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人工氣道管理

 369藍(lán)田書(shū)院 2019-05-24
1.常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力。高容低壓套囊壓力在25~30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）時(shí)既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。
2.建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引。使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開(kāi)套管，可進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引，清除聲門(mén)下至插管氣囊之間的分泌物，又不損傷聲帶。在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中，持續(xù)聲門(mén)下吸引可延緩早發(fā)型VAP的發(fā)生，降低其發(fā)生率。
3.機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化。包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。主動(dòng)濕化，指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱型濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線(xiàn)，含吸氣管路加熱導(dǎo)線(xiàn)，含吸氣、呼氣雙管路加熱導(dǎo)線(xiàn)）；被動(dòng)濕化，指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣體的熱量和水分，進(jìn)行吸入氣體的加溫、加濕。無(wú)論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃，相對(duì)濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。
人工鼻可較好地進(jìn)行加溫、加濕，與加熱型濕化器相比，不增加堵塞呼吸機(jī)管路的發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，因其能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，故不推薦在慢性呼吸衰竭（呼衰）尤其在撤機(jī)困難的患者中使用。
PS：近年來(lái)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論，人工鼻與加熱型濕化器比較，在VAP的發(fā)生率上并無(wú)明顯差異。多個(gè)臨床試驗(yàn)也表明，吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化，可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)明顯下降，因此存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性應(yīng)用痰液稀釋。
4.呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換呼吸機(jī)管路，現(xiàn)有證據(jù)提示，延長(zhǎng)更換管路的時(shí)間并不增加VAP的發(fā)生率，但關(guān)于管路使用的安全時(shí)間尚無(wú)定論。雖然管路中冷凝水與VAP的關(guān)系缺乏證據(jù)，但應(yīng)避免管路中聚積過(guò)多的冷凝水，更要避免過(guò)多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐，避免管路內(nèi)被污染，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)清除。

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