手外科醫(yī)生和其他臨床醫(yī)生越來越頻繁地使用MRI來幫助評估懷疑患有韌帶和肌腱損傷的患者?，F(xiàn)代3-T MRI掃描儀具有專用的16通道表面手腕和手腕線圈，可以對手指進行高分辨率的小視野成像。為確保高質(zhì)量圖像，必須為手指定制掃描協(xié)議，并且必須使用適當?shù)某上衿矫?。為了準確診斷，熟悉手指解剖和常見肌腱和韌帶損傷的MRI特征是必不可少的。在本文中，我們介紹了我們的掃描方案，回顧了手指的MRI解剖結(jié)構(gòu)，并討論了常見的肌腱和韌帶損傷。

3-T MRI協(xié)議

該協(xié)議在3-T掃描儀（Skyra，Siemens Healthcare）上進行，該掃描儀具有16通道僅手動和手腕接收器線圈（Siemens Hand / Wrist 16 3T Tim線圈，型號（IT）104999849）。成像方案總結(jié)在表1中。患者俯臥位，手臂抬高到頭部上方，這使得手靠近機架中心。用于軸向、冠狀和矢狀位采集的成像平面必須相對于手指而不是手（圖1））。相鄰的手指應包含在FOV內(nèi)以允許內(nèi)部比較。

表1： 用于手指的3-T MRI的掃描方案

圖1A -為33歲的健康男性志愿者MRI掃描。A，軸向T1加權(quán)MRI顯示冠狀成像平面的掃描線（雙端箭頭）。

圖1B -為33歲的健康男性志愿者MRI掃描。B，冠狀T1加權(quán)MRI顯示矢狀成像平面的掃描線（雙端箭頭）。

        在我們的方法中，首先審查骨骼和關節(jié)。評估骨骼是否存在骨折，骨髓炎，骨壞死或腫瘤。評估關節(jié)是否存在積液，滑膜增生，侵蝕，骨贅和關節(jié)軟骨異常。接下來，分析肌腱和韌帶，特別強調(diào)屈肌機制，伸肌機制，側(cè)副韌帶，掌側(cè)板和矢狀帶。最后，評估周圍軟組織是否存在腫瘤，積液和神經(jīng)血管異常。

屈肌腱的MRI解剖學

在MRI上，正常屈肌腱具有低T1和低T2信號。在手腕和手部內(nèi)，F(xiàn)DS肌腱位于FDP肌腱的表面（掌側(cè)）。在手指內(nèi)，F(xiàn)DS肌腱在近端趾骨的中間骨干水平處分裂，以允許FDP肌腱在表面上通過。在PIP關節(jié)的水平上，每個FDS肌腱的兩個滑動深度與FDP肌腱重新結(jié)合，形成Camper交叉（圖2）。

圖2A- 33歲健康男性志愿者的肌腱。A，矢狀T1加權(quán)MRI顯示屈指淺肌（FDS）肌腱（星）和屈指深?。‵DP）肌腱（三角）。 線a和b分別對應于B和C中的軸向圖像的水平。

圖2B- 33歲健康男性志愿者的肌腱。B，掌骨頭水平的軸向T1加權(quán)MRI（A中描繪的參考線a）顯示FDS肌腱（三角形）淺表的FDS肌腱（星形）。

圖2C- 33歲健康男性志愿者的肌腱。C，中間指骨基部水平的軸向T1加權(quán)MRI（A中描繪的參考線b）顯示FDS（星形）的分裂肌腱與Camper交叉（箭頭）和上覆分裂FDP肌腱（三角形）。 FDP和FDS的分裂肌腱反映正常的解剖結(jié)構(gòu)而不是分裂撕裂。

滑車系統(tǒng)的MRI解剖學

第五指第二的屈肌腱被腱鞘包繞，腱鞘由外層的腱纖維鞘和內(nèi)層的腱滑膜鞘共同組成。腱滑膜鞘呈雙層套管狀，分內(nèi)、外二層。內(nèi)層緊包于肌腱的表面；外層緊貼于腱纖維鞘的內(nèi)面。內(nèi)、外二層之間含有少量滑液。內(nèi)、外二層相互移行的部分，稱腱系膜，內(nèi)有血管、神經(jīng)通過。腱鞘內(nèi)有少量的滑液，可起約束肌腱的作用，并可減少肌腱在運動時的摩擦?；囀怯呻烨实木植考雍癫糠纸M成。 食指，中指，環(huán)，和小手指通常包含五個環(huán)形（圖3）和三個交叉滑滑車。

圖3A- 33歲健康男性志愿者的滑車。A，中節(jié)指骨的矢狀T1加權(quán)MRI顯示A1至A5滑車的位置。

圖3B- 33歲健康男性志愿者的滑車。B，第三掌指關節(jié)水平的軸向質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制圖像顯示A1滑車（箭頭）。

圖3C- 33歲健康男性志愿者的滑車。C，中間指骨中間骨干水平的軸向質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制圖像顯示A2滑車（箭頭）。

在3-T MRI上，五個環(huán)形滑車最好在軸向和矢狀平面上看，可以看到到沿著屈肌腱掌側(cè)的軟組織增厚的小區(qū)域（圖3），沿著掌指的掌側(cè)看到A1 近節(jié)指骨的關節(jié)和基底部，沿近節(jié)指骨中間骨干的掌側(cè)看到A2，沿著PIP關節(jié)的掌側(cè)看到A3，沿著中間骨干的掌側(cè)看到A4 ，A5沿著DIP關節(jié)的掌側(cè)方向看到。 更薄更柔韌的十字滑輪很難在MRI上看到。

屈肌腱損傷

最常見的屈肌腱損傷是撕脫傷和撕裂傷。 撕脫傷通常是閉合性傷害。 FDP肌腱比FDS肌腱更常見。 在活動手指屈曲期間，DIP關節(jié)強迫過度伸展導致?lián)p傷。

FDP撕脫傷最初由Leddy和Packer 分為三類。 肌腱收縮到手掌中的1型損傷（圖4A和4B）與vincula血液供應的撕裂相關，并且需要緊急手術(shù)修復。 肌腱收縮至PIP關節(jié)水平的2型損傷，通常與一些保留的直接血管灌注相關。 3型損傷是撕脫性骨折，可防止A4滑輪附近的肌腱縮回。

圖4A

圖4B

圖4A-27歲的女性，右手環(huán)和小指撕裂傷（1區(qū)傷）。 她無法彎曲環(huán)和小指的遠端指間關節(jié)。 （A）近端指骨水平的軸向T2加權(quán)脂肪抑制圖像僅顯示第四（黑色箭頭）和第五（白色箭頭）腱鞘內(nèi)的一個肌腱。 第四和第五屈肌腱鞘內(nèi)有少量液體，表明腱鞘炎。（B）手掌水平的軸向T2加權(quán)脂肪抑制圖像顯示第四（黑色箭頭）和第五（白色箭頭）腱鞘和縮回的FDP肌腱。

圖4C-20歲的男子右手無名指受傷（1區(qū)傷）。 冠狀質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制圖像顯示，屈指深屈肌的撕裂和縮回肌腱至近節(jié)指骨中間水平（箭頭）。

自Leddy and Packer 分類以來，已經(jīng)描述了三種額外的撕脫類型。 4型損傷是FDP的撕脫性骨折，其中撕裂的骨折碎片不連續(xù)的附著在撕裂的FDP肌腱上。 5型損傷是FDP的撕脫性骨折，伴有近關節(jié)的關節(jié)外（5a型）或關節(jié)內(nèi)（5b型）骨折。 6型損傷是FDP的開放性撕脫骨折，骨折碎片丟失。

屈指肌腱撕裂傷

屈肌腱撕裂是通常由手掌側(cè)撕裂引起的開放性損傷。 屈肌腱撕裂分為五個區(qū)域。

1區(qū)損傷涉及FDS插入遠端的FDP肌腱撕裂（圖4）。1區(qū)損傷涉及FDS插入遠端的FDP肌腱撕裂（圖4）。如果遠端殘端長度小于1厘米或者，F(xiàn)DP裂傷通常用FDP肌腱推進治療；如果遠端殘端長度大于1厘米，則進行腱縫合術(shù)。

區(qū)域2從遠端手掌褶皺（A1滑輪的近端部分）延伸到FDS肌腱的插入。 2區(qū)受傷涉及FDS和FDP肌腱，預后最差。 區(qū)域3從屈肌支持帶的遠端邊緣延伸到遠端手掌褶皺。 腕管對應于區(qū)域4.區(qū)域5從前臂延伸到屈肌支持帶。

區(qū)域2至區(qū)域5的損傷可能涉及屈肌腱和神經(jīng)血管束。 從歷史上看，2區(qū)受傷被認為是手術(shù)無法彌補的。 在目前的實踐中，對于五個區(qū)域中的任何一個區(qū)域中的主要手術(shù)修復（在24小時內(nèi)）是優(yōu)選的。 當存在相關的神經(jīng)血管束損傷時，需要進行緊急修復。

屈肌腱損傷的MRI

在T2加權(quán)脂肪抑制和質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制序列中，屈肌腱撕裂被視為撕裂部位的流體信號（圖4）。在T1加權(quán)序列上，屈肌腱撕裂被視為中間或低信號，盡管相關的出血可能顯示出增加的信號。撕脫性骨折被視為肌腱插入部位區(qū)域皮質(zhì)不連續(xù)，以及相關骨髓中的相關水腫。由于來自脂肪骨的T1信號增加，大的撕脫碎片相對容易識別。 T1和T2信號減少的少量皮質(zhì)撕脫更難識別，在常規(guī)X線片或CT上可能更好。屈肌腱撕裂可能伴有腱鞘炎。當它是慢性的時，屈肌腱鞘炎可能導致腱鞘和滑車的增厚，并出現(xiàn)扳機指的臨床表現(xiàn)（圖5）。

圖5-63歲男子右手中指扳機指。 矢狀T2加權(quán)脂肪抑制圖像顯示屈肌腱鞘炎伴A1（箭頭）和A2（箭頭）滑車增厚。

MRI可以診斷完全或部分肌腱撕裂，有助于確定撕裂的位置和肌腱縮回的程度（圖4），并有助于排除任何相關的撕脫骨折或其他損傷。 由于這些原因，MRI通常用于分類和管理這些損傷。

滑車損傷

滑吃損傷最常見于攀巖者。 攀巖通常涉及掌指關節(jié)和PIP關節(jié)的彎曲，以及DIP關節(jié)的伸展，這會對滑車施加高應力，并且可導致完全或部分撕裂。 無名指的A2滑輪是最常受傷的滑車。

MRI上的滑車損傷

在3-T MR圖像上，環(huán)形滑車的完全撕裂可以直接看作滑輪纖維的局部不連續(xù)。在沒有直接可視化的情況下，當屈肌腱呈現(xiàn)弓弦狀態(tài)時，可能懷疑滑輪撕裂。弓弦狀態(tài)被視為屈肌腱與指骨掌側(cè)表面之間的間隙增大。弓弦的縱向范圍和程度與在成像期間撕裂的滑輪的數(shù)量和手指的位置有關。通過強制彎曲，弓弦增加。在一項尸體研究中，Hauger等人報道了單個滑車完全撕裂的間隙為2-5毫米，在強迫屈曲時多個連續(xù)滑車的撕裂增加到5-8毫米的間隙。重要的是要認識到部分滑車撕裂可能不會導致弓弦?；嚀p傷的其他間接發(fā)現(xiàn)包括淺表和深部到腱鞘內(nèi)的滑車水腫和積液。

手指的伸展系統(tǒng)

手指的伸展系統(tǒng)是肌腱與筋膜、腱膜、韌帶的綜合體，其作用與結(jié)構(gòu)比屈肌腱系統(tǒng)遠為復雜，解剖上稱指背腱膜（dorsal aponeurosis），又稱伸腱裝置（extensor apparatus）。只有熟悉它的解剖與了解每個結(jié)構(gòu)的作用，才能在損傷時恰當?shù)匦迯突蛑亟ㄆ涔δ堋?/p>

伸指肌腱亦可分為5區(qū)。 

　?、駞^(qū)：終腱止點到中央腱止點間。

　?、騾^(qū)：中央腱止點至近節(jié)指骨中部（伸腱擴張部遠端）。 

　?、髤^(qū)：伸腱擴張部至腕背韌帶遠側(cè)緣。 

　?、魠^(qū)：腕背韌帶區(qū)域。 

　?、鯀^(qū)：前臂部。

伸指系統(tǒng)的MRI解剖學

在掌指關節(jié)的遠端，每個手指的EDC肌腱分叉成中央滑動和兩個側(cè)滑。在矢狀MR圖像上，可以看到中央滑動插入中指骨（P2）基部的背側(cè)（圖6A））。橫向滑動與橫向帶合并（圖6B）內(nèi)在肌腱形成聯(lián)合側(cè)帶。在T1和T2加權(quán)圖像上可以看到聯(lián)合側(cè)帶作為沿中間指骨背外側(cè)的低信號結(jié)構(gòu)。聯(lián)合肌腱在P2的背部會聚以形成末端肌腱。末端肌腱插入遠端指骨（P3）基部的背側(cè)（圖6A）。

圖6A- 33歲健康男性志愿者的伸展系統(tǒng)。A，矢狀T2加權(quán)脂肪抑制圖像顯示正常的中央滑動插入（箭頭）到中節(jié)指骨基部的背側(cè)和末端肌腱插入（箭頭）到遠端指骨基部的背側(cè)。

圖6B- 33歲健康男性志愿者的伸指系統(tǒng)。B，冠狀質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制圖像顯示指間（箭頭）和中間（實心箭頭）手指的骨間肌腱，以及中指的橫向帶（虛線箭頭）。

圖6C- 33歲健康男性志愿者的伸指系統(tǒng)。C，手指伸指系統(tǒng)示意圖。 （插圖來自Gupta P）

三角韌帶連接P2背側(cè)的關節(jié)肌腱，以防止PIP關節(jié)屈曲時手掌半脫位，MRI上沒有很好地顯示三角形和縱向韌帶。在MR圖像上，矢狀帶從伸肌腱的徑向和尺骨邊緣延伸到掌側(cè)板（圖7A）。在T1和T2加權(quán)的軸向圖像上，矢狀帶被視為在從掌伸肌腱到掌板的周圍的掌指關節(jié)周圍延伸的低信號組織。

圖7A-矢狀帶。33歲的健康男性志愿者。 在第三掌骨水平的軸向質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制圖像顯示正常的矢狀帶（箭頭）。

圖7B-矢狀帶。B，21歲的男子足球運動員右小指受傷。 在第五掌指關節(jié)水平的軸向T2加權(quán)脂肪抑制圖像顯示，在伸肌腱（實線箭頭）和伸肌腱最小（箭頭）肌腱之間的矢狀帶（虛線箭頭）撕裂。

伸指系統(tǒng)損傷

伸肌腱損傷相對常見，分為9個區(qū)。 在DIP關節(jié)處發(fā)生的1區(qū)傷害是最常見的。 在PIP關節(jié)伸展時，DIP關節(jié)處的強迫屈曲產(chǎn)生末端伸肌腱的撕脫傷，伴有或不伴有小的撕脫性骨折。

2區(qū)傷害發(fā)生在中節(jié)指骨水平，導致三角韌帶和/或側(cè)帶受傷。 如果只有一個側(cè)帶受傷，治療通常是保守的，因為仍然可以實現(xiàn)DIP延長; 然而，如果三角韌帶和兩個側(cè)帶都被撕裂，通常需要手術(shù)修復。

在PIP關節(jié)水平處發(fā)生的區(qū)域3損傷導致中央滑動的撕裂，并且可能與撕脫性骨折或側(cè)向帶的損傷相關。 患者通常出現(xiàn)畸形（圖8），PIP關節(jié)屈曲，DIP關節(jié)伸展過度。 大多數(shù)傷害都是用夾板治療的。 開放性損傷，中間指骨的移位撕脫性骨折和PIP關節(jié)不穩(wěn)定可能需要手術(shù)治療。

圖8-20歲的女子左手小指持續(xù)損傷。 矢狀位T1加權(quán)圖像顯示伸肌腱中央滑動（箭頭）的撕裂與畸形和近中指間關節(jié)中指骨的掌側(cè)半脫位。

發(fā)生在近節(jié)指骨水平的4區(qū)傷害可導致中央滑動，側(cè)滑，內(nèi)側(cè)帶和伸肌腱鞘受傷。 最常見的是，這些是由背部撕裂引起的，通常與部分肌腱撕裂有關。 一般來說，涉及大于50％伸肌肌腱全程撕裂通常通過手術(shù)修復。

在掌指關節(jié)水平發(fā)生的5區(qū)損傷涉及矢狀帶和外在伸肌腱。 最常見的是，這些是由人的咬傷引起的，并且通常涉及主要的第二掌指關節(jié)用握緊的拳頭撞擊牙齒。 這些損傷通常是開放性損傷，可導致部分或完全肌腱撕裂。 這些通常與掌指關節(jié)囊的撕裂有關，并可能最終導致掌指關節(jié)的膿毒性關節(jié)炎。

矢狀帶損傷通常是由于抵抗手指伸展或直接創(chuàng)傷而導致的閉合性損傷。 矢狀帶損傷最常見的是中指或無名指的徑向矢狀帶。 矢狀帶損傷分為三種類型。 1型損傷是沒有撕裂或不穩(wěn)定的挫傷。 2型損傷是與伸肌腱斷裂相關的撕裂，沒有完全的肌腱脫位（圖7B）。 3型損傷與肌腱脫位進入掌指間的槽。

關于6區(qū)到9區(qū)損傷的討論超出了本文的范圍。

伸指系統(tǒng)損傷的MRI

伸肌機制的MRI評估應側(cè)重于末端肌腱，側(cè)帶和中央滑動。 應包括撕裂程度（≤50％或> 50％）的描述。 如果存在，應注意撕脫骨折，包括骨折大小和關節(jié)面受累量。

手指韌帶

圖9A-側(cè)韌帶。A，示意圖顯示了掌指韌帶（正確）和掌指關節(jié)，近端指間關節(jié)和遠端指間關節(jié)的副韌帶.M =掌骨，P1 =近節(jié)指骨，P2 =中節(jié)指骨，P3 =遠端指骨。（插圖來自Gupta P）

圖 9B-側(cè)韌帶。B， 43歲男子右手食指受傷。冠狀質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制圖像顯示橈側(cè)副韌帶撕裂附著于掌骨頭（箭頭）。第三掌指關節(jié)的正常橈側(cè)副韌帶用箭頭表示。

圖 9C-側(cè)韌帶。C，37歲的女子患有慢性左手無名指疼痛，沒有已知的創(chuàng)傷。冠狀T2加權(quán)脂肪抑制圖像顯示無名指近端指間關節(jié)的橈側(cè)副韌帶部分撕裂（箭頭）。箭頭顯示中指正常的橈側(cè)副韌帶。

掌板(Volar plate or palmar ligg.)位于指間關節(jié)與掌指關節(jié)掌側(cè),為一纖維軟骨板,與關節(jié)囊緊密相連,遠端厚而堅韌,附著于關節(jié)遠端指骨基底掌側(cè)唇,近端薄而松馳,附著于關節(jié)近端指骨頸或掌骨頸掌側(cè),兩側(cè)與側(cè)副韌帶相連,共同增強關節(jié)囊。

圖10-正常掌板尸檢標本

圖10A-掌板。33歲的健康男性志愿者。 矢狀T2加權(quán)脂肪抑制圖像顯示第三掌指關節(jié)的正常掌板（箭頭），遠端附著于中節(jié)指骨的掌側(cè)基部，近端附著于掌側(cè)頸部，小掌側(cè)凹陷。

圖10B-掌板。B，33歲健康男性志愿者。 在第三掌骨水平的軸向質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制圖像顯示矢狀帶（黑色箭頭），附屬副韌帶（箭頭）和深橫向掌骨韌帶（白色箭頭）附著于掌板（星形）。

圖10C-掌板。C，22歲男子摔傷，左手無名指疼痛。 矢狀T2加權(quán)脂肪抑制圖像顯示遠端附著于中節(jié)指骨基部的近端指間關節(jié)掌板的撕裂。 撕裂的掌板縮回至掌骨頸水平（箭頭）。

參考文獻：

1. Standring S. Gray's anatomy: the anatomic basis of clinical practice, 40th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2008:857–898 [Google Scholar]

2. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Flexor tendon injury, chapter 7. In: Green's operative hand surgery, 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2011:189–238 [Google Scholar]

3. Martin BF. The tendons of flexor digitorum profundus. J Anat 1958; 92:602–608 [Medline] [Google Scholar]

4. Ragheb D, Stanley A, Gentili A, et al. MR imaging of the finger tendons: normal anatomy and commonly encountered pathology. Eur J Radiol 2005; 56:296–306 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

5. Clavero JA, Alomar X, Monill JM, et al. MR imaging of ligament and tendon injuries of the fingers. RadioGraphics 2002; 22:237–256 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

6. Doyle JR. Anatomy of the finger flexor tendon sheath and pulley system. J Hand Surg Am 1988; 13:473–484 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

7. Lin GT, Amadio PC, An KN, Cooney WP. Functional anatomy of the human digital flexor pulley system. J Hand Surg Am 1989; 14:949–956 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

8. Hauger O, Chung CB, Lektrakul N, et al. Pulley system in the fingers: normal anatomy and simulated lesions in cadavers at MR imaging, CT, and US with and without contrast material distention of the tendon sheath. Radiology 2000; 217:201–212 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

9. Peterson JJ, Bancroft LW. Injuries of the fingers and thumb in the athlete. Clin Sports Med 2006; 25:527–542 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

10. Leddy JP, Packer JW. Avulsion of the profundus tendon insertion in athletes. J Hand Surg Am 1977; 2:66–69 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

11. Trumble TE, Vedder NE, Benirschke SK. Misleading fractures after profundus tendon avulsions: a report of 6 cases. J Hand Surg Am 1992; 17:902–906 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

12. Al-Qattan MM. Type 5 avulsion of the insertion of the flexor digitorum profundus tendon. J Hand Surg Br 2001; 26:427–431 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

13. Rizis D, Mahoney JL. A rare presentation of flexor digitorum profundus type V avulsion injury with associated intraarticular fracture: a case report. Can J Plast Surg 2011; 19:62–63 [Google Scholar]

14. Al-Qattan MM. Type 6 avulsion of the insertion of the flexor digitorum profundus tendon. Inj Extra 2005; 36:19–21 [Crossref] [Google Scholar]

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