫腫憋脹，疼痛劇烈， 狀如虎嚙，晝輕夜重，同時(shí)并有發(fā)熱，不惡寒，喜冷畏熱，口渴欲飲，心煩，脈 數(shù)，舌紅苔黃等癥。毒在氣分者，治療以大清氣熱、解毒通絡(luò)為法，方如清瘟敗 毒飲或白虎湯加銀花藤、梔子、連翹、蒲公英；如熱盛傷陰者，則佐入增液湯； 如熱毒入營(yíng)，深入筋髓者，可合入犀角湯；如夾痰夾瘀，關(guān)節(jié)腫硬者，用上中下 通用痛風(fēng)湯。 （四）燥痹證治燥痹的主要病機(jī)是，陰血虧虛，津枯液涸。其表現(xiàn)為：肢體 關(guān)節(jié)隱隱作痛，不紅不腫，屈伸不利，口舌干燥，肌膚干澀，煩渴欲飲。成因有 三：①氣運(yùn)太過(guò)，燥氣橫逆，感而受之，燥痹乃成；②寒濕痹過(guò)用大熱辛燥之品， 耗傷津液，使筋脈失濡而成；③素體肝腎虧虛，陰津不足，筋脈、關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)， “不榮而痛”也。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(10) 外燥致痹多兼風(fēng)熱之邪， 其治當(dāng)滋陰潤(rùn)燥， 養(yǎng)血祛風(fēng)， 方用滋燥養(yǎng)榮湯加減； 內(nèi)燥血枯，酌用活血潤(rùn)燥生津散（當(dāng)歸、芍藥、熟地、麥門(mén)冬、天門(mén)冬、瓜蔞、 桃仁、紅花）加減。因誤治而成者，既有津血虧耗，陰虛內(nèi)熱，又多兼濕邪未凈 之征，其治較為棘手，滋陰則助濕，祛濕則傷津。故應(yīng)以甘涼平潤(rùn)之品為主，佐 以芳香化濁，祛濕通絡(luò)。方用玉女煎去熟地，加生地、玄參、藿香、茵陳、地龍、 秦艽等。素體陰虧者，當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，健脾益氣，以“腎主五液” 、 “肝主筋” 、 “脾 胃為氣血第一卷６０７生化之源”故也。方用一貫煎加減，何首烏、肉蓯蓉、雞 血藤、懷牛膝、山藥、白扁豆等藥可隨證加入。 要之，燥痹以陰血虧虛、津枯液涸、筋脈關(guān)節(jié)失濡為主要病機(jī)，治療當(dāng)以滋 陰潤(rùn)燥為急， 即有兼夾之邪。 也應(yīng)在滋陰潤(rùn)燥的基礎(chǔ)上佐以祛邪， 不要喧賓奪主。 33 （五）虛痹證治虛痹乃指正氣不足，筋脈失養(yǎng)所致的痹病，以及實(shí)痹久治不 愈，過(guò)服溫燥、苦寒、攻逐之品，損傷正氣而形成的虛實(shí)兼夾痹。其特點(diǎn)是病程 長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，在肢體關(guān)節(jié)疼痛麻木、僵硬變形的同時(shí)，又有一派氣血陰陽(yáng)虧虛 的表現(xiàn)。治虛痹不能與治實(shí)痹同日而語(yǔ)。虛痹正氣損傷是其主要方面，決定病變 轉(zhuǎn)歸，只要正氣強(qiáng)盛，人體才能在藥物的協(xié)同下驅(qū)逐病邪。如果一味逐邪，不但 邪不能祛，反而更傷正氣，邪踞更深。必須從整體著手，緩緩為之，以扶助正氣 為本，佐以祛邪通絡(luò)之藥物。 如表現(xiàn)陽(yáng)虛為主，除虛痹的共同特點(diǎn)外，癥兼面色蒼白，畏寒肢冷，腰膝酸 軟，尿多便溏，脈沉細(xì)遲弱者，主以濟(jì)生腎氣丸加雞血藤、伸筋草、威靈仙；如 以陰虛內(nèi)熱為主，癥兼午后低熱，五心煩熱，夜熱盜汗者，方用秦艽鱉甲湯，去 烏梅、柴胡加銀柴胡、桑枝、海風(fēng)藤、首烏藤；如以氣虛濕盛為主，癥兼面色萎 黃，氣短懶言，納呆食少，肢體沉重者，以升陽(yáng)益胃湯加秦艽、雞血藤、 薟草； 如表現(xiàn)為氣血雙虧，癥兼面色少華，周身乏力，頭暈短氣，心悸失眠者，則用仲 景之黃芪桂枝五物湯加太子參、茯苓、桑枝、威靈仙、夜交藤；如以肝腎虧虛為 表現(xiàn)，癥兼腰膝酸軟，耳鳴頭暈，視物不清者，以獨(dú)活寄生湯加木瓜、松節(jié)、枸 杞子等主之。 （六）頑痹（久痹）證治頑痹是虛痹的進(jìn)一步發(fā)展，證見(jiàn)臟腑功能日下，正 氣損傷日劇，邪氣盤(pán)踞日深，經(jīng)脈閉阻日甚。血滯生痰，濕凝為痰，痰瘀膠結(jié)， 由經(jīng)入絡(luò)，由筋入骨。其特點(diǎn)是：面色黧暗，神疲乏力，肌肉瘦削，關(guān)節(jié)腫大僵 硬，甚則骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形，痛如針刺，固定不移，局部可見(jiàn)痰核，瘀斑，肌 膚干燥無(wú)澤，舌紫暗，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。路氏治療此癥，多從補(bǔ)氣血、滋 肝腎、健脾胃、利關(guān)節(jié)入手，方如補(bǔ)血湯、獨(dú)活寄生湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝 芍藥知母湯等，均可化裁運(yùn)用，酌加白花蛇、烏梢蛇、露峰房、山甲珠、地龍、 蜣螂等蟲(chóng)類(lèi)藥，以及活血止痛之乳香、沒(méi)藥、雞血藤等，亦恒多收效。特別是產(chǎn) 后之“雞爪風(fēng)”更宜大補(bǔ)氣血，峻補(bǔ)真陰，濡潤(rùn)筋脈，通利關(guān)節(jié)，不宜過(guò)用剛藥。 但須一定時(shí)日，不宜急于求功，否則事與愿違。脾胃虛弱者，用蟲(chóng)類(lèi)藥須慎重， 或佐入健脾和胃之品為宜。 （七）治痹病應(yīng)注意的問(wèn)題１ 治痹病不可單用風(fēng)藥：在治痹方中，祛風(fēng)藥 是不可缺少的，不僅行痹用之，寒、濕、熱痹中亦常常佐入。它不僅能祛風(fēng)疏表， 34 還有勝濕、散寒、通絡(luò)止痛之功，當(dāng)熱邪內(nèi)郁時(shí)，亦當(dāng)用風(fēng)藥以宣散、發(fā)越之。 所以，人們?cè)谥伪苑街谐４罅渴褂谩５铒L(fēng)藥，其性溫?zé)帷傇?，能灼津耗液?用之過(guò)度，不僅耗泄正氣，還可使風(fēng)變?yōu)榛?，寒化為熱，由?shí)而虛，加重病情。 所以，風(fēng)藥不能單獨(dú)、過(guò)多地使用，要根據(jù)病情適當(dāng)配伍些血分藥、陰分藥，一 方面可節(jié)制其剛燥之性，另一方面亦有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。 第一卷６０８２ 注重痰、瘀、熱、毒：路氏認(rèn)為，痰與濕同出一源，但表 現(xiàn)不同，濕未成痰時(shí)，關(guān)節(jié)多見(jiàn)漫腫，按之柔軟。濕凝成痰者，按之較硬，關(guān)節(jié) 局部可有痰核出現(xiàn)。瘀血內(nèi)阻者，關(guān)節(jié)亦可腫硬，但局部皮膚黧黑，并可出現(xiàn)瘀 斑，舌質(zhì)紫暗。燥邪偏勝時(shí)，除見(jiàn)關(guān)節(jié)隱痛，屈伸不利等癥狀外，并有口干咽燥， 涎液減少，兩目干澀等一派“燥勝則干”的癥狀。痹病之兼毒熱者，關(guān)節(jié)多 紅、 灼熱、漫腫憋脹、疼痛劇烈，并有發(fā)熱口渴，喜冷心煩等癥。臨床上，當(dāng)運(yùn)用一 般療法，效果不佳，或反復(fù)發(fā)作時(shí)應(yīng)考慮到痰、瘀、燥、毒的存在，必須佐入祛 痰、活血、潤(rùn)燥、解毒之品，方能提高療效，縮短病程。 ３ 處方遣藥的加減：①手臂疼痛者加片姜黃、桑枝、秦艽、威靈仙、山甲 珠、桂枝。 ②下肢疼痛得加松節(jié)、木瓜、牛膝（風(fēng)寒者用川牛膝，腎虛者用懷牛膝） ， 屬風(fēng)濕證者加防己、木通、黃柏、晚蠶砂。 ③頸背部疼痛者加羌活、獨(dú)活、葛根、蔓荊子、防己。 ④腰部疼痛加獨(dú)活、麻黃、枸杞、杜仲、桑寄生。 ⑤小關(guān)節(jié)疼痛郁久化熱者，加絲瓜絡(luò)、忍冬藤、雞血藤、天仙藤。 ⑥有痰阻者加白芥子、僵蠶、膽星、黃芩。 ⑦有瘀血者加桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、片姜黃、赤芍、澤蘭。 ⑧骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)變形者，加骨碎補(bǔ)、自然銅、生牡蠣、補(bǔ)骨脂等。 ⑨番木鱉，味苦性寒，有大毒，入肝、脾經(jīng)，功能祛風(fēng)、活絡(luò)、止痛、散瘀 消腫、強(qiáng)筋起痿。對(duì)急、慢痹病有一定效果，用量先從小量開(kāi)始，逐漸加量，一 般１～１．５克為宜，最好是復(fù)方。孕婦體虛者忌服。 ４ 治痹病應(yīng)重視脾胃：脾胃功能的強(qiáng)弱與痹病的療效、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后有密切 關(guān)系，不論實(shí)痹、虛痹、頑痹，只要脾胃健旺，則療效明顯， （愈）預(yù)后較好， 這是因?yàn)椤拔迮K六腑皆稟氣于胃” 、 “脾為后天之本” 。而且“脾主肌肉四肢，脾 35 為氣血生化之源，脾主運(yùn)化水濕。無(wú)濕則無(wú)痰，無(wú)痰則少瘀。脾胃強(qiáng)健則五臟六 腑俱旺，氣血充盈則筋脈關(guān)節(jié)得濡潤(rùn)，四肢肌肉有所稟受也。 ５ 注意綜合療法①熱敷法：陳醋１５００毫升，煎３、４沸，再入蔥白２ ５０克，煎沸、濾去。紗布數(shù)層，蘸藥汁熱熨之?；蜍净ǎ常翱恕⒔纺浚常翱?、 桂心３０克、桑皮３０克、防風(fēng)、防己各３０克，米糠或麥麩６０克（后下） 。 先炒前６味，熱后加米糠或麥麩，炒熱后加醋５００克，拌勻，分作２份，以布 裹熨之。 ②外貼法：牛皮膠３０克，水溶成膏，云臺(tái)子、安息香、川椒、附子各１５ 克為細(xì)末，伴入膏液中攤于布上，貼于患處。 ③熏洗法：透骨草、馬鞭草、追地風(fēng)、絡(luò)石藤各３０克，紅花１５克，加水 ２０００毫升，煎沸５～８分鐘，先熏后洗。 ④擦痹法：麝香３克，研爛貯好勿泄氣，蓖麻子９０克去油，活地龍７條去 土，甘草、甘遂各３０克，俱為末，生蔥、鮮姜各３０克搗爛，包患處，次用姜 汁化此藥，蘸藥如雞子黃大，擦半時(shí)許。 ⑤針灸法：除按常規(guī)針灸辨治方法外，再介紹一種治關(guān)節(jié)變形的針刺法：在 腫大變形的關(guān)節(jié)兩側(cè)進(jìn)針，針尖斜向關(guān)節(jié)，中等刺激，留針１５～２０分鐘，并 在肢體遠(yuǎn)端的趾、 指甲兩側(cè)， 點(diǎn)刺放血， 隔日一次。 如在熏洗或局部熱敷后施針， 則療效更佳。 第一卷６０９五、 中風(fēng)證臨床治療經(jīng)驗(yàn)中風(fēng)以突然發(fā)生昏迷、偏癱為主要臨 床表現(xiàn)，是中老年常見(jiàn)的急性病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“急性腦血管病”或“腦血 管意外” ，分出血性和缺血性?xún)纱箢?lèi)。 中風(fēng)病與《內(nèi)經(jīng)》描述的“擊仆” 、 “偏枯” 、 “風(fēng)痱” 、 “大厥”的猝然昏仆， 半身不遂證候一致。 并認(rèn)為屬“血之與氣并走于上” 、 “大怒則形氣絕，而血菀于上”所致。還作 出“氣復(fù)反則生，氣不復(fù)反則死”的預(yù)后判斷。漢代張仲景《金匱要略》始確立 了“中風(fēng)”的病名，并將半身不遂、 癖、難言、口吐涎、重則昏不識(shí)人為中風(fēng) 的臨床特點(diǎn)。自漢以降，歷代醫(yī)家均對(duì)本病進(jìn)行了深入的研究，積累了豐富的臨 床經(jīng)驗(yàn)，有大量的文獻(xiàn)記載并傳于世?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)本病的研究進(jìn)展很快，成績(jī)突 出。認(rèn)為其發(fā)病有多種復(fù)雜的因素，如自然界大氣環(huán)流引起的氣壓變化，使人感 36 受“外邪”而誘發(fā)；或突然強(qiáng)烈的精神刺激，如大怒、過(guò)喜等，致肝陽(yáng)暴張，肝 風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血逆亂，氣與血并走于上；或飲酒過(guò)多，食肥甘厚味，積滯胃腸，腑 氣不降，壅而化熱。臨證又有兼挾風(fēng)、火、痰、瘀等，此外尚有家族性腦血管病 史，以及飲食偏咸，吸煙、飲酒等也都是本病發(fā)生的因素。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(11) 《內(nèi)經(jīng)》提出： “人年四十而陰氣自半，起居衰矣”的論點(diǎn)，與現(xiàn)代普遍認(rèn) 為的人到中年以后，體質(zhì)由盛漸衰相一致。加之腦血管病常常都與高血壓、動(dòng)脈 硬化、心臟病、糖尿病、肥胖病等老年性疾病直接相關(guān)聯(lián)，故本病應(yīng)是以虛損為 主的內(nèi)傷病，或虛中挾實(shí)證。中風(fēng)古人稱(chēng)之為“內(nèi)科四大病”之首，其病死率、 病殘率較高。 并以口開(kāi)手撒為脾絕； 眼合者為肝絕； 昏迷不醒， 鼻息鼾者為肺絕； 遺尿?yàn)槟I絕；舌短失語(yǔ)為心絕；呃逆不止為胃氣絕。說(shuō)明早已認(rèn)識(shí)到本病的險(xiǎn)惡 與嚴(yán)重性。臨床無(wú)論是“閉證” 、 “脫證”都應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，中西醫(yī)結(jié)合搶救，最大 限度地促使盡快復(fù)蘇。目前臨床遇中風(fēng)病醫(yī)者很少考慮是“中經(jīng)絡(luò)” 、 “中臟腑” ， 而實(shí)際第一想到的是“出血性” 、 “缺血性” ，故治療上腦出血清熱通腑，平肝熄 風(fēng)，活血止血為主；腦血栓形成及腦梗塞則從益氣化瘀或養(yǎng)陰活血為主。 路氏對(duì)中風(fēng)后遺癥的治療，分階段、分病情，審時(shí)度勢(shì)，各施其宜，提出初 期勿補(bǔ)， 恢復(fù)期循序漸進(jìn)， 后遺癥期扶正顧本， 高齡患者邪正兼治的總治療原則。 （一）中風(fēng)初期，勿急施補(bǔ)路氏認(rèn)為，中風(fēng)初期，多痰火肝風(fēng)為患，面紅色 赤，體肥則多痰，體瘦則陰虛火旺，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，半身不遂，甚至不仁失用，手足 指（趾）腫脹，其治應(yīng)本著急則治標(biāo)之旨，勿急于益氣養(yǎng)血，特別是補(bǔ)陽(yáng)還五湯 在中風(fēng)初起或剛穩(wěn)定之際，更宜慎用，萬(wàn)勿孟浪而施。蓋風(fēng)為陽(yáng)邪，易動(dòng)、易升， 虛陽(yáng)雖暫少煞而尚未靜止，特別是陰津一時(shí)難復(fù)，木失水涵，早用或過(guò)用補(bǔ)氣養(yǎng) 血藥，不無(wú)引動(dòng)肝風(fēng)復(fù)起之虞。對(duì)于形瘦色蒼，陰虛火旺之軀，雖因舊病體虛， 但復(fù)加新疾，也只宜清補(bǔ)而不宜純用補(bǔ)益。 例如楊某某，男，６４歲。因情志不遂而發(fā)左側(cè)肢體偏癱，曾在某醫(yī)院服補(bǔ) 陽(yáng)還五湯等益氣通絡(luò)之劑， ３帖后即又出現(xiàn)復(fù)中癥狀， 如此反復(fù)， 更進(jìn)補(bǔ)陽(yáng)之品， 于兩周后某日凌晨，左側(cè)偏癱加重，右側(cè)肢體亦感乏力，延路氏診治。癥見(jiàn)左側(cè) 肢體癱瘓，手足僵硬，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，喉中痰鳴，胸悶暈眩，口粘口苦，納呆，心煩 不安，便干，２～３日一行，溲黃濁，舌質(zhì)暗紅，苔黃白相兼，厚膩，第一卷６ 37 １０脈弦兼滑數(shù)，重按有力。測(cè)量血壓２６／１３ｋＰａ。證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)，引動(dòng) 肝風(fēng)，氣血并逆于上之候。 治以清熱化痰，平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)，滋陰潛陽(yáng)之法。用此法治療服藥兩月 余，諸癥消失，平復(fù)如常。 （二） 中風(fēng)恢復(fù)期宜審時(shí)度勢(shì)中風(fēng)恢復(fù)階段， 待痰火清， 肝風(fēng)熄， 陰復(fù)陽(yáng)潛， 病情穩(wěn)定，而氣虛征象顯露時(shí)，再投補(bǔ)陽(yáng)還五湯類(lèi)，可提高療效。黃芪用量有時(shí) 較大，但應(yīng)明確掌握氣虛之征，可從以下幾點(diǎn)辨析：面色由紅赤轉(zhuǎn)為萎黃或白光 白；肢體僵直拘急稍見(jiàn)緩解，或軟弱無(wú)力，手指腫脹并有麻木感；口角流涎多而 不攝；舌質(zhì)由紫絳轉(zhuǎn)為暗滯、瘀斑，或體胖有齒痕，苔由黃膩轉(zhuǎn)薄白；脈由弦數(shù) 有力或沉滑轉(zhuǎn)為虛弦無(wú)力或沉澀；舌強(qiáng)稍見(jiàn)柔和，語(yǔ)言謇澀轉(zhuǎn)為半清。凡見(jiàn)上癥 １～３種氣虛之象者， 方可投益氣之藥。 兼痰、 火及肝風(fēng)， 應(yīng)佐以熄風(fēng)化痰之藥。 若痰濕尚盛，火熱仍熾，而肝風(fēng)鴟張者，徑投益氣之劑往往欲益反損，而犯實(shí)實(shí) 之戒，不可不慎。 例如李某某，男，工人?；颊咂剿厥染疲没伎人?，就診前夜間起床小便時(shí) 突然昏仆， 不省人事， 小便失禁， 約４０分鐘后蘇醒， 急送某醫(yī)院急診， 疑為 “腦 溢血” ，給予對(duì)癥處理?，F(xiàn)癥見(jiàn)右半身不遂，語(yǔ)言謇澀，喉間痰鳴，身微熱汗出， 煩躁，小便黃，右脈弦細(xì)，左弦大而滑，舌淡苔黃膩，血壓２３ ４／１４ ３ ｋＰａ。證屬肝風(fēng)挾痰熱上蒙清竅所致。治宜平肝熄風(fēng)，滌痰開(kāi)竅。導(dǎo)痰湯合黃 連溫膽湯化裁：黃連４．５克，法半夏１０克，陳皮１０克，膽星９克，枳實(shí)９ 克，鉤藤（后下）１２克，海浮石（先煎）１５克，菊花１０克，遠(yuǎn)志１０克， 石決明（先煎）１５克，菖蒲１０克，竹瀝水６０克（分２次沖服） 。２診，進(jìn) 藥７劑，舌能伸出口外，右手足強(qiáng)直，語(yǔ)蹇減輕；現(xiàn)左側(cè)頭痛，大便四日未行， 舌苔轉(zhuǎn)黃厚膩，血壓２０ ８／１３ｋＰａ。藥中病機(jī)，繼進(jìn)上方，佐以通腑瀉 熱之品，去海浮石、菊花、鉤藤，加瓜蔞仁１２克，白蒺藜１５克，酒大黃９克， 天竺黃９克，七劑。３診，大便得暢，右側(cè)肢癱好轉(zhuǎn)，手指稍可活動(dòng)，頭痛已杳， 時(shí)有咳嗽咯痰不爽，溲短黃，血壓１８ ２／１１ ７ｋＰａ，脈弦小滑，黃膩 苔漸退。仍以前方為基礎(chǔ)，頭項(xiàng)強(qiáng)痛加葛根、夏枯草、白蒺藜以平肝祛風(fēng)通絡(luò)； 咳嗽痰多酌加厚樸、杏仁、前胡、蘇子、葶藶子以祛痰止咳，降氣平喘；便秘加 酒軍、地龍、桑枝、牛膝、雞血藤以舒筋通絡(luò)。續(xù)進(jìn)２０余劑，語(yǔ)言單詞清楚， 38 右手足已無(wú)僵硬感，而轉(zhuǎn)為軟弱無(wú)力，手足指（趾）可以活動(dòng)，但手握力尚差， 并經(jīng)常口角流涎，難以控制，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)澀，重按無(wú)力。為氣虛血 瘀之候，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。藥用：黃芪３０克，當(dāng)歸１０克，赤芍１０克，川 芎１０克，地龍１２克，桑寄生１５克，法半夏１０克，膽星６克，木瓜１２克， 天麻１０克，雞血藤１５克，牛膝１２克，桑枝３０克，上方疊進(jìn)２０余劑，血 壓１６ ９／１０ ４ｋＰａ，語(yǔ)言完全清楚，手足可以活動(dòng)，手能用力端碗， 持杖可緩行，口角流涎停止，已基本向愈。 （三）后遺癥期扶正顧本路氏認(rèn)為中風(fēng)患者，若標(biāo)實(shí)階段已過(guò)，虛陽(yáng)得平， 相火得斂，本虛之癥已見(jiàn)；或?qū)以庵酗L(fēng)之體，正氣漸衰，腎精不足。此時(shí)之治應(yīng) 重視扶正氣，益肝腎，養(yǎng)精血，強(qiáng)脾胃，冀其氣充血旺，肌肉筋骨得養(yǎng)，對(duì)肢體 之痿廢、癱軟、僵硬等癥均可改善。 朱某某，男，６７歲。１９８２年１２月１５日初診?；颊哂冢保梗福蹦甑?卒發(fā)右側(cè)肢體不遂，在附近醫(yī)院就診，半月后出院。近來(lái)因勞累加之情志不暢又 現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)欠靈、麻木、酸脹，未予重視，昨日晨起突發(fā)左側(cè)肢體癱軟，不 能自主活動(dòng)，語(yǔ)言不利，急延路氏會(huì)診。除上述諸癥外并第一卷６１１有耳鳴， 眩暈，失眠，腰膝軟，畏寒，四肢欠溫，納呆，便干，舌質(zhì)暗，苔白微膩，脈沉 弦小滑，按之無(wú)力。四診合參，患者年逾六旬，屢遭卒中，精氣漸衰，本元已虧， 加之情志拂逆，勞倦過(guò)度，致氣機(jī)逆亂，痰瘀阻絡(luò)，而成風(fēng)痱之癥。治宜滋陰益 氣，祛痰通絡(luò)，仿地黃飲子意化裁：熟地１０克，山萸肉１２克，石斛９克，寸 冬１０克，肉蓯蓉１２克，巴戟天９克，菖蒲９克， 薟草１２克，懷牛膝１０ 克，地龍１２克。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 ： “精不足者，補(bǔ)之以味”之旨，用熟地、山萸肉以 填精益腎；肉蓯蓉、巴戟天以補(bǔ)腎陽(yáng)；麥冬、石斛以養(yǎng)肺胃之陰而滋水源；菖蒲、 遠(yuǎn)志、郁金以豁痰、醒脾開(kāi)竅；地龍、 薟草以活血通絡(luò)。迭經(jīng)四診，以此方略 有加減服至２８劑，癥見(jiàn)語(yǔ)言清晰，精神見(jiàn)振，眠納均安，二便正常，左肢體功 能明顯改善，基本可以獨(dú)立行走，惟飯后易困倦，步履欠穩(wěn)，舌紅苔薄白，左脈 細(xì)弦，右脈弦滑。為腎精漸充，宗筋得養(yǎng)，而脾運(yùn)未復(fù)，虛陽(yáng)未潛之候。仍從上 法，佐入運(yùn)脾補(bǔ)腎之品：桑寄生１５克，制首烏２克，山萸肉１０克，炒杜仲１ ０克，懷山藥１５克，丹參１５克，丹皮９克，澤瀉１０克，懷牛膝１２克， 薟草１２克， 石菖蒲９克， 枸杞子１５克。 上方繼進(jìn)２０余劑， 后改為隔日一劑， 39 又服１０余劑，生活能夠自理，完全恢復(fù)正常，血壓平穩(wěn)，精力充沛，經(jīng)訪(fǎng)年余， 未再?gòu)?fù)中。 （四）高齡中風(fēng)邪正兼治路氏認(rèn)為，高齡中風(fēng)患者，既有風(fēng)火、痰熱、瘀阻 等標(biāo)實(shí)的一面，又存在著體質(zhì)衰弱，陰津不足等本虛的一面。斯時(shí)徒攻痰熱則恐 正虛難支；滋陰又畏滋膩礙脾，更生痰濁。吳鞠通在《溫病條辨》中，對(duì)“正氣 致虛，邪氣復(fù)實(shí)者” ，主張“邪正合治”法，扶正以祛邪，祛邪即可扶正。正如 《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》所云： “謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行”的 補(bǔ)瀉兼施法相同，示人規(guī)矩，并行不悖，證之臨床，確有良效。 曾遇一老翁，雖耄耋之年，仍體健神爽。雖素有糖尿病，經(jīng)治療控制。半年 前漸感行動(dòng)欠靈，在某醫(yī)院做腦血管造影檢查，印象： “腦血栓”形成，用維腦 路通治療。素?zé)o煙酒嗜好，喜飲濃茶，大便干燥，近一月來(lái)性格怪僻，易急躁， 好激動(dòng)。日前家有喜事，老漢格外激動(dòng)，談笑風(fēng)生，過(guò)食雞肉，當(dāng)晚十時(shí)許，忽 感頭暈，雙腳無(wú)力，站立不穩(wěn)，口歪流涎，神志尚清，不能言語(yǔ)，右半身不能活 動(dòng)。 急送某醫(yī)院就診， 查血壓２６／１３ｋＰａ， 給予牛黃清心丸、 復(fù)方降壓片， 余未作處理。自發(fā)病后一直未解大便，遺溺頻數(shù)量多。 次日上午延路氏會(huì)診，望之神志尚清，素有消渴宿疾，肝腎不足。由于陰虛 于下，火旺于上，而兩顴發(fā)紅；陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，變?yōu)閮?nèi)風(fēng)，夾痰竄阻經(jīng)絡(luò)，故口眼 斜，右半身活動(dòng)不利；脾濕內(nèi)蘊(yùn)生痰，痰熱內(nèi)盛，上蒸于舌，熱熾津灼，故舌紅 苔焦黃厚，干燥起刺；心主言，痰蒙心竅，則語(yǔ)言謇澀；積熱內(nèi)攻，腑濁不通， 胃熱上熏則口臭；喉間痰聲轆轆，脈滑數(shù)有力，右寸獨(dú)大均為痰熱壅肺之癥。四 診合診，詳察體質(zhì)，詢(xún)誘因，患者形體短胖，年逾八旬，素患消渴，肝腎陰虧， 痰濕內(nèi)蘊(yùn)之體質(zhì)，水不涵木，虛陽(yáng)上擾，加之情志過(guò)極，復(fù)食雞肉，以雞屬巽、 巽主風(fēng)，為動(dòng)風(fēng)動(dòng)火之物，使火熱漸盛，痰熱膠著，上蒙清竅，橫犯經(jīng)遂。治宗 吳氏“邪正合治法” 。太子參益氣扶正；寸冬、沙參養(yǎng)陰增液；大黃、枳實(shí)瀉下 清熱，清心除煩，蕩滌實(shí)邪；黃連、竹茹、半夏、陳皮辛開(kāi)化痰；竹茹清化經(jīng)隧 之痰，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，化痰清熱、通腑導(dǎo)濁之功。上方連進(jìn)１０劑， 諸癥日見(jiàn)好轉(zhuǎn)，右手足能自行活動(dòng)，握拳、抬手、抬腳自如，口眼 斜明顯好轉(zhuǎn)， 但仍不能自行起自行走，語(yǔ)言基本清楚，喉中痰少而粘，氣短，四日無(wú)大便，舌 深紅無(wú)苔，中有裂紋，干燥少津，右脈細(xì)軟，左脈沉滑小數(shù)。治宗前法，西洋參、 40 黃芪、寸冬、黃精補(bǔ)脾肺、益氣陰；生首烏、柏子仁養(yǎng)陰潤(rùn)第一卷６１２腸；杏 仁、杷葉宣肺降氣，開(kāi)通腸道；谷麥芽、旋復(fù)花、枳實(shí)調(diào)脾胃、暢氣機(jī)。服藥６ 劑，大便通暢，喉道清爽，呼吸自如，顏色如常，已能站起，可依杖而行。唯步 履蹣跚，遂以健脾益氣，理氣化痰，潤(rùn)腸之品善后。２月后家人來(lái)報(bào)，已完全恢 復(fù)正常。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(12) 醫(yī)論醫(yī)話(huà) 一、從帶下治眩暈孟某某，女，４５歲，工作。１９９２年６月１０日初診。 患“眩暈”癥已九月有余，多方求醫(yī)，其癥不減，反日漸加重。面色暗晦，皮膚 粗糙，兩頰有較大面積黑褐色蝴蝶斑。頭重如裹，頭頂似有物壓狀，甚時(shí)天旋地 轉(zhuǎn)而不能行動(dòng)，每逢陰雨天加重，頭痛目眩，目澀羞明，心悸失眠，或入睡不實(shí)， 多夢(mèng)易醒，胸悶短氣，善太息，神疲懶言，倦怠乏力，下肢沉重，口干不欲飲。 納谷一般，大便時(shí)干時(shí)溏，小便量少而黃。月經(jīng)周期尚準(zhǔn)，經(jīng)行前煩躁易怒，兩 乳脹痛；經(jīng)色開(kāi)始紫暗，１～２日后轉(zhuǎn)為正常，量適中。帶下已十?dāng)?shù)載，量多， 初色清質(zhì)稀，后色黃質(zhì)稠有穢味。腰酸楚疼痛，少腹墜脹且隱隱作痛。 查：血壓２７ ３／１４ ３ｋＰａ、膽固醇２５７ｍｇ／ｄｌ、脂蛋白４ ８、Ｋ４．２２、Ｃ ３ｍｇ／ｄｌ、甘油三脂１５１ｍｇ／ｄｌ、Ｎａ１３９ ｌ１０３．８、ＣＯ２２６．６、ＧＡＰ＝９．４。心電圖示：ＳＴ段水平延長(zhǎng)。 舌質(zhì)淡、苔白滑，脈來(lái)弦細(xì)數(shù)。四診合參，為脾虛濕盛，帶脈失約，沖任失 調(diào)所致，并有濕從熱化之勢(shì)，治以健脾滲濕，清熱止帶，調(diào)理沖任。 黨參１０克、炒蒼白術(shù)各１２克、山藥１５克、黃柏１２克、車(chē)前子（包） １２克、桑寄生１５克、椿根皮１０克、醋香附９克、茯苓１５克、生龍牡（先 煎）各２０克。五付。 二診（１９９２年６月１７日） 。服藥五付，頭暈?zāi)垦ｎD消，血壓１５ ／１０ ６ ４ｋＰａ，帶下減少。唯腰痛酸楚，少腹墜脹，四肢無(wú)力如故。舌質(zhì)淡、 苔白、脈弦細(xì)數(shù)。為下焦?jié)駸嵛幢M之征。既見(jiàn)效機(jī)，原方進(jìn)退。上方中加牛膝１ ０克，六付。 三診（１９９２年６月２４日） 。服藥后，胸悶、短氣、太息、帶下、脊背 沉重疼痛均杳，失眠、少腹墜脹、腰痛、下肢乏力等癥亦漸輕；睡眠仍差，舌質(zhì) 41 淡，苔白，脈來(lái)沉滑。濕熱已去，脾腎兩虛，以上方去清熱燥濕之黃柏、椿根皮， 加入補(bǔ)腎壯督之鎖陽(yáng)１０克，理氣散寒之烏藥１０克，鹽茴香１０克，養(yǎng)心安神 之柏子仁１２克。七付。 四診（１９９２年７月１日） 。服上藥后，少腹沉重下墜、腰痛、四肢無(wú)力、 失眠明顯好轉(zhuǎn)，精神漸充，納谷增多，面色晦暗，兩頰蝴蝶斑褐色見(jiàn)退，皮膚粗 糙亦轉(zhuǎn)為細(xì)潤(rùn)明朗，舌質(zhì)淡、苔白滑、脈沉滑尺弱。再以益氣健脾，溫陽(yáng)補(bǔ)腎為 治。 生黃芪１２克、炒蒼白術(shù)各１２克、茯苓１５克、川斷１２克、桑寄生１５ 克、當(dāng)歸１０克、柴胡６克、鎖陽(yáng)１０克、炒杜仲１０克、制烏藥６克、炒枳實(shí) １２克、黃柏９克。 上方又進(jìn)七劑， 九個(gè)月的眩暈得以向愈。 復(fù)查血象及心電圖， 均在正常范圍。 按語(yǔ)： 《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》云： “諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。 ”故眩暈證多以肝 論治，后經(jīng)歷代醫(yī)家大量臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)識(shí)到無(wú)論外感六淫或內(nèi)傷七情等，皆 可致眩暈。但從“帶下”論治眩暈，第一卷６１３文獻(xiàn)中記載尚不多見(jiàn)。本證源 于脾虛濕盛，運(yùn)化失職，脾精失布，水濕久蘊(yùn)，郁而化熱，久傷沖任，致帶脈失 司而帶下穢濁，腰痛，少腹墜脹隱痛；濕熱蒸騰，上犯清竅則頭暈?zāi)垦?；相火?藏，君火易熾而眩煩失眠，多夢(mèng)易醒；脾虛濕阻，清陽(yáng)不升，水谷精微不能輸布， 故面色晦暗而生蝴蝶斑，土壅木郁則經(jīng)行不暢，乳房脹痛，急躁易怒；濕熱蘊(yùn)蒸 則帶下色黃而質(zhì)稠；肝郁脾虛，濕從熱化，故脈見(jiàn)弦細(xì)小數(shù)。 脾者，中央土，以灌四旁，主運(yùn)化水谷，輸布精微，喜燥惡濕。脾運(yùn)健則濕 自除，濕去龍火得潛，腎氣得充，肝有所藏，諸證得蠲。正如傅青主所說(shuō)： “帶 者，乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，淡土之氣下陷，是以脾精守，而 不能化榮血以為經(jīng)水，而反變成白滑之物” 。 “今濕與熱合” ， “煎熬成汁” ，帶下 “因變成黃色矣” ！ “此乃不從水、火之化，而從濕化也” 。法宜健脾益氣以祛濕， 補(bǔ)任脈之虛而清腎火。 故初標(biāo)本同治， 用黨參健脾益氣， 蒼白術(shù)培土燥濕； 茯苓、 車(chē)前子淡滲利濕；椿根皮、黃柏清下焦?jié)駸?，龍牡、寄生、山藥調(diào)理沖任，固帶 壯督；香附入肝為氣中血藥，氣血兩調(diào)，行氣除濕。脾健濕不生，木暢火不燃。 但久病傷腎，濕熱得蠲之后，再予調(diào)理沖任。 二、急危重癥———腦水腫并腎衰治驗(yàn)老嫗杜氏，年過(guò)六旬。１９９２年３ 42 月從廊坊來(lái)京探親，兒媳見(jiàn)婆母患有黃帶之疾，恐婦科有其它病變，送往某某醫(yī) 院作全面檢查，未見(jiàn)異常，于５月７日出院。５月９日患者突然感覺(jué)脘腹脹滿(mǎn)， 惡心嘔吐， 倦怠乏力， 頭痛頭重。 急到某某門(mén)診部就醫(yī)。 除發(fā)燒與白細(xì)胞增多外， 右下腹有放射性疼痛， 診為 “急性闌尾炎” 而轉(zhuǎn)住某某總院。 查： 體溫３８． ５℃， 白細(xì)胞１７０００，尿常規(guī)：蛋白（ ） ，顆粒管型１～２／高倍，紅細(xì)胞滿(mǎn)視 野，白細(xì)胞３５～４０／高倍，大便二日未下。診斷為①急性腎炎、②腸梗阻。 予以先退熱后再行手術(shù)的治療方案。靜脈點(diǎn)滴青霉素、慶大霉素等，日輸入液體 量３５００ｍｌ。體溫不減反呈上升之勢(shì)，又加用先鋒霉素。于入院四日出現(xiàn)腦 水腫、腎衰，因病情危重已下病危通知。于１９９２年５月１３日請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。 患者面色萎黃、浮腫，雙目緊閉，神志昏憒，懶言無(wú)力，咳喘氣急，頭重如 裹，頭暈頭痛，心下悸動(dòng)不安，嘔吐大量黃綠色苦水；全身水腫，以眼瞼及上下 肢為甚，按之沒(méi)指，皮膚明亮；水米不進(jìn)，尿閉便結(jié)，成為“關(guān)格”重癥。 體溫４０．５℃，血白細(xì)胞１７８００，分類(lèi)：分葉５８％、淋巴４０％、 嗜酸２％；尿化驗(yàn)同前。腹診：叩之聲沉實(shí)，闌尾部位無(wú)明顯壓痛，直腸部位無(wú) 硬結(jié)性包塊。 舌質(zhì)淡、苔水滑，脈浮大而數(shù)。為痰濕素盛，飲食不慎，外感風(fēng)寒而致急性 胃腸性感冒。細(xì)詢(xún)其子，確于５月７日中午食用冷水浸泡過(guò)餃子，加之肉餡已有 餿味，飯后即感胃脘不適。至此，病因已經(jīng)明確。 患者為痰濕素盛之體，加之飲食不慎，脾陽(yáng)受戕；進(jìn)而外感風(fēng)寒，形成表里 同病，風(fēng)寒夾表，肺氣閉郁，冷食傷脾，中陽(yáng)式微。復(fù)輸大量液體，陰霾更張。 病始正氣尚充，能奮起抵抗病邪，然邪無(wú)宣泄之機(jī)，故熱度反而增高，此并為實(shí) 熱。奈陽(yáng)氣虛餒，無(wú)能溫化，致水勢(shì)橫溢，彌漫三焦，溢于肌膚，發(fā)為全身性水 腫。治宜芳香化濁，溫陽(yáng)利水。 藿香（后下）１０克、佩蘭（后下）１０克、桂枝１０克、干姜９克、炒蒼 術(shù)１０克、豬苓１０克、澤瀉１０克、茯苓１５克、炒枳實(shí)１２克、海風(fēng)藤１５ 克。三劑，水煎服。 本證屬表里同病，因輸液量大且日久，排泄失調(diào)，水液內(nèi)積，非溫難化；病 雖以腦、腎為甚，第一卷６１４而脾胃為三焦升降之樞紐，故治從中焦入手，脾 陽(yáng)得復(fù)，則清升濁降。 “病在上下治其中” ，則肺得肅降，腎氣得化，水道自調(diào)。 43 正如《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》云： “脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱” 。三 焦通利，水腫方消，故用桂枝、干姜、炒蒼術(shù)、烏藥溫中散寒、通陽(yáng)化水；藿香、 佩蘭、海風(fēng)藤芳香化濁、散風(fēng)勝濕、開(kāi)肺氣、利大腸，恢復(fù)肺金宣發(fā)肅降之職； 豬苓、澤瀉、茯苓淡滲利濕，使水濕從小便而出；炒枳實(shí)理氣消脹、化痰除積。 諸藥合用，共奏化濁解表，溫中利水之功。 １９９２年５月１６日復(fù)診。 患者服藥一劑，體溫即降至３７．７℃，小便通利，嘔吐即止。進(jìn)二劑，體 溫３６．２℃，大便通下，三劑藥后，頭沉重、眩暈、頭痛、嗜睡已解，浮腫大 減，精神見(jiàn)振，能進(jìn)少量流食。 查：白細(xì)胞８０００。分類(lèi)：分葉６４％、淋巴３５％、嗜酸性１％；尿： 蛋白微量、紅細(xì)胞５～７／高倍、白細(xì)胞１～２／高倍。 周身仍感倦怠無(wú)力，舌質(zhì)淡苔白潤(rùn)，脈細(xì)弱。為大病瘥后，正氣未復(fù)之象。 原方去藿香、佩蘭、海鳳藤，加草蔻仁５克、菖蒲１０克、川樸１０克，干姜改 用５克，以醒脾和胃，降逆寬中。五劑。 １９９２年５月２１日三診。 上藥連服五劑，胃納得開(kāi)，諸癥均杳，已能下地活動(dòng)。舌質(zhì)淡、苔白、脈弦 滑。既見(jiàn)大效，守方又進(jìn)六劑，化驗(yàn)血、尿無(wú)異常，痊愈出院。 三、 “理氣散瘀”治濡瀉詹某某，男，６５歲，干部。１９９２年６月１９ 日初診。 患者形體消瘦修長(zhǎng)，面色微黃中透有青紫之氣，木型之質(zhì)。自述身體素壯， 除偶有感冒外，未患過(guò)其他疾病。１９９０年體檢時(shí)偶發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石， 本人卻無(wú)任何不適。唯十余年來(lái)一貫便溏，便下不爽，有不盡之感。睡眠較少， 每日約４～５小時(shí)。余無(wú)異常。多年來(lái)經(jīng)中西醫(yī)治療，收效甚微。近日有加重之 勢(shì)。舌質(zhì)暗、苔白滑、脈弦細(xì)數(shù)。四診辨析，為肝木疏泄太過(guò)，脾土長(zhǎng)期受制， 陽(yáng)氣不伸所致，即《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云： “濕盛則濡瀉”是 也。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(13) 壬申歲運(yùn)之年，為少陽(yáng)相火司天，厥陰風(fēng)木在泉。丁壬化木，屬木運(yùn)太過(guò)， 脾土不及之歲。 44 況少陽(yáng)與厥陰經(jīng)脈相絡(luò)屬，互為表里，同氣相求，且又兼“同天符”之年。 風(fēng)木與相火相煽，熱蒸濕騰，濕蘊(yùn)化熱。但脾陽(yáng)素虛，濕熱之勢(shì)亦微，而內(nèi)仍呈 以“寒濕”為主之候。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所言“風(fēng)熱參布， 云霧沸騰，太陰橫流，寒乃時(shí)至” ，其民病“寒中” ， “內(nèi)為泄?jié)M” 。宿有“泄瀉” 之疾者，逢木運(yùn)太過(guò)兼同天符之年，脾土受抑愈甚，腹瀉自然加重。情志抑郁， 久則化熱，膽失定謐，故心煩眠少；心主血脈，舌為心之苗，氣滯血瘀則舌質(zhì)暗 晦；面色黃而透青紫之氣者，為肝木橫克脾土之征。 河間云： “氣有余便是火” 。據(jù)此，當(dāng)清泄風(fēng)木、調(diào)暢氣機(jī)為治。但患者泄 瀉經(jīng)久，其本已虛，雖值運(yùn)年濕熱淫溢，然“壯火食氣” ，熱則氣耗陽(yáng)微而陰盛， 因之，不且用辛涼或苦寒之品。 依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·五常政大論》 ： “氣溫氣熱，治以濕熱，強(qiáng)其內(nèi)守， 必同其氣，可使平也”的理論，以疏肝和絡(luò)，調(diào)氣暢中法。方用四逆散與新絳湯 意化裁治之。 藥用：橘葉１０克、柴胡１２克、桃杏仁各９克、炒枳殼１０克、青皮９克、 郁金１０克、金錢(qián)草１２克、醋莪術(shù)６克、赤芍１０克、旋復(fù)花（布包）９克、 甘草３克。 第一卷６１５方中橘葉、柴胡、金錢(qián)草為君，橘葉、柴胡入厥陰、少陽(yáng)，調(diào) 暢氣機(jī)，達(dá)木培土，使太陰運(yùn)化有權(quán)；金錢(qián)草味淡性平，走厥陰、少陽(yáng)、太陰， 清利三經(jīng)濕熱，令三焦行其決瀆之積。青皮、赤芍、枳殼、旋復(fù)花、桃杏仁為臣， 和絡(luò)行氣化瘀，蕩腑通幽，開(kāi)肺氣利大腸，達(dá)到通因通用的目的。郁金、醋莪術(shù) 為佐，活血通脈、下氣寬中、開(kāi)胃消積。甘草味甘性平，調(diào)和諸藥，柔肝緩急為 使。諸藥合用，清而不寒，疏而不峻，肅而不伐，木氣得平，達(dá)到土運(yùn)自復(fù)之功。 ６月２４日二診。 進(jìn)藥四劑，泄瀉大減，納谷見(jiàn)增，惟睡眠少如故。脈來(lái)右弦細(xì)，左弦細(xì)數(shù)， 舌象同前。左脈數(shù)者，為郁熱未盡之象。效不更方，加黃連３克，以清心經(jīng)郁火， 使熱去神藏則睡眠自安。 ６月３０日三診。 服藥六劑，肝木調(diào)暢，濕熱亦杳。大便雖已成形，但仍發(fā)軟。脈沉滑、舌質(zhì) 淡、苔白，是脾虛挾濕之候，再以健脾益氣，行氣利濕之劑，五帖而愈。 45 本例脈證與歲運(yùn)相參，方藥與病因病機(jī)相合，組方嚴(yán)謹(jǐn)，遣藥精當(dāng)，共奏行 氣祛濕，化瘀消痰之功。方中未用一味止瀉藥物，而收到止瀉捷效。 四、嘔吐日久治用濡潤(rùn)許某，女，２７歲，近兩月來(lái)惡心、嘔吐、量不多、 納少，惡食油膩，精神委頓，肢倦乏力，兩脅脹痛不適，時(shí)咳逆上氣，便溏。因 其愛(ài)人患有肝炎，自疑相染，于１９７８年１月３日到首都醫(yī)院就診，經(jīng)查：皮 膚鞏膜無(wú)黃染，心肺正常。腹平軟，肝肋緣下可觸及，脾未觸及，肝功正常，Ｈ ＢＳＡｇ（－） ，上消化道鋇餐造影，未見(jiàn)異常。服西藥月余未效，亦經(jīng)中醫(yī)診 治，服香砂六君子湯等溫中散寒之劑，亦未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。遂于１９７８年２月８日轉(zhuǎn) 我院就診。 患者除上述諸癥外，面色萎黃，詢(xún)知發(fā)病于產(chǎn)后五個(gè)月，系由情懷抑郁，飲 食不慎而起。舌質(zhì)紅，尖有潰瘍，苔薄白，脈弱細(xì)而滑。審證切脈，認(rèn)為此乃肺 胃陰虛，肝木橫逆，克脾犯肺，胃失和降所致。擬先清肅和降以制肝，和胃化痰 以治標(biāo)。方以溫膽湯合蘇葉黃連湯意化裁：蘇葉（后下）４．５克、尾連２．５ 克、炒枳殼９克、杷葉９克、半夏９克、茯苓１５克、生甘草３克、竹茹９克。 藥進(jìn)六劑，嘔吐止，飲食少進(jìn)。惟舌紅苔少，時(shí)有咳逆，肺胃陰虛之象畢露， 遂即轉(zhuǎn)入甘平濡潤(rùn)柔肝和胃之治。 仿沙參麥冬飲合一貫煎意化裁加炮姜一味以反 佐之。藥用：沙參１２克、麥冬９克、川楝子９克、石斛９克、竹茹１２克、山 藥１５克、枸杞子９克、茯苓１２克、炮姜３克，１０劑。 三診時(shí)舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，苔見(jiàn)薄白，脈亦緩和，諸癥均減，精神漸充，納谷日增。 遂以參苓白術(shù)散意增損，以善后調(diào)理。 嘔吐一證，多責(zé)之于胃，胃氣上逆為其主要病機(jī)。 《黃帝內(nèi)經(jīng)·舉痛論·至 真要大論》等篇中有不少關(guān)于嘔吐之論述。漢·張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利 病脈證治第十七》對(duì)嘔吐之病因、病機(jī)、證治論述更為詳盡。然觀(guān)其方，大都為 寒、熱、痰、飲、宿食之嘔吐而設(shè)，僅大半夏湯一方，以人參、白蜜配半夏治胃 反嘔吐， 全方甘緩濡潤(rùn)， 養(yǎng)陰通胃降逆。 但后世用之并非普遍。 蓋胃為陽(yáng)明燥土， 喜柔潤(rùn)，得陰則安，燥則氣逆。清·葉天士創(chuàng)“腑宜通即是補(bǔ)，濡潤(rùn)胃下行”之 論；吳鞠通提出“諸氣 以補(bǔ)先賢之未逮。 第一卷６１６此患者病起于產(chǎn)后五月，正哺乳之際，氣陰被耗，加之情志不 46 郁，諸痿喘嘔之因于燥者，喻氏清燥救肺湯主之”之說(shuō)， 暢，肝郁氣滯，郁久化火更加傷陰。肝旺氣逆，犯胃灼肺，是故嘔逆頻作。前醫(yī) 以其便溏肢倦而誤為脾胃虛寒，投與溫中散寒，和胃降逆之劑，遂致陰津愈耗， 虛火亦熾，不僅無(wú)功，嘔逆反增。今先以薛生白蘇葉黃連湯合溫膽湯調(diào)和肺胃， 清膽（同樣清肝）除熱，妙在以枇杷葉肅肺，肺金清而肝木自涵，氣逆平而嘔自 止。嘔止之后，則以一貫煎合沙參麥冬飲化裁而治其本，故三診而獲效。 五、陰虛挾濕胃痛在臨床工作中，對(duì)于陰虛胃痛挾濕的患者，處方遣藥頗感 棘手，滋陰慮助濕，滲濕恐傷陰，且針對(duì)脘悶癥狀多用理氣藥物；而理氣的藥物 又多香燥傷陰。如何恰當(dāng)?shù)亟鉀Q這些矛盾，確是個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。 患者王某某，男，年過(guò)半百。幾年來(lái)胃脘部一直脹悶，伴有隱痛不適，中下 腹發(fā)涼、便溏、得暖不解。服用西藥健胃之品，并經(jīng)中醫(yī)診治，先后服用香砂六 君子湯、理中湯，旋復(fù)代赭石湯、黃連湯等方劑，非但不效，癥狀反而加重。遂 來(lái)我院就診。 除上述諸癥外，且胃脘時(shí)有灼熱感，噯氣，矢氣頻作，便溏量多，中下腹部 發(fā)冷，舌質(zhì)紅少苔，脈沉弦小滑。從證候上看，脘悶腹脹、隱痛、噯氣、矢氣頻 作，為脾胃升降失調(diào)，濕阻氣滯之征；便溏量多，中下腹發(fā)涼，似屬脾腎陽(yáng)虛無(wú) 疑，但無(wú)四末不溫、惡寒、肢倦等癥，反而得暖不解，胃脘部時(shí)有灼熱感，加之 舌光紅少苔，脈來(lái)沉弦小滑，實(shí)系陰虛挾濕之候。治宜理氣和胃，佐養(yǎng)胃陰法。 藥用：太子參９克、玉竹９克、山藥９克、厚樸花９克、藿梗（后下）９克、炒 枳殼９克、半夏６克、腹皮子各６克、茯苓１２克、草蔻仁（后下）６克、甘草 ３克，三劑。 藥后腹脹消失，大便正常，腹部發(fā)涼亦瘥。但胃脘隱痛、噯氣如故，舌質(zhì)仍 光紅而無(wú)苔，口干，口渴，脈弦細(xì)小數(shù)。濕邪雖除，而胃陰不足之象畢露。遂以 滋養(yǎng)胃陰，兼理氣止痛法。藥用：太子參９克、沙參９克、炒枳殼９克、佛香９ 克、紫丹參９克、檀香６克、草蔻仁（后下）４．５克、白芍９克、瓦楞粉（包 煎）１５克、玉竹１２克、石斛９克。 先后以本方加減八劑。藥后胃脘疼痛已瘥，灼熱感亦減，口干、口渴已微。 惟仍覺(jué)脘部痞悶，舌苔薄白，脈來(lái)弦細(xì)，為胃陰得復(fù)，氣機(jī)未調(diào)之征兆。遂以上 方加大藥量，研末為丸，緩緩圖治，以資鞏固。藥用：太子參３０克、山藥３０ 克、炒白術(shù)３０克、茯苓３０克、北沙參３０克、丹參６０克、白芍１２克、梭 47 羅子１２克、炒扁豆１５克、檀香１２克、麥冬１５克、焦三仙各１２克、瓦楞 子１５克、桂枝１８克、枳殼（炒）１５克、草蔻仁１５克、九香蟲(chóng)１５克、甘 松１８克、佛香１８克、川楝子１８克、醋元胡１８克。 共為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重六克，日二服，每服一丸，白開(kāi)水送下。 對(duì)此患者追訪(fǎng)四年，自從瘥后，胃痛未再?gòu)?fù)發(fā)，飲食正常，體質(zhì)健壯，整日 工作。 本案辨證要點(diǎn)在于胃脘隱痛有灼熱感，舌光無(wú)苔，得暖不解，為陰虛之候； 腹脹便溏量多，中下腹發(fā)涼，是脾虛濕感之象。前醫(yī)以溫中燥濕、益氣健脾、調(diào) 中降逆等法治療，不僅無(wú)功，反而有溫燥劫陰，降逆耗氣之弊。 初診時(shí)以太子參、玉竹、山藥益氣養(yǎng)陰；用藿香、厚樸、半夏、茯苓、枳殼 等藥調(diào)氣除濕。藥第一卷６１７僅３劑而腹脹消，便溏除。二診時(shí)口干、口渴、 舌光紅無(wú)苔等胃陰虛之證始為突出。吳鞠通曾言“復(fù)胃陰者，莫如甘寒” 。故變 佐法為主法，以滋養(yǎng)胃陰之益胃湯合丹參飲之意化裁，而見(jiàn)顯效。后以丸藥滋養(yǎng) 胃陰健脾除濕收功。治療本證，祛濕之時(shí)，宜遠(yuǎn)辛熱香燥，以防劫陰耗氣。 經(jīng)驗(yàn)集-路志正(14) 氣不化津，津不化氣者，宜益氣養(yǎng)陰。滋而不膩，毋礙祛濕，少佐以輕苦微 辛流動(dòng)之品，但隨胃氣下行之特性即可，不可太過(guò)，以防傷氣耗陰，總以法隨證 轉(zhuǎn)為宜。 六、北方亦多濕邪論歷代醫(yī)家對(duì)濕邪致病均有論述。丹溪有“六氣之中，濕 熱為重，十常八九”之說(shuō)，然多詳于熱而略于濕。葉天士明確指出： “吾吳濕邪 傷人最廣” 。因江南水鄉(xiāng)，溝渠縱橫，天熱下逼，地濕蒸騰，人處其中，易得濕 病，誠(chéng)乃真知灼見(jiàn)，因?qū)χ螡裰ǎ笥邪l(fā)揮。亦有學(xué)者認(rèn)為，北方干燥，剛勁 多風(fēng)，則濕邪不甚。余曰不然。積多年臨床經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)到濕邪傷人，有天、地、 人之不同，有內(nèi)、外之別，有盛、衰之分。夫天暑下逼，氤氳蒸騰，或感受霧露 雨淋，是天之濕也；久居潮濕之地，江河湖海之濱，或水中作業(yè)，是地之濕也； 若暴飲無(wú)度，恣食生冷，或素嗜濃茶，或饑飽失常，肥甘厚味，皆人之濕也。天 地之濕傷人，誠(chéng)為外濕；而人傷飲食，則多為內(nèi)濕。濕邪傷人，無(wú)論內(nèi)外，最易 困遏脾陽(yáng)，令脾陽(yáng)不振，失其運(yùn)化，所謂“濕困脾土”是也。而脾虛不運(yùn)，輕則 停而生濕，甚則聚而成飲，凝而成痰，積而成水。外溢則為膚腫、瘡癢、濕疹； 48 上泛則見(jiàn)頭重如裹，咳逆眩暈；停于中則脘痞納呆，胸悶嘔惡；下注則為泄瀉、 白濁、帶下等癥。凡此之類(lèi)，皆屬濕證，所謂“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾，隨其所在 而表現(xiàn)不同，除一般特點(diǎn)外，臨證尤應(yīng)注意其舌脈。舌體多胖大，質(zhì)呈暗淡或暗 紫，苔多粘膩滑潤(rùn)，脈多濡緩細(xì)澀。濕邪為害，傷人甚廣，不獨(dú)南方多見(jiàn)，北方 亦未可忽視。 七、診余話(huà)夜讀“白天診病，夜間讀書(shū)” ，是中醫(yī)師的優(yōu)良傳統(tǒng)，也是提高 中醫(yī)學(xué)術(shù)和臨床水平的有效方法。 大凡業(yè)醫(yī)者， 日間診務(wù)繁忙， 無(wú)暇讀書(shū)學(xué)習(xí)， 惟入夜病人求者少， 稍有閑時(shí)， 帶著診病所遇到的疑難問(wèn)題， 攻讀有關(guān)中醫(yī)書(shū)籍， 找出癥結(jié)所在， 誠(chéng)乃一大樂(lè)事。 多數(shù)古代醫(yī)家，皆是如此，博學(xué)由是而成。如清代的徐大椿，讀書(shū)逾萬(wàn)卷之多。 但中醫(yī)書(shū)籍浩如煙海，究應(yīng)從何入手？因此，有較好的讀書(shū)方法，有著重要的意 義。 中醫(yī)書(shū)籍，歸納之約分為四類(lèi)。一是經(jīng)典醫(yī)籍，需要精讀者，如《內(nèi)經(jīng)》 、 《難經(jīng)》 、 《傷寒論》 、 《金匱要略》 、 《溫病條辨》 、 《溫?zé)峤?jīng)緯》等。當(dāng)然《內(nèi)經(jīng)》 亦可選讀，如《內(nèi)經(jīng)知要》 。二是歷代有代表性的書(shū)籍，多屬于先賢名著，可以 結(jié)合本人的專(zhuān)業(yè)和研究方向精選，如研究脾胃病，可選李東垣的《脾胃論》 ；但 本書(shū)長(zhǎng)于治脾陽(yáng)，略于脾陰，尚需結(jié)合《慎柔五書(shū)》 、 《不居集》 、 《先醒齋醫(yī)學(xué)廣 筆記》等書(shū)來(lái)補(bǔ)充；其次，東垣又略于治胃，還要選讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》 中的有關(guān)甘涼濡潤(rùn)等法則，以汲取營(yíng)養(yǎng)，始能全面。再如治傷寒之學(xué)，自成無(wú)己 注解以下數(shù)百家，可選其有代表性的著作，如柯琴的《傷寒來(lái)蘇集》 、尤怡的《傷 寒貫珠集》等。三是參考書(shū)籍，此類(lèi)書(shū)各有所長(zhǎng)，但亦不必盡讀，可選每書(shū)之精 華部分，即有獨(dú)到之處者，細(xì)覽之。如《醫(yī)貫》論命門(mén)， 《溫疫論》述雜氣，王 旭高治肝病之類(lèi)。四是查閱書(shū)，隨時(shí)需要因疑難問(wèn)題而查閱之。如《醫(yī)部全錄》 、 《珍本第一卷６１８醫(yī)書(shū)大成》 、 《醫(yī)方類(lèi)聚》 、 《赤水玄珠》之類(lèi)。 讀書(shū)之時(shí)，若遇有所得，可作讀書(shū)筆記，提要鉤玄。讀書(shū)宜多思，正如孔子 所言“學(xué)而不思則罔矣” 。多思而書(shū)諸筆端，日積月累，則多有所成。尤怡的《醫(yī) 學(xué)讀書(shū)記》 ，就是很好的成功事例。 診余讀書(shū)， 是古人成功的經(jīng)驗(yàn)， 確為提高臨床療效的好方法。 雖然勞苦一些， 但診余誦讀之時(shí)，悟得一理，或得一起死回生之術(shù)，猶有良師指點(diǎn)，茅塞頓開(kāi)， 49 其欣慰之情難以言表。急病人之所急，恨為醫(yī)之方少，這是讀書(shū)持之以恒的動(dòng)力 所在。 八、治喉喑切忌早投苦寒喉屬肺系，為呼吸、聲音之門(mén)戶(hù)。熱邪、寒邪干之 均易引起失音等病變。肺熱壅盛所致者，宜清肺瀉熱，熱退則肺氣清肅，聲音自 復(fù)。沈金鰲所謂： “音聲病，肺家火熱證也，蓋聲啞者，莫不由于肺熱”是也； 由風(fēng)寒外束而致者，當(dāng)疏風(fēng)散寒，使肺氣得宣，氣機(jī)調(diào)暢，音啞自愈。即朱丹溪 所謂： “風(fēng)冷能令人卒失者”是也。但在臨床證治中，因醫(yī)者不察，喜清涼，失 疏解，專(zhuān)以苦寒清熱為事，致寒邪內(nèi)閉，釀成“喉喑”重癥，可不慎乎？至于肺 燥傷陰，金破不鳴，勞嗽所致者，又當(dāng)潤(rùn)肺生津，滋陰養(yǎng)血，隨證而施，不可偏 執(zhí)。 曾治一婦女，姓潘，年３４歲，教師。１９７１年因感冒引起急性咽喉炎， 未予根治，即照舊上課，致每年輒發(fā)數(shù)次，發(fā)時(shí)咽喉疼痛，音啞一周左右，始逐 漸恢復(fù)正常。近四月來(lái)，咽喉一直疼痛，音啞，語(yǔ)言難出，先后經(jīng)數(shù)醫(yī)院確診為 “喉肌軟化癥” 。曾用抗生素及消炎西藥，并用清熱解毒、清咽利喉、清燥救肺 等多劑中藥，效果不僅不顯，反出現(xiàn)胸膈窒悶，納呆脘痞，氣短，后背怕冷，體 重下降，尤以聲音嘶啞，不能講話(huà)為苦。于１９７５年９月２３日來(lái)診。 患者面形瘦弱，色夭不澤，兩目乏神，表情苦悶，不能口述病情，只能以筆 代口，證如上述。 舌體胖有齒痕，質(zhì)淡、苔膩水滑，脈象沉細(xì)。四診合參，詳為辨證，顯系風(fēng) 寒外束，失于宣散。苦寒早投，陰柔過(guò)用，致寒邪內(nèi)閉，客于少陰，上逆會(huì)厭， 形成太少兩感，本虛寒而少陰標(biāo)熱之喉喑重癥，急以溫經(jīng)散寒治其本，滌熱利咽 治其標(biāo)。仿仲景麻黃附子細(xì)辛湯合大黃附子湯、甘草湯意化裁，制小其服，以觀(guān) 動(dòng)靜。藥用麻黃１．５克，淡附片（先煎）３克，細(xì)辛０．３克，生大黃１．５ 克，青果１２克，半夏６克，生甘草３克，二劑。 藥后胸膈得舒，背寒已除，聲啞好轉(zhuǎn)，少能發(fā)音，但仍不能說(shuō)話(huà)，為標(biāo)熱得 去，陰霾之邪有蠲除之勢(shì)，腎陽(yáng)有來(lái)復(fù)之機(jī)，既見(jiàn)小效，守法不更。上方去大黃 加沙苑子，以益腎氣，又服１４劑，聲啞明顯減輕，發(fā)音較前稍高，能說(shuō)簡(jiǎn)單語(yǔ) 言。惟經(jīng)常感冒，乃陽(yáng)虛所致，予補(bǔ)中益氣丸先后八袋，每次６克，日二次。至 １１月６日，外感已解，氣短亦輕，說(shuō)話(huà)聲音較前清晰，但身倦乏力，腰酸膝軟， 50 下肢浮腫，白帶多而清稀。舌體瘦，質(zhì)淡，苔薄白，脈來(lái)沉細(xì)尺弱?？倢倨⒛I陽(yáng) 虛所致，宜溫補(bǔ)脾腎，佐以利咽。藥用黨參、白術(shù)、附子、仙靈脾、菟絲子、沙 苑子、茯苓、山藥、玉蝴蝶、蟬衣，五劑。為提高療效，加速愈期，兼予針灸療 法。取左照海，針３分，用燒山火補(bǔ)法；右三陰交，針８分，廉泉針１寸（斜向 舌根） ，以平補(bǔ)平瀉手法，共三針，留針５分鐘。 方中照海能滋腎利咽，引虛下行，三陰交能補(bǔ)益肝脾腎三經(jīng)之經(jīng)氣，經(jīng)氣充 盛則聲音可復(fù)； 廉泉為治失語(yǔ)要穴， 取之收效更捷。 至１９７５年１１月１１日， 聲音清晰，說(shuō)話(huà)正常，諸證向愈，囑再進(jìn)上方五劑，以資鞏固。追訪(fǎng)至１９７８ 年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 用麻黃附子細(xì)辛湯治“暴啞聲不出” ，張石頑頗有體驗(yàn)，他說(shuō)： “若暴啞聲不 出，咽痛異常，卒第一卷６１９然而起，或欲咳而不能咳，或無(wú)痰，或清痰上溢， 脈多弦緊或數(shù)疾無(wú)倫，此大寒犯腎也，麻黃附子辛湯溫之，并以蜜制附子噙之， 慎不可輕用寒涼之劑，二證寒熱天淵，不可不辨也” 。確是從實(shí)踐中來(lái)。蓋足少 陰之經(jīng)脈循喉嚨， 挾舌本， 不僅肺為聲音之門(mén)， 而腎實(shí)為呼吸之根。 如寒邪犯腎， 多成此疾。本例病程雖久，但其病機(jī)與張氏所說(shuō)不謀而合，系由誤治引起，故以 麻黃疏解在表之寒邪； 附子、 細(xì)辛溫散本經(jīng)之虛寒， 反佐大黃以清瀉少陰之標(biāo)熱； 配半夏以辛散開(kāi)結(jié)，青果以利咽喉；甘草以甘緩守中。方雖辛溫燥烈，但配伍得 宜，有散寒解凝，宣肺發(fā)聲之功，而無(wú)傷陰耗液之弊，藥僅服用兩劑，即見(jiàn)初效， 在陰寒得散，胸陽(yáng)得振，證情好轉(zhuǎn)之后，隨即以補(bǔ)中益氣，健脾溫腎，針?biāo)幖媸?以收全功。 經(jīng)驗(yàn)方一、百麥安神飲方藥組成：百合３０克、淮小麥３０克、蓮子肉１５ 克、大棗１０克、夜交藤１５克、甘草６克。 功能：益氣養(yǎng)陰，清熱安神。 主治： 凡由心陰不足、 虛熱內(nèi)擾， 或氣陰兩虛、 心神失養(yǎng)而引起的神志不寧、 心煩易怒、悲傷欲哭、失眠多夢(mèng)、善驚易恐、心悸氣短、多汗，時(shí)欲太息、舌淡 紅或嫩紅，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)無(wú)力。 適應(yīng)證：神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥。 方解：思慮過(guò)度，心陰暗耗；或久病不愈，致陰血耗傷；或勞傷心脾，氣血 兩虧而使心失所養(yǎng)，心神不寧。故用淮小麥、甘草、大棗益心脾之氣；以蓮子肉、 51 百合、大棗養(yǎng)血和營(yíng)，以百合微寒之性，清內(nèi)蘊(yùn)之虛熱；且淮小麥、百合、蓮子 肉、夜交藤、大棗諸藥均有安神定志的作用。諸藥合用，共奏養(yǎng)心陰、益心氣、 清虛熱、緩諸急、安神定志之功。 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-路志正(15) 煎法：上藥以冷水浸泡半小時(shí)，加水至５００毫升，煮沸２０分鐘，濾汁存 暖瓶?jī)?nèi)。 服法：不分次數(shù)，欲飲水時(shí)，即取此藥液飲之。 禁忌：肥厚油膩。 二、 烏梅敗醬方方藥組成： 烏梅１２～１５克、 敗醬草１２克、 茯苓１５克、 黃連４．５～６克、木香（后下）９克、當(dāng)歸１０克、炒白芍１２～１５克、炒 枳實(shí)１０克、太子參１２克、炒白術(shù)１０克、葛根１２克、甘草６克。 功能：清熱化濕，調(diào)氣行血，健脾抑肝。 主治：由濕熱下注所導(dǎo)致的長(zhǎng)期腹瀉、大便粘滯或帶膿血、腹痛墜脹，或里 急后重、脘腹痞悶、納少乏力、面色白光白、舌質(zhì)暗滯、苔膩、脈弦滑或弦細(xì)數(shù)。 適應(yīng)證：慢性非特異性結(jié)腸炎、腸炎、慢性胃炎、肝功異常等。 加減：大便膿血，口苦急躁，舌紅苔黃膩脈弱滑，勢(shì)感邪實(shí)者，去太子參、 白術(shù)等健脾益氣之品，加白頭翁、秦皮、大黃炭、炒榔片等清腸導(dǎo)滯之味；胃脘 痞悶，舌苔白膩，濕阻氣滯者，酌加藿第一卷６２０梗、荷梗、佩蘭、半夏、厚 樸、苡仁等化濕理氣之品；腹瀉便溏，面黃乏力者，重用“四君”健脾益氣；脘 腹冷痛，畏寒肢冷，酌加淡附片、干姜、細(xì)辛等溫陽(yáng)散寒藥；大便滑脫，重用烏 梅，加煨訶子收澀固脫；并發(fā)腸息肉者，加莪術(shù)、僵蠶消瘀散結(jié)。 方解：本病多屬“久痢” 、 “滯下”等范疇。主要病機(jī)為脾胃不調(diào)，土虛木旺， 濕熱留戀，蘊(yùn)結(jié)大腸，故治宜清熱解毒化濕，調(diào)氣行血，健脾抑肝，佐以升清、 酸斂、止瀉。本方重用烏梅酸澀止瀉，辛苦性溫，枳實(shí)味苦性微寒，調(diào)氣止痛， 消痞除脹；芍藥、當(dāng)歸和血行血， “四君” 、葛根健脾升清、除濕止瀉。諸藥相配， 共奏抑肝健脾、祛邪扶正、調(diào)腸止瀉之功。 煎服法：水煎，每劑藥煎兩次，每次煎藥液約２００毫升，日二次，飯后溫 服。 烏梅用５０％醋浸一夜，去核打爛，和余藥按原方比例配勻，烤干研末裝入 52 膠囊，每服生藥１．５克，日２～３次，空腹溫開(kāi)水送下。 禁忌：生冷、油膩、郁怒氣惱。 三、扁鵲三豆飲方藥組成：綠豆、赤小豆、黑大豆各一升、甘草節(jié)二兩。 功能：清熱解毒，滋陰止渴，下氣消腫。 主治：凡肺胃郁熱所引起的口干咽燥、煩渴喜飲、飲而不解；或濕熱下注， 小便不利。頭暈沉重、脘腹痞悶、大便不爽、帶下黃赤、瘡癤腫毒、斑疹；或肝 腎陰虛所致腰膝酸軟、失眠健忘、盜汗遺精、五心煩熱、煩躁易怒、尿頻尿急、 舌質(zhì)紅少苔、脈細(xì)數(shù)；或舌質(zhì)紅、苔厚膩、脈沉滑數(shù)或脈濡數(shù)等。 適應(yīng)證：直立蛋白尿；慢性腎炎蛋白尿；消渴（糖尿病） ；腳氣、瘡、癤、 腫毒、斑疹、尿道感染、黃赤帶癥。 加減應(yīng)用：上消者去甘草，加竹葉３克；中消：去甘草加荷葉６０克、豌豆 ３０克；濕盛者去甘草加黃豆４０克、豌豆１５克、茯苓１０克；下消、直立蛋 白尿、慢性腎炎蛋白尿，去甘草加生、熟苡仁各１５克、荷葉６克；腳氣、瘡、 癤、腫毒、斑疹等根據(jù)濕與熱偏重和在營(yíng)在血的不同，隨癥加減；濕重者：加蘇 葉、生苡仁；熱重入營(yíng)者，加白茅根、綠萼梅等。 方解：綠豆甘寒無(wú)毒，行十二經(jīng)，清熱解毒、消腫下氣、止消渴。赤小豆， 味甘酸性平、無(wú)毒，功能清熱解毒、敗惡血、消癰腫排膿、療熱中消渴。黑大豆 味甘寒性平、無(wú)毒，屬水似腎，故能補(bǔ)腎鎮(zhèn)心明目，行水下氣、活血解毒、消腫 止痛、止消渴。甘草味甘性平，生有瀉心火補(bǔ)脾胃不足，炙用氣溫，補(bǔ)三焦元?dú)猓?能調(diào)和諸藥，使之不爭(zhēng)，生肌止痛，通行十二經(jīng)，解百藥毒，故而有國(guó)老之稱(chēng)。 消渴病雖有肺熱、胃熱、腎虧三消之分，而其病機(jī)總不外陰虛燥熱而已。在 三豆飲中，甘草味甘，消渴病忌甘；濕阻，下焦?jié)駸嵴?，亦非所宜，以甘能令?滿(mǎn)也，故應(yīng)去而不用為佳。除甘草外，三豆均有止消渴的作用。上消屬心肺，肺 熱可導(dǎo)致上消，心移熱于肺，同樣可出現(xiàn)口干舌燥、飲不解渴之上消。赤小豆色 赤，為心之谷，故以此為君，綠豆為臣，黑大豆為佐，竹葉為使，以收清中寓補(bǔ)， 補(bǔ)中有清，標(biāo)本同治之效。中消屬脾胃熱重者，以綠豆為君，赤小豆為臣，豌豆 味甘性平，主治消渴，用以為佐，荷葉為使，以清胃瀉熱，升清降濁；若挾濕者， 以大黃豆為君（甘溫?zé)o毒、功能寬中、消腫解毒） ，豌豆為臣，赤小豆為佐，茯 苓為使，俾收理脾和胃，祛濕清熱之功。下焦屬腎，凡下消、直立蛋白尿、慢性 53 腎炎有蛋白尿者， 則以黑豆３０克為君， 生、 熟苡仁各第一卷６２１１５克為臣， 荷葉６克為反佐，赤小豆１５克為使，以益氣健脾，祛濕清熱，升清降濁。對(duì)于 濕熱腳氣、瘡癤腫毒、斑疹等病，濕重者加入蘇葉、生苡仁芳香化濕、清熱利濕； 營(yíng)分熱重者，用白茅根甘寒清熱、涼血養(yǎng)陰；綠萼梅香透通經(jīng)，令邪熱外透。 煎服法：將諸藥浸泡，待豆展后慢火煎煮至豆極熟，將汁存于瓶中，渴作茶 飲。豆可食用。 禁忌：肥厚油膩、辛辣、氣惱。 四、內(nèi)消乳癰湯方藥組成：橘葉２０克、荊芥９克、連翹１２克、大瓜蔞一 個(gè)切碎、浙貝１２克、赤芍１０克、甘草梢１０克。 功能：清熱解毒，消腫散結(jié)。 主治：肝郁氣滯，或恣食肥甘，或滋補(bǔ)太過(guò)，郁久化熱，致氣血壅滯，積于 乳房一側(cè)或兩側(cè)，使局部紅、腫、熱、痛、發(fā)熱、惡心，納少急躁，夜寐不寧。 舌質(zhì)紅、苔薄白，或薄黃，脈滑數(shù)或弦滑數(shù)等。 適應(yīng)證：乳癰初起（急性乳腺炎） 。 方解：本方以橘葉為君，疏肝行氣、消腫毒；赤芍行瘀止痛，與瓜蔞同用， 可達(dá)到消腫止痛之功；連翹、浙貝、甘草梢共用，可清熱解毒，荊芥重用可祛風(fēng) 理血。全方合用，有清熱解毒，消腫散結(jié)之功。如惡寒重者，荊芥可加重至１２ 克，發(fā)熱重者，加僵蠶９克。 煎法：將藥以５００毫升水先浸泡半小時(shí)，再以文火煎半小時(shí)，倒出藥液， 再加水適量，煎２０分鐘。將兩煎合勻，分兩杯待服。 服法：日二服，飯后熱服，每服一杯。 護(hù)理：服第一杯藥后，臥床休息，取微汗為度。 禁忌：急躁郁怒，甘肥油膩及辛辣食物。 五、乳癰外消散方藥組成：桃仁３０克、青黛１５克、樸硝２０克、蜂蜜適 量。 功能：清熱解毒，軟堅(jiān)消腫。 主治：凡由肝、胃郁熱致氣血壅滯，循經(jīng)瘀于乳部一側(cè)或兩側(cè)，熱蒸瘀阻， 局部出現(xiàn)紅腫，熱硬而痛，發(fā)熱急躁，脈弦數(shù)或滑數(shù)，舌質(zhì)紅或紅絳，苔薄白或 薄黃者。 54 適應(yīng)證：乳癰初期，未成膿者。 方解：本方以青黛引入肝胃二經(jīng)，以清熱解毒，樸硝軟堅(jiān)消腫，桃仁活血化 瘀，共奏清熱解毒、消腫軟堅(jiān)、散結(jié)之功。 制法：將三藥放入蒜臼內(nèi)或粗瓷碗中，以木杵搗爛，再入適量蜂蜜同搗，成 稀膏狀待用。 用法：將乳癰外消膏攤于比紅腫范圍稍大的紗布上，貼在患處，外以橡皮膏 固定，１～２天換一次，連續(xù)五次為一療程。 禁忌：郁怒、氣惱，辛辣、肥厚之物以及滋補(bǔ)藥品。 （邱德文編）第一卷６２２ |
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