書接前回，上一期我們借韓國(guó)學(xué)者在JNIS發(fā)表的文獻(xiàn)為2018年的神經(jīng)介入領(lǐng)域頒發(fā)年度獎(jiǎng)項(xiàng)，這些名聲赫赫的研究BOSS（PI）開(kāi)展的大型RCTs逐一地寫入了2018年的缺血性卒中臨床實(shí)踐指南中。

指南是臨床決策的綱領(lǐng)性文件，2018年是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的豐收年，正由于眾多的臨床證據(jù)涌現(xiàn)，中國(guó)、美國(guó)、歐洲、加拿大等多個(gè)國(guó)家和地區(qū)對(duì)臨床指南進(jìn)行了更新。由于臨床證據(jù)相對(duì)有限，尤其是高質(zhì)量的RCTs，因此各國(guó)的指南大同小異。

2018年末，SNIS（美國(guó)神經(jīng)介入外科學(xué)會(huì)）匯集現(xiàn)有臨床證據(jù)，對(duì)2015年的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南進(jìn)行更新，在其官方雜志JNIS上推出了急性大血管閉塞（ELVO）SNIS標(biāo)準(zhǔn)和指南委員會(huì)報(bào)告。需要注意，這是SNIS而不是ASA/AHA推出的，盡管如此，急性缺血性卒中大血管閉塞（AIS-LVO）血管內(nèi)治療的研究新動(dòng)向可見(jiàn)一斑。

Mayank Goyal 是ESCAPE研究的主要參與者，其他學(xué)者也是來(lái)神經(jīng)介入領(lǐng)域的專家。

表1 上半部分（紅框內(nèi)）——九大隨機(jī)對(duì)照研究，詳細(xì)羅列了大血管閉塞的部位、發(fā)病時(shí)間窗、卒中的嚴(yán)重程度、影像學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)方案和90d mRS情況。包括標(biāo)志著大血管閉塞缺血性卒中治療春天到來(lái)的五大臨床研究（MR-CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME、REVASCAT）；THERAPY和THRACE研究篩選的患者人群略有差別，結(jié)果同樣驗(yàn)證了血管內(nèi)治療的有效性；DAWN和DEFUSE3研究，時(shí)間窗在6-16甚至24h內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞的患者經(jīng)影像學(xué)嚴(yán)格篩選，存在小的梗死核心、大的缺血半暗帶者接受血管內(nèi)治療可獲益，且兩項(xiàng)研究也寫入了2018ASA/ASA的缺血性卒中早期干預(yù)的指南中。表1后半部分是2項(xiàng)比較抽吸和支架取栓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（COMPASS研究結(jié)果尚未正式公布，所以未列入表中）和4項(xiàng)登記性研究。

針對(duì)輕型卒中（NIHSS＜8分）的急性大血管閉塞且未接受靜脈tPA治療者的幾項(xiàng)研究，提示了血管內(nèi)治療有效，但以單中心、小樣本、回顧性研究為主（表2），證據(jù)級(jí)別較低。輕型卒中合并大血管閉塞，患者存在病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，血管內(nèi)治療是否能像雙重抗血小板聚集藥物治療一樣獲益，且不增加額外的出血風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)并發(fā)癥等，仍需要設(shè)計(jì)嚴(yán)密、執(zhí)行嚴(yán)格、評(píng)估規(guī)范的RCTs進(jìn)一步驗(yàn)證。

本次SNIS更新的指南對(duì)患者不同時(shí)間窗、閉塞部位、卒中嚴(yán)重程度和年齡的篩選，推薦如下（小編進(jìn)行了簡(jiǎn)要整理）：

我們知道，指南推薦強(qiáng)推薦級(jí)別的證據(jù)多是或白富美的RCTs，由于只有登記性研究或回顧性研究的證據(jù)水平，而真實(shí)世界中后循環(huán)血管閉塞、大面積梗死、抽吸技術(shù)、合并顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者補(bǔ)救措施、圍術(shù)期的血壓和抗血小板藥物的管理等諸多方面，本指南并沒(méi)有提及，但這也是近幾年來(lái)文獻(xiàn)中報(bào)告的熱點(diǎn)，1周后在美國(guó)邁阿密召開(kāi)的國(guó)際卒中大會(huì)，希望涌現(xiàn)出新的研究證據(jù)，我們拭目以待。

最后附上2018年年初美國(guó)AHA/ASA發(fā)布的《2018美國(guó)卒中協(xié)會(huì)／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)急性缺血性卒中患者早期管理指南》學(xué)習(xí)參考。