作者 | 五米他嬸

來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道

葡萄膜炎與風(fēng)濕免疫病密切相關(guān)

葡萄膜為眼球壁的中間層，含有豐富的血管與色素。正因如此，許多疾病便可通過(guò)血流影響葡萄膜；另外，葡萄膜內(nèi)淋巴細(xì)胞聚集，是眼球免疫活動(dòng)的中心。

圖1：眼球結(jié)構(gòu)示意圖（來(lái)源網(wǎng)絡(luò)）

葡萄膜炎又分為前葡萄膜炎和后葡萄膜炎。前葡萄膜炎癥狀累及虹膜、睫狀體冠以前的睫狀體，表現(xiàn)為視力下降，畏光流淚，眼痛眼紅。

而后葡萄膜炎通常表現(xiàn)為視力下降、視物變形、漂浮物、閃光感，按受累部位不同又分為玻璃體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎及血管炎。

嚴(yán)重的后葡萄膜炎可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，視神經(jīng)萎縮等并發(fā)癥。

圖2：復(fù)發(fā)性葡萄膜炎，可見(jiàn)碎屑樣kp

治療方面可通過(guò)藥物治療、激光、玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物及眼科手術(shù)治療。藥物治療主要作用是控制炎癥，輕度患者通過(guò)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（滴眼或球內(nèi)注射），散瞳滴眼液可控制炎癥；嚴(yán)重患者需口服糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；反復(fù)發(fā)作不能緩解的患者還需應(yīng)用生物制劑。值得注意的是，全身應(yīng)用激素及免疫抑制劑時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)副作用。

脊柱關(guān)節(jié)病、白塞病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡的眼部癥狀

脊柱關(guān)節(jié)病及白塞病最常出現(xiàn)的眼部癥狀也是葡萄膜炎。

脊柱關(guān)節(jié)病是一組慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病，具有特定的病理生理、臨床、放射學(xué)和遺傳特征，表現(xiàn)為炎性腰背痛伴或不伴外周關(guān)節(jié)炎，具一定特征的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。脊柱關(guān)節(jié)病又分為：血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，強(qiáng)直性脊柱炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎等等。

脊柱關(guān)節(jié)病常與HLA-B27基因相關(guān)，因而脊柱關(guān)節(jié)病相關(guān)的葡萄膜炎又稱HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎。其中，強(qiáng)直性脊柱炎約25%并發(fā)前葡萄膜炎，此種前葡萄膜炎青年男性多見(jiàn)，表現(xiàn)為雙眼先后交替發(fā)作，易復(fù)發(fā)，病理為急性非肉芽腫性前葡萄膜炎。

白塞病是以反復(fù)發(fā)作的全葡萄膜炎、口腔潰瘍、多形性皮膚病變、生殖器潰瘍、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害等為特征，多系統(tǒng)受累的血管閉塞性炎癥性疾病。白塞病以中青年更多見(jiàn)，眼部表現(xiàn)為雙眼反復(fù)發(fā)作全葡萄膜炎，前段葡萄膜炎通常為非肉芽腫性炎癥，也會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡也會(huì)出現(xiàn)眼部受累，可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎，視神經(jīng)炎，脈絡(luò)膜炎，鞏膜炎。

干燥綜合征與干眼癥

以上風(fēng)濕免疫病主要是以血管神經(jīng)炎癥為原因所致的眼部受累，而干燥綜合征引起的眼部癥狀主要是以干眼癥為主，主要是淚液分泌腺體的炎癥和分泌功能障礙引起。

治療可以用人工淚液，淚小點(diǎn)栓塞術(shù)，并配帶治療性角膜接觸鏡、濕房鏡。對(duì)于干燥綜合征引起的干眼癥，全身治療原發(fā)病也是很重要的，根據(jù)病情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。

風(fēng)濕免疫病治療藥物可能引起視網(wǎng)膜病變

風(fēng)濕免疫病的常用藥物氯喹和羥氯喹的副作用之一就是視網(wǎng)膜病變。硫酸羥氯喹是風(fēng)濕免疫病尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中的基礎(chǔ)用藥，多數(shù)病人需要長(zhǎng)期應(yīng)用，因而其副作用是我們密切關(guān)注的。

硫酸羥氯喹會(huì)引起角膜損害，病人出現(xiàn)視力下降和虹視癥狀，藥物沉著于角膜上皮或上皮下，形成環(huán)形灰或白色小點(diǎn)。更嚴(yán)重的副作用是視網(wǎng)膜損害，表現(xiàn)為中心視力下降，伴有中心暗點(diǎn)，黃斑 “靶心狀改變”，整個(gè)視網(wǎng)膜萎縮，血管變細(xì)，視乳頭蠟黃色。

羥氯喹相關(guān)的視網(wǎng)膜損害呈蓄積效應(yīng)，不可逆，無(wú)有效治療，對(duì)于這類副作用我們應(yīng)該重在預(yù)防。

羥氯喹所致視網(wǎng)膜病變

美國(guó)羥氯喹視網(wǎng)膜病變篩查建議中，總結(jié)的主要危險(xiǎn)因素是羥氯喹超過(guò)5mg/kg的用量，氯喹超過(guò)2.3mg/kg的用量，使用超過(guò)5年。其他危險(xiǎn)因素包括合并腎病，同時(shí)服用他莫昔芬。

指南中建議服用羥氯喹的患者需做基線視網(wǎng)膜的檢查：動(dòng)態(tài)視野和 SD-OCT，可選做多焦視網(wǎng)膜電圖和眼底自發(fā)熒光。服藥期間，無(wú)主要危險(xiǎn)因素，第一次復(fù)查可以延長(zhǎng)到第五年，如有主要危險(xiǎn)因素，指南尚無(wú)指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：Hemang KPandya, Mark Robinson, Nawajes Mandal, and Vinay A Shah，Hydroxychloroquine retinopathy: Areview of imaging，Indian J Ophthalmol. 2015 Jul; 63(7):570–574.