編輯：Tony Ge

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施

1）做好呼吸機(jī)清潔與消毒：呼吸機(jī)的消毒主要是指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)，如管道、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面的消毒，若未按呼吸機(jī)說(shuō)明書(shū)的正規(guī)程序操作，或?qū)⒁?guī)定一次性使用的物品重復(fù)使用，都會(huì)影響其安全性和有效性。因此清潔、消毒呼吸機(jī)時(shí)，嚴(yán)格按照消毒管理規(guī)定進(jìn)行才是安全的措施。

2）呼吸機(jī)管路的更換：因患者呼吸氣體的溫度與環(huán)境溫度的差異，呼吸機(jī)管路中常產(chǎn)生冷凝水，而醫(yī)護(hù)人員的吸痰等操作或患者分泌物污染冷凝水會(huì)滋生病原體，當(dāng)受污的冷凝水進(jìn)入患者氣道 內(nèi)可導(dǎo)致 VAP。并且機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸機(jī)管路，除非管路破損或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

3）濕化器類型選擇：對(duì)需要高流量 （60-100L/min）送氣系統(tǒng)的患者或存在肺分泌物異常黏稠、黏液栓或有痰痂形成時(shí)通常 選用 HHs,而 HMEs 常在運(yùn)輸、麻醉等短時(shí)間的通氣時(shí)應(yīng)用。但在 VAP 的預(yù)防方面，兩種濕化方式孰優(yōu)孰劣仍存爭(zhēng)議。采用熱濕交換器或含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作為濕化裝置更合適。

4）細(xì)菌過(guò)濾器：細(xì)菌過(guò)濾器常放置在吸氣管路和（或）呼氣管路內(nèi)，放置在吸氣管路內(nèi)可防止呼吸機(jī)送出氣體內(nèi)的病原體進(jìn)入患者氣道，放置在呼氣管路可防止患者呼出氣中所含病原體污染呼吸機(jī)，但缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無(wú)效腔。機(jī)械通氣患者最好不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器。

5）吸痰裝置及更換頻率：吸痰是機(jī)械通氣患者最常進(jìn)行的侵入性操作之一，對(duì)清除氣道分泌物、維持氣道通暢、改善氧合具有重要意義。早期多采用開(kāi)放式吸痰裝置，但由于在操作過(guò)程中需要分離患者與呼吸機(jī)間的管道連接，不利于保持氣道壓力和密閉性。除非裝置破損或污染，密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換。

6）ICU內(nèi)纖維支氣管鏡的應(yīng)用：包括纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管、纖支鏡診斷（分泌物取樣、活檢）和經(jīng)纖支鏡氣道分泌物引流等。纖支鏡操作是 VAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)很重要。

二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施

1）氣管插管路徑與鼻竇炎防治：有創(chuàng)機(jī)械通氣患者需建立人工氣道，包括氣管插管和氣管切開(kāi)，其目的是保持患者氣道通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸。氣管插管分為經(jīng)口途徑和經(jīng)鼻途徑，經(jīng)口途徑操作較易，可用較大管徑的導(dǎo)管，氣流阻力較小，便于氣道分 泌物的清除。缺點(diǎn)是容易移位、脫出，如果脫出后重新插管，將增加患者VAP發(fā)病率； 患者不能閉口，耐受性較差；不能進(jìn)行有效的口腔清潔護(hù)理，且增加部分患者的口咽分泌物。經(jīng)鼻插管易于固定，患者耐受性較好，便于口腔護(hù)理，允許口腔閉合。但其管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道分泌物的引流。經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率，經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，及時(shí)治療。

2）聲門下分泌物引流：聲門下分泌物可聚集于氣管插管球囊上方，已有研究證實(shí)這是引起細(xì)菌繁殖的主要原因之一，因此采用聲門下分泌物引流可有效預(yù)防感染。

3）氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)：長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者常需要行氣管切開(kāi)術(shù)，相對(duì)于氣管插管，其具有減少氣道阻力、利于氣道分泌物引流、可能有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，但由于是有創(chuàng)性操作，可出現(xiàn)出血、呼吸道感染及氣道狹窄等并發(fā)癥，因此選擇氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)很關(guān)鍵。

4）動(dòng)力床療法：機(jī)械通氣患者需保持相對(duì)靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變。動(dòng)力床療法是對(duì)機(jī)械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少 50°以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床，減少患者因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥。通常包括連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動(dòng)治療和連續(xù)姿勢(shì)的振蕩等方法。

5）半坐臥位：最初只用于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭（30°-45°）可有效預(yù)防 VAP，尤其利于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。

6）俯臥位通氣：用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者，可在一定程度上降低 VAP的發(fā)病率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留治時(shí)間。

7）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：機(jī)械通氣患者常存在胃腸道革蘭陰性腸桿菌的定植。研究提出行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)的機(jī)械通氣患者 VAP 發(fā)病率、ICU 留治時(shí)間、ICU 病死率均無(wú)明顯差異，但行腸外營(yíng)養(yǎng)的患者機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)。經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)可降低 VAP 發(fā)病率

8）人工氣道球囊的壓力：人工氣道的球囊有助于防止漏氣、保證潮氣量的供給、防止口咽部分泌物流入氣道及避免胃內(nèi)容物的反流誤吸，置入人工氣道前需檢查球囊的完好性，保持并監(jiān)測(cè)人工氣 道球囊的壓力可降低 VAP 的發(fā)病率，減少胃內(nèi)容物反流誤吸，降低支氣管菌群濃度及 預(yù)防氣管損傷。

9） 控制外源性感染：引起 VAP 的病原體?？赏ㄟ^(guò)醫(yī)護(hù)人員和環(huán)境感染患者。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生（包括洗手及酒精消毒）。

10）口腔衛(wèi)生：建立人工氣道在一定程度上破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用，同時(shí)聲門下分泌物可因人工氣道球囊破損或漏氣引起細(xì)菌擴(kuò)散至肺部。造成口腔分泌物污染的重要誘因之一為牙菌斑和呼吸道病原體，因此需對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)生護(hù)理?？谇恍l(wèi)生護(hù)理方法包括生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗、牙刷刷洗牙齒 及舌面等。

（本文為醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)并注明作者及來(lái)源）