腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是十分復雜和兇險的腹部大手術(shù)。目前胰十二指腸切除術(shù)后的病死率仍高達3%-5%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率38%-57%。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)有兩大技術(shù)難關(guān)：胰腺鉤突切除和消化道重建。

胰腸吻合的質(zhì)量比胰腸吻合方法更為重要。胰腸吻合的質(zhì)量高低直接影響胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生。

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥。由胰瘺引發(fā)的術(shù)后感染和出血是危及LPD和PD術(shù)后病人生命的主要原因。

腹腔鏡腸胰十二指腸切除術(shù)的Trocar分布變化不大，宜低不宜高。輔助Trocar選10mm或5mm隨手術(shù)者習慣，選用10mm的輔助Trocar在器械轉(zhuǎn)換時更自由。

目前胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合方法中應用最多的是胰腺導管對空腸粘膜吻合。

LPD手術(shù)切除技術(shù)難關(guān)：鉤突切除。

腹腔鏡鉤突切除的技術(shù)難關(guān)可通過薄層化處理，借助超聲刀和Ligature等能量平臺來化解。術(shù)前準確評估胰頭周圍血管及其變異對安全切除胰腺鉤突很有幫助。

沿腸系膜上動脈右外側(cè)薄層化胰腺鉤突。

從前方向后方薄層化胰腺鉤突。

超聲刀從自向上、自前向后逐層薄層化胰腺鉤突。

Ligature切斷薄層化胰腺鉤突。

從鉤突下前方或下后方自下向上薄層化逐層切除。

自下向上，自前向后或自后向前薄層化胰腺鉤突。也可從后上向下后動脈優(yōu)先的鉤突后方先薄層化。

小心處理空腸第一支血管和胰腺下后靜脈，防止撕裂出血。

沿腸系膜上動脈解剖游離有利于完整胰腺鉤突切除。

小心處理胰腺下后動脈和鉤突動脈。胰腺鉤突的薄層化主刀醫(yī)生站在病人右側(cè)操作更方便，特別是從后上向內(nèi)下方向的腸系膜上動脈優(yōu)先從胰腺后上方首先開始薄層化時主刀醫(yī)生站在右側(cè)優(yōu)勢更明顯。

Child法是胰十二指腸切除術(shù)最常用的消化道重術(shù)式：胰腺空腸吻合，膽管空腸吻合和胃空腸吻合。

腹腔鏡消化道重建可以通過選擇主刀醫(yī)生站位和主輔Trocar孔的位置來降低腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)消化道重建的難度，提高消化道重建的質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥風險。

完成高質(zhì)量胰腺空腸吻合要從斷胰做起。胰腺斷端要平整、止血要徹底、止血方法要恰當、胰管宜裸化后銳性切斷為宜。

胰管開口顯露要清楚。

胰腺導管直經(jīng)小于3mm時宜選用胰管支架管，幫助提髙胰管空腸吻合質(zhì)量和胰液引流效果。

腹腔鏡胰腸吻合時主刀醫(yī)生站位有三種選擇：1.主刀醫(yī)生站在病人右側(cè)。2.主刀醫(yī)生站在病人兩腿之間。3.主刀醫(yī)生站在病人左側(cè)。

主刀醫(yī)生站在病人兩腿之間，主輔操作

選用臍左側(cè)和右側(cè)的Trocar。

主刀醫(yī)生站在病人兩腿之間行胰腺空腸吻合縫合更符合手術(shù)者操作習慣和縫合更容易，完成高質(zhì)量的胰腺空腸吻合容易做到。

自左向右縫合胰腺斷面和空腸漿肌層符合人體生理視覺和精細操作的感覺，有利于高質(zhì)量縫合。

選擇臍左右兩側(cè)的Trocar縫合有利于精準控制縫針及縫合組織的寬度和厚度，可較容易高質(zhì)量完成胰腺導管與空腸吻合。

自左向右、從胰管進針縫合胰管壁及胰腺組織可靠。

從胰管開口進針，可精準控針縫合胰管后壁。

胰腺導管后壁與空腸精確縫合直接決定胰腸吻合的質(zhì)量高低，是影響胰瘺發(fā)生的重要因素。

自左向右縫合容易精準控制縫合空腸壁的寬度。

主刀醫(yī)生站病人兩腿之間，采用臍左右兩側(cè)Trocar縫合胰腺導管前壁與空腸壁更容易，可避免反針縫合，操作更精準。

采用臍左右兩側(cè)Trocar主刀醫(yī)生站于病人兩腿之間，前壁縫合更容易。

主刀醫(yī)生站在病人右側(cè)在縫合胰腺斷面和胰管時需用反針，技術(shù)要求高，完成高質(zhì)量的縫合困難大，高質(zhì)量的胰腸吻合難以保證。

主刀醫(yī)生站在病人右側(cè)反針縫合胰管后壁，反針縫合技術(shù)難熟練掌握。反針縫合組織精準性難以掌控。

主刀醫(yī)生站在右側(cè)行胰腺吻合時因右手主操Trocar位置相對較高，需向頭側(cè)和左側(cè)牽引胰腺斷面，還需不斷調(diào)針，控針難度大。

膽管空腸吻合時主刀醫(yī)生站位和主輔操作Trocar的選擇。

主刀醫(yī)生站在病人左側(cè)選用左上腹和臍部右側(cè)Trocar為主輔操作Trocar行膽管空腸吻后更方便。

主刀醫(yī)生站在病人左側(cè)行膽管空腸吻合更符合生理視覺，不僅容易操作，而且觀嘗性會更好。

主刀醫(yī)生站在病人右側(cè)行胃腸吻合，不僅使用End-GIA方便，而且手工縫合關(guān)閉胃腸吻合口共同通道時操作比其他位置更輕松。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后病人順利康復有賴于高質(zhì)量的消化道重建，特別是高質(zhì)量的胰腸吻合。主刀醫(yī)生選擇合適的站位和合理選擇主輔操作Trocar位置是LPD手術(shù)高質(zhì)量消化道重建的重要前提保障。

賀大夫心得：外科醫(yī)生做好每一個手術(shù)的每一步，完善每一個手術(shù)細節(jié)，用精美高質(zhì)量手術(shù)來換得手術(shù)病人順利康復是外科醫(yī)生的職業(yè)要求。