切口----時(shí)間能抹平心里的傷疤，但抹不平肚皮上的瘢痕

       患者擺好了舒服的體位，主刀和助手選擇好了舒服的站位。手術(shù)的第二步就要選擇合適的切口了。什么是合適的切口？醫(yī)生和患者都滿意的切口就是合適的切口。但通常情況下，醫(yī)生和患者的角度和要求是相左的。醫(yī)生對(duì)切口的要求是方便手術(shù)操作，保證手術(shù)安全和腫瘤根治，患者對(duì)切口的要求就簡(jiǎn)單直白了：盡量小，盡量隱蔽，盡量美觀。

       如果從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度，做一個(gè)切口長(zhǎng)度的相關(guān)因素分析。我認(rèn)為切口的長(zhǎng)度與手術(shù)的復(fù)雜程度，患者的腹壁厚度和腹腔的肥胖程度呈正比，與主刀的技藝呈反比，而且手術(shù)切口的長(zhǎng)度與切口位置和手術(shù)方法相關(guān)。佛曰：世事輪回，報(bào)應(yīng)不爽，吃的肉越多，受的罪越大。我對(duì)這種唯心主義觀點(diǎn)的唯物主義解釋就很簡(jiǎn)單粗暴：為了手術(shù)暴露充分，腦滿腸肥患者的切口就是要比瘦骨嶙峋患者的切口要長(zhǎng)，而且長(zhǎng)很多。另外，主刀的手術(shù)水平高，手術(shù)切口的長(zhǎng)度就短些，手術(shù)的復(fù)雜程度低，手術(shù)切口的長(zhǎng)度就短些。醫(yī)學(xué)大師吳孟超的手術(shù)技藝經(jīng)過(guò)幾十年不間斷的錘煉，已經(jīng)達(dá)到爐火純情的地步，八九十歲高齡仍堅(jiān)持做肝切除術(shù)。他這個(gè)年紀(jì)，眼神已經(jīng)不濟(jì)了，他做手術(shù)完全靠的是對(duì)肝臟解剖刻骨銘心的認(rèn)知，靠的是對(duì)肝臟分離出神入化的手技，他用手去看，而不是用眼。所以他只需要能把手深入腹腔就行，太長(zhǎng)的手術(shù)切口對(duì)他無(wú)任何意義。

      但是，吳孟超只有一個(gè)。做為一般醫(yī)生要牢記：切口一寸短一寸險(xiǎn)。有一種說(shuō)法叫做：大醫(yī)生，大切口。直腸癌手術(shù)TME之父Heald教授那傳說(shuō)中的頂天立地切口，著實(shí)讓人觸目驚心，印象深刻。在任何時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)該關(guān)心的是手術(shù)的安全和腫瘤的根治，而不是切口的長(zhǎng)短。這個(gè)道理雖然簡(jiǎn)單，但還會(huì)有醫(yī)生會(huì)執(zhí)拗于小切口而損害到患者的利益，甚至影響到自己的前程。這種情況不會(huì)發(fā)生在謹(jǐn)小慎微，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的年輕主刀身上，也不會(huì)發(fā)生在見(jiàn)多識(shí)廣，老奸巨猾的年老主刀身上。年輕主刀剛剛自立門(mén)戶，手術(shù)做的少，自己知道自己的斤兩，沒(méi)有那金剛鉆，不攬這瓷器活。他能牢記手術(shù)時(shí)真正需要追求什么。年老主刀曾經(jīng)滄海，聽(tīng)得多見(jiàn)得廣，甚至跌過(guò)跟頭，所以也不會(huì)冒險(xiǎn)追求一些細(xì)枝末節(jié)的東西。容易出問(wèn)題倒是那些風(fēng)華正茂，當(dāng)打之年的中年主刀。他當(dāng)然知道，縮短手術(shù)切口，是患者受益，醫(yī)生擔(dān)險(xiǎn)的事兒。但一方面中年主刀對(duì)自己的技術(shù)自信，甚至些許自負(fù)，所以他敢做小切口手術(shù)。另一方面中年主刀要和人比，和同科室的醫(yī)生比，和不同醫(yī)院的醫(yī)生比，和全國(guó)各地的醫(yī)生比。他知道，手術(shù)切口的長(zhǎng)短是患者的心結(jié)，是醫(yī)生的臉面。為了爭(zhēng)一時(shí)的長(zhǎng)短，他不得不做小切口手術(shù)。這樣的情況下，手術(shù)做好了，患者肚皮上的小切口是醫(yī)生的紀(jì)念碑，通過(guò)口口相傳，會(huì)吸引來(lái)源源不斷的病人，但一旦做不好，止血不徹底，吻合不確切，腫瘤沒(méi)根治，這種小切口就是醫(yī)生的恥辱柱，會(huì)砸了自己的招牌。

頂天立地切口觸目驚心

       影響切口長(zhǎng)度的相關(guān)因素之一是切口的位置。切口是醫(yī)生進(jìn)入患者體腔的窗口，合適的手術(shù)切口利于手術(shù)野的暴露，也利于縮短切口的長(zhǎng)度。切口位置的選擇也有一定的原則。第一條是就近原則，切口選擇手術(shù)野的體表投影位置，利于解剖暴露，利于術(shù)中止血。闌尾手術(shù)選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，胃十二指腸穿孔選擇上腹旁正中切口，由于距離手術(shù)野最近，都能在較短的切口下完成手術(shù)。但對(duì)于右下腹痛，診斷不明的患者，切口選擇一定要慎重，如果按照闌尾炎的麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口開(kāi)進(jìn)去，發(fā)現(xiàn)是胃十二指腸穿孔，這樣就尷尬了，為了暴露充分，需要將麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口拐向中間，不但要延長(zhǎng)切口，切斷肌肉，切口形狀也變成了難看的彎刀或耐克標(biāo)志。這種情況下，需要取右下腹縱行探查切口，既能照顧到闌尾炎，又能兼顧到胃十二指腸穿孔，這就是最近原則的完美體現(xiàn)。切口選擇的第二個(gè)原則就是縱行切口原則。為了減少對(duì)腹壁肌肉和神經(jīng)的損傷，盡量選擇縱行切口，而不行橫行或斜行切口?？v行切口能夠完成大部分腹部外科手術(shù)，比如胃癌和結(jié)直腸癌手術(shù)，甚至是胰十二指腸切除手術(shù)。但縱行切口原則也不是鐵律，為了暴露充分，肝切除選擇右肋緣下切口，脾切除選擇左肋緣下切口，肝移植選擇奔馳切口，胰腺炎手術(shù)選擇上腹部橫切口，剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇下腹部橫切口。雖然各種手術(shù)的各種切口已經(jīng)形成定式，但是只要掌握切口選擇的原則，對(duì)經(jīng)典切口的改進(jìn)也是大有可為的，我曾經(jīng)發(fā)表過(guò)一篇文章?Hand-assisted Laparoscopic Total Gastrectomy With Regional Lymph Node Dissection for Advanced Gastric Cancer?著重討論腹腔鏡胃癌根治術(shù)的切口選擇。對(duì)于一些開(kāi)拓性質(zhì)的手術(shù)，由于沒(méi)有先例，或者沒(méi)有形成定式，醫(yī)生可以依據(jù)原則，再配合患者體位和術(shù)者站位選擇自認(rèn)為合適的切口。切口選擇的原則是什么？方便暴露和減少損傷。

奔馳文身也算是對(duì)肝移植病人的安慰吧

       影響切口長(zhǎng)度的另一因素是手術(shù)的方式，手術(shù)方式的革命對(duì)切口長(zhǎng)度的影響是顛覆性的。當(dāng)醫(yī)生在炫耀可以用三厘米切口完成膽囊切除，兩厘米切口完成闌尾切除，一厘米切口完成腹股溝疝修補(bǔ)（僅限小兒腹股溝疝）時(shí)，腹腔鏡手術(shù)的引入，直接pass了這些手術(shù)切口，而且無(wú)論患者胖瘦，無(wú)論腹壁厚薄。腹腔鏡手術(shù)使用trocar代替切口做為醫(yī)生進(jìn)入體腔的窗口，trocar孔其實(shí)也是切口。但trocar孔的位置選擇有自己的原則：1.左右操作孔位置盡量與病灶形成等腰三角形，左右操作孔的夾角大于60度以利于操作。2.器械與鏡頭的夾角不能形成鈍角，目的是防止腹腔鏡操作的反鏡子效應(yīng)，3.兩個(gè)trocar孔之間的距離至少容得下一個(gè)拳頭，目的是防止腹腔鏡操作的筷子效應(yīng)。雖然腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的如火如荼，但是重要的事情無(wú)論怎么重復(fù)都不為過(guò)（can not...too...），當(dāng)微創(chuàng)手術(shù)無(wú)法保證手術(shù)安全和腫瘤根治時(shí)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是刻不容緩的，不能為了患者的心結(jié)和醫(yī)生的臉面而舍本逐末。

      時(shí)間能抹平心里的傷疤，但抹不平肚皮上的瘢痕。洗澡照鏡時(shí)，體表的蜈蚣足狀疤痕是患者心中永遠(yuǎn)的痛。我們?cè)谂R床上也見(jiàn)過(guò)偏執(zhí)患者愛(ài)美不要命，因無(wú)法接受手術(shù)疤痕而拒絕手術(shù)。說(shuō)一句冠冕堂皇的話：患者的需求永遠(yuǎn)是醫(yī)生的追求。雖然腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)盡量縮小了手術(shù)切口，但有理想的醫(yī)生開(kāi)始追求極致的無(wú)痕手術(shù)。于是有了NOSES手術(shù)，有了TATME手術(shù)，有了類NOSES手術(shù)。有人經(jīng)胃壁切口行體腔內(nèi)的闌尾切除，有人經(jīng)宮頸切口取出結(jié)直腸腫瘤標(biāo)本，有人直接從肛門(mén)做直腸癌手術(shù)，有人從頸部切口拉出食管和胃。但是，這些技術(shù)都有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥和適用人群。盲目的隨意擴(kuò)大此類手術(shù)的適用范圍，單純?yōu)榱遂偶级中g(shù)是極不負(fù)責(zé)任的行為。重要的話說(shuō)三遍：如果不能保證手術(shù)安全和腫瘤根治，再多的鼻子（NOSES）也沒(méi)用。

刀疤臉雖然很man，但心理陰影面積大

      雖然隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹部切口在逐漸縮短，切口發(fā)生率在逐步降低，但切口的并發(fā)癥是永遠(yuǎn)也繞不開(kāi)的問(wèn)題。切口并發(fā)癥的扛把子是切口感染。每次感染切口的換藥都是對(duì)患者和醫(yī)生身心的折磨，患者痛不欲生，大夫生無(wú)可戀。為什么呢，由于感染傷口持續(xù)滲出，敷料隨時(shí)浸濕，隨時(shí)換藥?？赡茚t(yī)生對(duì)以下場(chǎng)景刻骨銘心：在月黑風(fēng)高的子時(shí)，值班大夫在睡夢(mèng)中聽(tīng)到午夜兇鈴，心里一哆嗦：“雖然已經(jīng)拜過(guò)了，但夜班之神還是沒(méi)有垂憐我？”顫巍巍的拿起電話：“大夫，X床換藥！”，聲音不是來(lái)自兇神惡煞的急診科，而是來(lái)自自己還沒(méi)記清名字的美小護(hù)。雖然暗自慶幸逃過(guò)一劫，但還是要揉揉惺忪的雙眼，拖著疲憊的身軀，心里恨恨的問(wèn)候著縫切口的大夫，笑臉相迎的完成傷口換藥。醫(yī)生為了減少換藥次數(shù)，也是招數(shù)迭出，無(wú)所不用其極。省錢的招使用自制雙套管持續(xù)切口沖洗吸引，費(fèi)錢的招使用商用的VSD。這些招數(shù)是妙招也好，是損招也罷，起碼病人都能安全出院，但住院時(shí)間長(zhǎng)了，住院花費(fèi)多了，切口長(zhǎng)得不好看了，患者心理有陰影了，大夫也印堂發(fā)黑，面色晦暗。所以說(shuō)，為病人，為自己，大夫一定要重視切口的縫合。

      做為獨(dú)孤九劍的第二招，學(xué)會(huì)思考和選擇合適的手術(shù)切口和trocar位置，是成長(zhǎng)為外科醫(yī)生重要的一步。不能只知道人云亦云，不假思索的選擇前人使用的切口和trocar位置。醫(yī)生是人，是人就有主觀能動(dòng)性，功利些說(shuō)，你改進(jìn)了手術(shù)切口，不就可以發(fā)表文章了？