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超聲科醫(yī)生使用超聲技術對腎臟的血管情況進行觀察，并對腎動脈狹窄、移植腎急性排斥反應及慢性腎功能不全等作出輔助診斷，早已不是新鮮的事情，在超聲引導下行腎盂穿刺等也已是十分成熟的技術。 然而，在重癥監(jiān)護病房（ICU）中應用超聲技術進行腎臟血流動力學監(jiān)測，即使在國外先進的ICU中也不是常規(guī)項目，在國內更是鮮見報道。筆者根據近年來在臨床和科研中的體會結合國內外的文獻，與各位同道進行討論。 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院外科ICU 陳秀凱 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科 王小亭 劉大為 監(jiān)測腎臟血流動力學的主要超聲技術 監(jiān)測腎臟血流動力學的主要超聲技術 腎臟超聲的各種技術在ICU中均可應用，但對監(jiān)測腎臟血流動力學有幫助的主要有脈沖多普勒腎血管阻力指數(shù)（RI）測定、能量多普勒（PDU）半定量法評估腎臟灌注、彩色多普勒血流顯像結合彩色血流定量技術和超聲造影成像等。 脈沖多普勒腎血管RI測定 一般選擇腎臟葉間動脈，在測量其收縮期最大流速和舒張末期最低流速后，超聲機自動計算出RI。 RI用于移植腎失功的診斷可追溯至20年前，目前已是判斷移植腎失功的常規(guī)檢查之一。近年來，有研究者將其用于休克和急性腎損傷（AKI）的臨床與基礎研究中。雖然RI受多種因素影響，對測量技術要求也較高，但仍具有很好的參考價值。2011年一項研究顯示，RI對AKI預測具有很高的準確性。 PDU半定量法評估腎臟灌注 PDU是利用血液中紅細胞的能量來顯示血流信號，彩色信號的顏色和亮度代表多普勒信號的能量，該能量大小與產生多普勒頻移的紅細胞數(shù)量有關。PDU不受血流方向及血流與聲束夾角的影響，在評價腎實質血流灌注方面，比彩色多普勒更優(yōu)越，尤其有利于低能量、低流速血流的檢測。 不同作者的半定量法分級標準不同，根據筆者在實踐中的體會，4級法兼具簡單實用的特點。0級：未檢測到腎臟血管；1級：腎門可見少許血管；2級：可見腎門及大部分腎實質內的葉間動脈；3級：可見腎血管至弓狀動脈水平。 此項技術簡便易行，可在床邊進行，不需要另外的超聲工作站。 彩色多普勒血流顯像結合彩色血流定量技術 部分超聲機可通過自帶軟件對腎臟的血流進行測量，但是便攜機一般沒有分析軟件。也有學者借助離線計算機輔助對超聲機獲取的圖像進行二次分析，測量其感興趣區(qū)域的腎臟血流。 超聲造影成像 超聲造影技術是近年來發(fā)展起來的一種評價微循環(huán)及組織灌注的新技術。在通過外周靜脈（肘靜脈）注入造影劑后，微氣泡的存在改變了超聲波與組織之間的吸收、反射、折射和散射等作用，使微泡造影劑所在部位回聲信號增強。通過時間強度曲線、 曲線下面積、平均通過時間等來反映腎臟血流灌注的變化，間接反映腎臟功能變化。 在腎移植、腎臟血管病變等方面，該技術均有大量的臨床應用研究，但在休克方面，關于超聲造影的研究則以動物實驗居多。對于重癥患者使用超聲造影劑的安全性等仍缺乏數(shù)據。 采用超聲技術監(jiān)測腎臟血流動力學的益處 采用超聲技術監(jiān)測腎臟血流動力學的益處 綜合應用以上技術，可以實現(xiàn)腎臟血流動力學的監(jiān)測，在休克與AKI的治療及評估AKI預后的方面具有一定的應用價值。 指導休克與AKI的治療 休克常常導致組織的低灌注，那么監(jiān)測器官、組織的灌注情況便是休克監(jiān)測的重要組成部分。腎臟常常是休克中較早受累的器官，臨床上可表現(xiàn)為少尿及肌酐增加等。若能監(jiān)測腎臟的血流動力學改變，便有可能更早地診斷和治療休克。 典型病例 患者男性，82歲，股骨頭置換術后3天，出現(xiàn)血壓下降，乳酸顯著升高，最高達13.7 mmol/L；尿量每小時＜20 ml；肌酐由術前78 μmol/L升至160 μmol/L；心肌酶顯著升高；心電圖示心前導聯(lián)ST廣泛抬高，提示出現(xiàn)急性心肌梗死、心源性休克。 在初步容量復蘇后，立即放置脈搏指示連續(xù)心排出量（PiCCO）動脈導管，行血流動力學監(jiān)測。初始中心靜脈壓（CVP） 8 mmHg，血壓（BP）110/70 mmHg，心臟指數(shù)（CI）為1.5 L/min·m2，乳酸12.5 mmol/L。 在進一步擴容后，CVP 10 mmHg，BP 120/75 mmHg，CI為2.0 L/min·m2，乳酸10.1 mmol/L。此時行腎臟超聲檢查，RI 0.7，超聲能量圖半定量評分為2分（圖1），提示休克雖部分糾正，但腎臟的灌注仍不足。 進一步提高前負荷，CVP升至12 mmHg，BP 125/78 mmHg，CI為2.5 L/min·m2，乳酸9.1 mmol/L。此時腎臟超聲示RI 0.69，超聲能量圖半定量評分為3分（圖2）。 在減慢輸液速度后，CVP降至10 mmHg，BP 122/76 mmHg，CI為2.1 L/min·m2，乳酸降為8.1 mmol/L。此時腎臟超聲示RI 0.69，超聲能量圖半定量評分為2分。提示雖然血壓維持相對滿意，乳酸也持續(xù)下降，但腎臟灌注不足，仍須進一步調整前負荷。在腎臟超聲的指導下，12小時后乳酸降至3.7 mmol/L，肌酐降至135 μmol/L。 評估AKI預后 在文獻中，評估AKI預后使用最多的指標是RI，且主要研究人群為腎移植術后患者。近年來，部分研究開始關注感染性休克導致的AKI。 2007年一項研究顯示，RI增高（＞0.71）的感染性休克患者易發(fā)生AKI，而RI未升高的患者則不發(fā)生或發(fā)生暫時性AKI（＜48小時）。筆者正在進行的一項研究初步發(fā)現(xiàn)，半定量評分持續(xù)＜2分（＞24小時）的患者須行連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）可能性增加，不能脫離CRRT的時間常超過一周，而半定量評分為3分的患者常可避免CRRT或行CRRT時間不足一周。 典型病例 患者因創(chuàng)傷休克導致多器官功能障礙無尿而由外院轉入。該患者持續(xù)無尿一個半月，腎臟半定量評分為2~3分（圖3），判斷其仍有可能脫離CRRT。間斷行血液濾過，最終脫離腎替代，維持滿意的尿量和肌酐水平。最終患者病情好轉，離開ICU。 ■ 小結 通過采用常規(guī)超聲技術，并輔以一定的半定量或定量方法，多數(shù)ICU醫(yī)生可實現(xiàn)對重癥患者腎臟血流動力學的監(jiān)測，對部分患者的治療和預后評估有一定益處，但是評估的技術本身及標準等仍需經過更多臨床資料收集與分析。 您看本文用了 好知識要分享，分享方法 |
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