【指南與共識】急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015

神圣使者飛雪 2016-12-18

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引言

卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中（acuteischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管、挽救缺血半暗帶。目前，被證實有效的AIS早期再通的治療方法是靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓。最新發(fā)表的9大溶栓隨機對照研究的匯總分析進一步證實缺血性卒中發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈注射rt-PA溶栓獲益，而且時間越早，獲益越多。但由于靜脈溶栓具有嚴格的時間窗限制，能夠通過其獲益的患者不到3%，同時其治療效果依然有巨大的優(yōu)化空間：與對照組相比，靜脈溶栓后3～6個月死亡率未明顯降低，仍高達17.9%，且2/3的患者依然遺留有不同程度的殘疾，尤其對合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）。因此，國內(nèi)外學者一直在探索對大血管閉塞AIS患者的血管內(nèi)治療方法。2013年初發(fā)表的3項多中心、前瞻性、隨機對照試驗（random controlled trial，RCT）均未能顯示血管內(nèi)治療相比靜脈溶栓具有優(yōu)越性，分析也各有不同的原因。

自2014年9月開始，一系列研究相繼公布了較為一致的研究結(jié)果：在特殊篩選的AIS患者中，以機械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益?；谶@些最新研究證據(jù)，結(jié)合中華預(yù)防醫(yī)學會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學組2014年發(fā)表的《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》，中國卒中學會組織國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^查閱文獻、反復(fù)征求建議并討論，形成了本指南，旨在總結(jié)目前有關(guān)AIS的血管內(nèi)治療的最新研究證據(jù)，提出適合我國對AIS臨床可參考的標準及管理方法。建議臨床醫(yī)生在參照本指南內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體情況對AIS患者采取有針對性的個體化治療管理策略。

血管內(nèi)治療推薦意見

治療方案推薦

（1）動脈溶栓

● 動脈溶栓開始時間越早臨床預(yù)后越好（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

● 動脈溶栓需要在有多學科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實施（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

● 可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病6 h內(nèi)的MCA供血區(qū)的AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者后實施動脈溶栓（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

● 急性后循環(huán)動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延長至24 h（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

（2）機械取栓

● 推薦使用機械取栓治療發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5 h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實施（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

● 如有靜脈溶栓禁忌，建議將機械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

● 有機械取栓指征時應(yīng)盡快實施（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

● 機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在60～90 min，就診到血管再通的時間在90～120 min（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

● 優(yōu)先使用支架取栓裝置進行機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；可酌情使用當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)批準的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

● 機械取栓后，再通血管存在顯著的狹窄，建議密切觀察，如TICI分級<>內(nèi)成形術(shù)（球囊擴張和（或）支架置入術(shù)）（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

● 急性基底動脈閉塞患者應(yīng)行多模態(tài)影像（CT或MRI）檢查，評估后可實施機械取栓，可在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進行；或者按照當?shù)貍惱砦瘑T會批準的隨機對照血管內(nèi)治療試驗進行（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

● 機械取栓應(yīng)由多學科團隊共同達成決定，至少包括一名血管神經(jīng)病學醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，在經(jīng)驗豐富的中心實施機械取栓（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

● 機械取栓的麻醉方案要個體化，盡全力避免取栓延遲（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

患者選擇推薦

● 實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

● 發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評分≥9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

● 不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內(nèi)治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分<>分或梗死體積≥70 ml或梗死體積＞1/3 MCA供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。