|
中華醫(yī)學(xué)會第二十一次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議上，來自北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科的彭斌教授對急性缺血性腦卒中診治規(guī)范進(jìn)行了解讀，值得一看！ 報道專家｜北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科 彭斌教授 記者｜一根軸 來源｜醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
在過去的20年里，全球的年齡標(biāo)化腦卒中病死率有所下降，但每年發(fā)生腦卒中的患者、腦卒中相關(guān)死亡和腦卒中的全球總負(fù)擔(dān)的絕對數(shù)量巨大，而且仍在增加。腦卒中己成為我國城市和農(nóng)村人口第一位致殘和死亡原因，其中缺血性腦卒中占70%。
而急性缺血性腦卒中的診治十分關(guān)鍵，如何把握早期治療的時機(jī)，加強(qiáng)早期治療效果至關(guān)重要。為此，醫(yī)學(xué)界對腦卒中診治的規(guī)范指南一直在不斷更新。
近期，我國專家結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展，對2014年指南進(jìn)行了更新，制定了《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》。
今天，中華醫(yī)學(xué)會第二十一次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議上，來自北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科的彭斌教授對急性缺血性腦卒中診治規(guī)范進(jìn)行了解讀，列出了更新要點，值得一看！ 更新點：
微出血 微出血對阿替普酶靜脈溶栓的影響有待進(jìn)一步研究。目前可以對MRI發(fā)現(xiàn)少量腦內(nèi)微出血病灶（1-10）的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；對既往MRI發(fā)現(xiàn)有較多腦內(nèi)微出血病灶（＞10）的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓可增加癥狀性腦出血的風(fēng)險，治療的獲益尚不明確。在個體化評估存在治療獲益時可進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。（三級推薦，B級證據(jù)）
類卒中（stroke mimic） Stroke Mimic的定義，應(yīng)是動態(tài)的概念。 在短時間內(nèi)對難以明確診斷或鑒別診斷的患者，決定是否進(jìn)行靜脈溶栓治療需個體化。類卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險較低，在排除禁忌癥后可對疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動治療流程，避免安排其他診斷性檢查延誤治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），但應(yīng)注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如及時發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷，則停止溶栓治療。
發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥 （rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑）
發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥：
發(fā)病3~4.5小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥：
禁忌癥：同3小時。 相對禁忌癥：
（相對禁忌癥取消了“年齡＞80歲”、“口服抗凝藥不考慮INR水平”及“有糖尿病和缺血性腦卒中史”） 彭教授表示，在臨床實踐中注意： 靜脈溶栓 推薦意見： 對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3~4.5 h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥，禁忌癥和相對禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.8 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。 發(fā)病在6 h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶100~150萬IU，溶于生理鹽水100~200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。 血管內(nèi)機(jī)械取栓 血管內(nèi)機(jī)械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療的重要進(jìn)展，推薦在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的臨床醫(yī)療團(tuán)隊執(zhí)行，嚴(yán)格掌握血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的適應(yīng)癥。（相關(guān)內(nèi)容詳見急性缺血性腦卒中介入治療指南2018） 推薦意見： 遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則。即使患者符合血管內(nèi)機(jī)械取栓的適應(yīng)癥、臨床評估后計劃行血管內(nèi)治療，如果該患者也符合靜脈溶栓指征，則應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，不應(yīng)等待觀察阿替普酶靜脈治療的療效而延誤機(jī)械取栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）； 推薦結(jié)合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。 不同時間窗動脈取栓治療的適應(yīng)癥 推薦意見：對發(fā)病后不同時間窗內(nèi)的患者 發(fā)病后6 h內(nèi)可以完成股動脈穿刺者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）； 距最后正常時間6~16 h（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）； 距最后正常時間16~24 h者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）； 經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評估后，可進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。 發(fā)病時間未明卒中 推薦意見： 對發(fā)病時間未明、或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡快啟動血管內(nèi)取栓治療；如果不能實施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。 雙重抗血小板治療 推薦意見： 對于輕型卒中的患者，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有益于發(fā)病90天內(nèi)的早期卒中二級預(yù)防，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）
推薦意見： 靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能減少時間延誤，在DNT60min的時間內(nèi)，盡可能縮短時間。 靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。 建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救治系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級開展腦卒中適宜診治技術(shù)的能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進(jìn)體系（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。
推薦急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運機(jī)制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）
彭教授表示，指南是指導(dǎo)臨床工作的基本原則，臨床醫(yī)師應(yīng)該遵循，但在臨床運用時還需結(jié)合個體具體情況運用。 指南是有局限的，只是對某一時期循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和當(dāng)時專家共識的總結(jié)，還有很多臨床問題不能在指南中找到答案，對于急性缺血性腦卒中的診治，還有很多方面需要進(jìn)一步研究。對這些問題的探討將推動臨床研究的開展，期待下一次指南的更新。
參考文獻(xiàn)： [1]盧曉喆, 黃延焱. 急性缺血性腦卒中溶栓治療[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, 16(11):1230-1232. [2]http://news.medlive.cn/neuro/info-progress/show-142853_100.html
|
|
|
