急性腎損傷(AKI)仍然與短期和長期的死亡率和發(fā)病率相關(guān)。腎臟低灌注一直被認為是危重患者發(fā)生AKI的主要易感因素之一?；谶@一觀點，人們不斷努力“優(yōu)化腎灌注”，以避免或降低AKI的嚴重程度。然而，最近的數(shù)據(jù)對這種說法提出了質(zhì)疑。事實上，與通常的觀點相反，膿毒癥(通常與AKI相關(guān)的臨床癥狀)可能會增加腎血流量。此外，在膿毒癥中，較高的腎血流量實際上可能與較高的AKI嚴重程度有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)了腎灌注的主要復雜性。例如，骨髓灌注主要由傳出的腎小球小動脈支持。它依賴于傳入和傳出腎小球動脈血管張力的微妙調(diào)整。此外，髓質(zhì)間質(zhì)液中的低氧濃度是產(chǎn)生亨利環(huán)濃度梯度所必需的。由于這些原因和許多其他原因，腎臟的宏觀和微循環(huán)在某種程度上顯得脫節(jié)。例如，這解釋了心血管對液體挑戰(zhàn)的反應(yīng)與隨后利尿或血清肌酐變化之間缺乏相關(guān)性。再加上休克期間平均動脈壓的最佳目標不確定性，提示我們需要在床邊實時監(jiān)測腎灌注。評估床邊腎灌注的方法有限。在觀察性研究中，中心靜脈壓和平均灌注壓與AKI風險相關(guān)，但可能反映大血管灌注和充血，而不是腎內(nèi)血流動力學失調(diào)。在動物研究中作為金標準的準氨基-巰基尿酸評價腎血漿流量，通常需要穩(wěn)定的腎血流動力學才能可靠。雖然磁共振成像(MRI)可以評估腎灌注和氧合的變化，但這項技術(shù)在重癥患者床邊的相關(guān)性是有爭議的。最后，尿氧分壓(PuO2)已被證明與腎動脈流量和腎髓氧壓相關(guān)。然而，從腎盂獲得的尿液樣本證實了這一點，這種關(guān)系通過尿道改變。因此，需要研究驗證膀胱持續(xù)尿氧監(jiān)測的可行性和相關(guān)性。到目前為止，大多數(shù)研究集中在基于超聲的工具在床邊評估腎灌注。我們的手稿將更具體地集中在這些稍后。基于多普勒的腎阻力指數(shù)(RI)是一種快速、無創(chuàng)的評估腎灌注、識別AKI早期風險或預測腎臟恢復過程的工具。盡管對于未經(jīng)訓練的操作人員也是可行的，對于初級操作人員也沒有系統(tǒng)偏差，但該技術(shù)是依賴于操作人員的，置信區(qū)間可能高達10%。RI最初被認為主要反映腎血管阻力，但實際上受許多混雜因素的影響，包括腎間質(zhì)壓、腹內(nèi)壓、氧或二氧化碳動脈濃度、脈壓和血管順應(yīng)性。如果與腎血管阻力的關(guān)系已被證實，腎血管阻力的大的、非生理的、藥理學誘導的變化轉(zhuǎn)化為小的RI變化，可以被認為在誤差范圍內(nèi)。雖然在一些缺乏說服力的研究中，最初的報告顯示該技術(shù)在預測腎臟預后方面具有良好的鑒別能力，但最近一項大型多中心研究的報告顯示，該技術(shù)的預后性能有限。有趣的是，操作人員的專業(yè)知識對這一發(fā)現(xiàn)沒有影響，而且對于經(jīng)驗不足的操作人員來說，技術(shù)效率都很低。雖然基于多普勒的RI未能作為評估腎臟預后的工具，但仍存在一些不確定性。首先，一些研究表明，基于多普勒的RI可以評估治療干預后的腎灌注變化，如給予血管升壓劑或液體灌流。盡管這一點值得進一步評價，但RI與腎血流和腎血管阻力的關(guān)系并不完全，這可能會限制其應(yīng)用。在這條線上，RI與休克患者的舌下微循環(huán)沒有關(guān)聯(lián)。此外，由不同的操作人員進行的測量的置信區(qū)間可能會大大削弱該技術(shù)準確檢測RI輕微變化的能力。最近，靜脈多普勒和更特異的腎靜脈阻抗指數(shù)被用來評估腎充血，并被建議作為危重患者個體化液體復蘇的工具。然而，在推薦這些技術(shù)在床邊的常規(guī)使用之前，這些研究還需要初步的和確認的研究。超聲造影(CEUS)可能更適合于準確評估腎灌注的變化。簡單地說，微泡造影劑與傳統(tǒng)的低強度超聲檢查相結(jié)合。超聲造影能實時顯示腎臟微循環(huán)，識別灌注缺損。此外，微氣泡在血管內(nèi)的分布及其對高功率聲脈沖(破壞-再填充序列)的敏感性可以近似腎血容量，并推導出與血流量成比例的參數(shù)。一項在健康志愿者中進行的概念驗證研究證實，該技術(shù)能夠檢測血管緊張素II或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑給藥后腎灌注變化。然而，后續(xù)的研究評估了給藥特利加壓素或去甲腎上腺素后患者超聲造影衍生參數(shù)的變化，報道了血流動力學參數(shù)的異質(zhì)和不可預測的變化，與患者的特征無關(guān)。盡管如此，初步研究表明超聲造影在識別將發(fā)展為嚴重AKI的患者方面可能具有鑒別作用。這些研究有待證實，超聲造影在危重患者床邊評估腎灌注的可靠性仍有待驗證?？傊?，到目前為止，沒有一種可用的基于超聲的工具被證明在床邊評估腎灌注方面是真正有用的?；诙嗥绽盏淖枇χ笖?shù)和腎阻抗指數(shù)可能有助于個性化的復蘇策略，但還需要進一步的研究來證實初步報告?；诙嗥绽盏腞I在預測短期腎臟預后方面似乎沒有任何表現(xiàn)。最后，CEUS雖然有很強的理性基礎(chǔ)，但至今未能證明其有效性，雖然還需要進一步的研究。這些研究以及機器設(shè)置的改進、造影劑注射方式的均質(zhì)化、技術(shù)分析或3D探針的使用可能會評估技術(shù)的性能(圖1)。

---02 September 2022 Intensive Care Med https:///10.1007/s00134-022-06857-0