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中國卒中學會神經(jīng)介入分會第一屆學術年會（CINS2015）上，來自中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院的高連波教授做了題為“急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中美指南解讀”的精彩報告。 急性缺血性卒中血管再通現(xiàn)狀 1995年，美國NINDS研究表明AIS患者3h內(nèi)行rt-PA溶栓治療是安全有效的。此研究為急性腦梗死的靜脈溶栓治療奠定了基礎。次年，F(xiàn)DA批準了rt-PA的臨床應用。此后，世界各國相繼將急性腦梗死3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓治療寫入指南（Ⅰ級，A級）。2008年，歐洲ECASS-Ⅲ表明卒中后3~4.5h的患者接受靜脈rt-PA治療是安全可行的，并且可以改善患者的預后。2012年，國際卒中試驗-3（IST-3）試驗結(jié)果表明，卒中起病6h內(nèi)溶栓不增加死亡率，且臨床轉(zhuǎn)歸有所改善。該研究強調(diào)盡管在發(fā)病6h內(nèi)溶栓可能有效，但是時間越早效果越好，發(fā)病3h內(nèi)溶栓仍然是最好的時間窗。 美國AHA/ASA更新的2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中的推薦意見指出，在時間窗內(nèi)進行靜脈溶栓治療，是唯一被證實的可以降低缺血性卒中致殘率的有效方法。 ·急性缺血性卒中（AIS）發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓治療獲益 ·時間越早，獲益越大 ·目前“單純”而“嚴格”的時間窗，獲益患者＜3% ·靜脈溶栓后 3~6m 死亡率未明顯降低，仍高達17.9%，2/3患者不同程度殘疾 ·大血管閉塞/病情嚴重者效果差，大血管閉塞再通率13%~18% ·早期的血管內(nèi)治療提示：與靜脈溶栓相比，再通率提高 血管內(nèi)治療的研究可以追溯到1997年；2014年12月，MR CLEAN結(jié)果發(fā)布，首次證實血管內(nèi)治療可獲得明顯獲益；至2015年4月，ESCAPE、EXTEND IA、SWIFT PRIME及REVASCAT研究相繼發(fā)布，無一例外宣布血管內(nèi)治療安全有效。至此，血管內(nèi)治療迎來了它的“春天”。 ·匯總五項研究結(jié)果，血管內(nèi)治療顯著改善功能預后——意味著每治療3~7個患者，就可多1個患者恢復獨立生活的能力！ ·血管內(nèi)治療顯著改善神經(jīng)功能評分，降低死亡率。 ·血管內(nèi)治療組顱內(nèi)出血風險和對照組相當。 中國和美國隨之率先更新指南，旨在指導臨床實踐。
急性缺血性卒中再通策略與臨床規(guī)范 哪些人群應該考慮血管內(nèi)治療？ 是所有的急性缺血性卒中嗎？ 回顧五大研究發(fā)現(xiàn)：影像學評估很重要。 哪些人群應該考慮血管內(nèi)治療？ 《2015美國AHA/ASA指南》詳細列出了適合血管內(nèi)治療的指標： 滿足下列所有條件的患者應接受支架機械取栓治療（Ⅰ，A）： a)卒中前mRS評分為0或1； b)急性缺血性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA靜脈溶栓治療； c)梗死是由頸內(nèi)動脈或近端MCA（M1）段閉塞導致； d)年齡≥18歲； e)NIHSS≥6； f)ASPECTS≥6； g)能夠在發(fā)病6h內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。 應該明確：血管閉塞的部位、梗死的范圍。 指南推薦：依賴影像學評估大血管閉塞、梗死面積小。 ·實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ，A）； ·不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內(nèi)治療。大面積梗死定義為CT或DWI的ASPECT＜6分或梗死體積≥70ml或梗死體積＞1/3的MCA供血區(qū)（Ⅲ，B）； ·確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預后相關（Ⅱa，B）。 ·如果考慮行血管內(nèi)治療，在急性卒中患者的初始影響評估時強烈推薦無創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查，但不應延遲靜脈rtPA。對于符合專業(yè)指南推薦的rtPA適應證，且初始評估中尚未進行無創(chuàng)血管影像檢查的患者，推薦在無創(chuàng)檢查之前啟動靜脈rtPA治療，然后盡快進行無創(chuàng)顱內(nèi)血管影像學檢查（Ⅰ，A）。 指南：強調(diào)rtPA的一線治療地位。 ·符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA，即使正在考慮行血管內(nèi)治療（Ⅰ，A）。 機械取栓 ·推薦使用機械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎上實施（Ⅰ，A）； ·有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（Ⅰ，A）。 動脈溶栓 ·可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa，B）； ·發(fā)病6h內(nèi)的MCA供血區(qū)AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者后實施動脈溶栓（Ⅰ，B）。 ·當懷疑卒中發(fā)作時，需要盡快送到初級卒中診療中心，以便給予rtPA靜脈溶栓，靜脈溶栓仍然是一線治療方案。 ·所有符合血管內(nèi)治療標準的患者應該考慮在進行rtPA靜脈溶栓基礎上實施血管內(nèi)治療，如果患者符合標準，應及時轉(zhuǎn)至能夠進行血管內(nèi)治療的高級卒中中心進行救治。 ·有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓。
靜脈溶栓：美國成功縮短DNT（入院至治療時間），死亡率隨之降低。
分析五大研究的成功要素：快速是治療獲益的前提。 ▼5項研究中發(fā)病到靜脈rtPA僅用時<>，CT至穿刺時間僅1h，平均發(fā)病6h內(nèi)實現(xiàn)血管再通。
MR CLEAN研究中分析再灌注時間與動脈內(nèi)治療的療效 ·TOT：從發(fā)生卒中到穿刺的時間 ·TOR：從發(fā)生卒中到達到TICI 2b/3標準 · 研究目的：了解TOT、TOR和治療效果之間的交互關系 ▼發(fā)病到再灌注的時間與治療效果之間有很強的交互作用
指南：縮短治療時間是根本。 ·和靜脈rtPA治療一樣，縮短從癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注的時間和改善臨床預后高度相關。為了確保獲益，應盡可能在發(fā)病6h內(nèi)達到再灌注TICI 2b/3級（Ⅰ，B-R）。 機械取栓 ·有機械取栓指征時應盡快實施（Ⅰ，A）。 ·機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在60～90min，就診到血管再通的時間在90～120min（Ⅱa，B）。
動脈溶栓 ·動脈溶栓開始時間越早臨床預后越好（Ⅰ，B）。 5項研究獲益原因分析：有效的取栓裝置
·支架取栓裝置使用臨時支架捕獲血栓，通過與外周血管壁的擠壓移動血栓來恢復血流。撤出支架時，血栓被捕獲到支架間隙內(nèi)與支架一同被移除。 ·新一代的支架取栓具有更高的血管再通率、更快的血管再通速度及并發(fā)癥少等優(yōu)勢。 ·盡管ESCAPE和 MR CLEAN允許使用任何已獲批的血管內(nèi)介入設備，但逾80%使用支架取栓裝置Solitaire FR，EXTEND-IA、SWIFT PRIME和REVASCAT三項研究均明確使用Solitaire FR。
指南明確：再通的方式核心是優(yōu)選支架機械取栓裝置。 ·使用支架取栓裝置優(yōu)于 MERCI 裝置（Ⅰ，A）； ·在某些情況下使用支架取栓裝置以外的機械取栓設備是合理的（Ⅱb，B-NR）。 機械取栓 ·優(yōu)先使用支架取栓裝置進行機械取栓（Ⅰ，A）； ·可酌情使用當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)批準的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱ，B）。 臨床依然存在的困惑！
臨床預后相關的影響因素
側(cè)支循環(huán)對預后的影響
·利于獲得再灌注 ·減少梗死面積 ·降低出血轉(zhuǎn)化的風險 ·可能延長治療生理時間窗，取代“機械”的時間窗 ·基于CTA的區(qū)域性軟腦膜血管評分（rLMC） ·基于DSA的毛細血管評分（CIS）
·時間窗內(nèi)靜脈溶栓治療：不再是目前唯一可以降低缺血性卒中致殘率的有效治療方法。 ·血管內(nèi)機械再通治療：可為急性梗死帶來進一步的更多獲益。 ▼急性大腦中動脈閉塞-血管內(nèi)取栓
急性腦梗死血管內(nèi)再通治療獲益人群？ ·大血管閉塞 ·梗死面積小 ·良好側(cè)支循環(huán) 依賴時間 合適裝置 有效技術 快速準確的評估手段和識別方法 滿足下列所有條件的患者應接受支架機械取栓治療：
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