Altemeier術(shù)即經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)，本術(shù)式最初是由Mikulicz于1889年闡述的， 后經(jīng)Altemeier等于1971年改良后廣受推崇。主要適用于年老體弱不能耐受經(jīng)腹手術(shù)者以及脫垂腸段較長(zhǎng)、嵌頓不能復(fù)位或是腸管已經(jīng)壞死者。該術(shù)較早由武漢大學(xué)中南醫(yī)院江從慶教授、江蘇省中醫(yī)院邵萬(wàn)金教授等引入國(guó)內(nèi)，西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院陳文平院長(zhǎng)傾情演繹，在國(guó)內(nèi)廣受追捧。筆者認(rèn)為除上述適應(yīng)癥外，很重要的一點(diǎn)是，該術(shù)式符合天朝人民的價(jià)值取向—經(jīng)濟(jì)適用。因此病人接受度高，醫(yī)生亦很有熱情，能夠在國(guó)內(nèi)迅猛推廣。Altemeier術(shù)施術(shù)部位在直腸與盆腹腔交接部位，解剖結(jié)構(gòu)密集度高，手術(shù)入路陌生，個(gè)體差異度大，毫厘之間難以取舍，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，還是有一定難度。術(shù)前，反復(fù)奉讀了江從慶教授的關(guān)于Altemeier手術(shù)的【珞珈七步】的漿糊秘籍，銘記于心，氣沉丹田后，趕赴考場(chǎng)。術(shù)本文推出初學(xué)者劣作一篇，權(quán)當(dāng)拋磚引玉，以求進(jìn)益。
簡(jiǎn)要病史患者，女性 ，項(xiàng)某，66歲。主訴：肛門腫物反復(fù)脫出60年。患者無(wú)手術(shù)治療史，無(wú)基礎(chǔ)疾病。術(shù)前結(jié)腸鏡檢查無(wú)異常。無(wú)條件做排糞造影、直腸肛管測(cè)壓。Wexner便秘評(píng)分8分，肛門失禁Wexner評(píng)分12分。手術(shù)經(jīng)過(guò)麻醉:連續(xù)硬膜外麻醉體位:截石位術(shù)式：直腸脫垂Altemeier術(shù)術(shù)者：陶琦、王偉民1.術(shù)前?？魄闆r：脫出長(zhǎng)度6.5cm，寬6cm。
3.肛周固定6針，暴露肛管，盡力拖出脫垂腸段。距齒線上1.5cm作標(biāo)記，遠(yuǎn)端預(yù)切除線。4.超聲刀沿標(biāo)記線環(huán)周切開(kāi)脫垂外層腸管黏膜層，適當(dāng)保留遠(yuǎn)側(cè)端括約肌。5.前側(cè)打開(kāi)直腸子宮陷凹，之后超聲刀向兩側(cè)拓展，打開(kāi)兩側(cè)腹膜。6.打開(kāi)后側(cè)直腸系膜，暴露并向近端適當(dāng)游離后側(cè)肛提肌。7.緊貼常壁游離腸系膜（本例脫出腸管主要為為直腸，乙狀結(jié)腸脫出不明顯）8.適度牽拉腸管了解最大脫垂長(zhǎng)度，確定盆底抬高部位及遠(yuǎn)端切緣。在預(yù)切除腸管近側(cè)約3-4cm抬高直腸子宮陷凹。
10．后側(cè)暴露肛提肌，肛提肌折疊縫合3-4針，指診寬松度避免縮緊過(guò)度引起便秘。11.沿腸管切除標(biāo)記線切開(kāi)脫垂內(nèi)層腸管，超聲刀向兩側(cè)沿切除標(biāo)記線拓展至后側(cè)，切除脫垂腸管，移除標(biāo)本。12.腸管近側(cè)斷端3、6、9、12點(diǎn)做牽引，二分法近遠(yuǎn)斷端全層端端吻合。
13.加做肛門環(huán)縮術(shù)（Thiersch術(shù)）15.切除標(biāo)本：長(zhǎng)約4cm，送病檢。術(shù)后1周圖片術(shù)后情況：術(shù)后第三天出現(xiàn)下腹疼痛、肛門失禁表現(xiàn)，術(shù)后一周Wexner肛門失禁評(píng)分14分。術(shù)后一月Wexner肛門失禁評(píng)分4分.術(shù)后2周縫線脫落便血2次后自行停止，未做特殊處理，吻合口無(wú)吻合口感染、狹窄。小結(jié)：初步開(kāi)展Altemeier手術(shù)遇到的困難及一點(diǎn)體會(huì)總結(jié)如下，1. 第一個(gè)困難（土豪除外），圖片由手機(jī)拍攝，清晰度不夠2. 如果不在一個(gè)肛腸專業(yè)亞學(xué)科齊備或盆底中心的白衣小蝦，那么首先術(shù)前的輔助檢查（X線或MRI排糞造影、結(jié)腸鏡、直腸肛管測(cè)壓和尿動(dòng)力學(xué)檢查等）就沒(méi)有太多的選擇空間，但結(jié)腸鏡是必須的，這個(gè)可能改變治療方案。術(shù)前詳細(xì)的體格檢查可以彌補(bǔ)輔助檢查不足，比如排除合并的子宮脫垂、膀胱脫垂。另外，便秘評(píng)分、失禁評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分這個(gè)“軟“的檢查指標(biāo)可以給出很多信息。3. 盡管國(guó)內(nèi)很多大咖慷慨的亮出了自家秘籍，并給出了界定尺度（包括近遠(yuǎn)端切緣線、盆底抬高的位置、遠(yuǎn)端切緣與盆底重建的距離、前后括約肌加強(qiáng)縫合的程度等），令后來(lái)者如獲至寶，但到具體手術(shù)病例時(shí)情況又有各有千秋，有點(diǎn)玩猴撈月的感覺(jué)。4. 在保證吻合口無(wú)張力與因少切了腸管而增加復(fù)發(fā)幾率這二者間如何拿捏。個(gè)人愚見(jiàn)，首先要讓病人走進(jìn)來(lái)也能夠完整的回家，否則很難想象有下一次的嘗試。5. 最好選取60歲以上無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)病的病例（年輕的病例肩上的擔(dān)子重，責(zé)任大，咱慎重點(diǎn)），腸管脫出在9cm以上，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，腸管無(wú)水腫的。本例就是脫出腸管較短，切除腸管少，在大咖給出的教材上有時(shí)找不到對(duì)應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)。6. 那種很難很難的，哼哼，本著不治不誤的原則，交給大咖。7. 趕緊回去學(xué)習(xí)復(fù)發(fā)性直腸脫垂(recurrent rectal prolapse，RRP)的治療，所謂有備無(wú)患。
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