腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)采用中間入路，優(yōu)先處理血管，清掃根部淋巴結(jié)，然后再行結(jié)腸系膜完整切除，是微創(chuàng)及無瘤原則的完美結(jié)合。該術(shù)式的難點(diǎn)在于主干血管的高位結(jié)扎；右半結(jié)腸血管的解剖變異復(fù)雜多樣，術(shù)中出血常導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、創(chuàng)面血染、甚至中轉(zhuǎn)。本文分享一例腹腔鏡輔助擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)的視頻。 男性，56歲。體質(zhì)指數(shù)21.7 kg/m2。腸鏡檢查示升結(jié)腸近肝曲一腫物，見不規(guī)則潰瘍，附著濁苔，余各段結(jié)腸及直腸黏膜光滑。術(shù)前分期結(jié)腸腺癌cT2~3N0M0。患者仰臥位，頭高腳低15°~30°。主刀醫(yī)生站在患者左側(cè)，第一助手站在主刀醫(yī)生對(duì)側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間，采用五孔法。采用中間側(cè)入路，助手左手腸鉗將橫結(jié)腸系膜牽向頭側(cè)，展平，右手提拉牽引回結(jié)腸血管蒂，扶鏡手將腸系膜上靜脈（SMV）始終垂直于鏡面。手術(shù)步驟如下： 一、分離右結(jié)腸后間隙 回結(jié)腸血管蒂是腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)最為恒定的解剖標(biāo)志，助手右手向腹側(cè)及右側(cè)牽拉回結(jié)腸血管蒂，使其被覆的結(jié)腸系膜張緊，主刀左手對(duì)抗?fàn)恳沂殖殖暤对诨亟Y(jié)腸血管蒂下緣切開結(jié)腸系膜與回腸系膜交界，即所謂'開窗'，由此進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，稍微分離顯露十二指腸即可。 二、腸系膜上靜脈（外科干）解剖 腸系膜上靜脈直徑較大，在腹腔鏡下呈淡藍(lán)色隆起樣外觀，易于準(zhǔn)確定位。在回結(jié)腸靜脈匯入SMV下方約1 cm，切開系膜表面、脂肪、SMV血管鞘,進(jìn)入鞘內(nèi)無血管間隙。應(yīng)用左手分離鉗，右手超聲刀的技術(shù)，逐層切開SMV表面各層及血管鞘，由下至上分離到胰腺下緣即可，注意如在SMV前方出現(xiàn)的回結(jié)腸動(dòng)脈及右結(jié)腸動(dòng)脈需逐一鉗夾切斷。 三、回結(jié)腸血管解剖 腸系膜上靜脈解剖后，可順藤摸瓜尋找解剖回結(jié)腸靜脈，回結(jié)腸靜脈通常血管較長(zhǎng)，分離較容易?；亟Y(jié)腸靜脈附近可尋找到回結(jié)腸動(dòng)脈，動(dòng)靜脈之間可相鄰，亦可距離較遠(yuǎn)。 四、右結(jié)腸動(dòng)靜脈解剖 右結(jié)腸后間隙向頭側(cè)拓展，經(jīng)十二指腸水平部進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙，保持右結(jié)腸系膜完整。隱約可辨別右結(jié)腸靜脈遠(yuǎn)端。需要辨別優(yōu)先處理的是右結(jié)腸動(dòng)靜脈直接匯入腸系膜上動(dòng)脈（SMA）和SMV。右結(jié)腸動(dòng)脈的出現(xiàn)率報(bào)道不一，約一半缺如。 五、結(jié)腸中動(dòng)靜脈解剖 擴(kuò)大右半結(jié)腸切除的難點(diǎn)在于中結(jié)腸動(dòng)靜脈根部的高位結(jié)扎。中結(jié)腸血管解剖變異度高，與胰腺、十二指腸、胃結(jié)腸靜脈干等解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。術(shù)者以胰腺、腸系膜上靜脈為解剖標(biāo)志，在其出胰頸處定位中結(jié)腸血管是更加合理、可行的方法。若助手經(jīng)驗(yàn)豐富，左手提拉橫結(jié)腸系膜，右手牽引拉緊中結(jié)腸血管，亦可快速辨認(rèn)中結(jié)腸動(dòng)脈。 擴(kuò)大右半結(jié)腸切除可在根部鉗夾切斷，徹底清掃第223組淋巴結(jié)。結(jié)腸中靜脈匯入變異較多，處理中結(jié)腸靜脈最佳的方法是打開SMV血管鞘，由干到支，細(xì)心辨認(rèn)匯入點(diǎn)，切勿包裹脂肪組織盲目結(jié)扎，一旦出血誤傷其他血管，或損傷SMV，導(dǎo)致難以控制的大出血。 （未完待續(xù)） |
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