本期為您帶來北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科許克新教授的2015年EAU年會薈萃 ——膀胱癌篇(二)

歐洲泌尿外科學(xué)會年會于2015年3月20-24日在西班牙馬德里召開，本文介紹了此次會議的精彩學(xué)術(shù)亮點(diǎn)之一。

1.個體化治療

Didier Jacqmin提出當(dāng)前對于個體化治療的理解及其對于經(jīng)濟(jì)的影響，F(xiàn)reddie Hamdy給出了關(guān)于個體化治療臨床試驗(yàn)設(shè)計的更新，Thorsten Bach提供了關(guān)于EAU患者信息工程的綜述及對臨床研究的影響，臨床藥理學(xué)家Michael Schwab講述了精準(zhǔn)治療的方法，尤其在肺臟和腎臟腫瘤中。

Hamdy認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急就是鑒定出高危疾病的患者并且把握最好的時機(jī)。精準(zhǔn)細(xì)致的腫瘤治療主要是基于患者身體狀況，生理和分子的靶向治療，同時提供診斷檢測。其他方面主要是詳細(xì)基因組測序、生物標(biāo)記物檢測和生物靶向治療。

根據(jù)Hamdy提出，精準(zhǔn)的腫瘤學(xué)實(shí)驗(yàn)取決于基因組學(xué)、靶向因子、功能和分子影像學(xué)、粒子療法和機(jī)器人手術(shù)。關(guān)于功能影像學(xué)工具有很多選擇：正電子成像術(shù)（PET），單光子發(fā)射計算機(jī)化斷層顯像（SPECT），功能磁共振成像和功能性光聲顯微成像。

Jacqmin認(rèn)為個體化治療需要達(dá)到以下目標(biāo)：節(jié)約成本，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要源于因長期昂貴的臨床試驗(yàn)造成）、臨床試驗(yàn)中應(yīng)用較少的患者數(shù)量以及輔助的診斷工具等等。他列舉了幾種降低成本的可能選擇：臨床試驗(yàn)的設(shè)計可以和歐洲醫(yī)學(xué)協(xié)會取得一致，建立統(tǒng)一臨床試驗(yàn)啟動的入口和獲取臨床試驗(yàn)結(jié)果的權(quán)限以避免重復(fù)。如果以研究者試驗(yàn)的分子靶標(biāo)為基礎(chǔ)來代替疾病，提高患者的招募量將成為另外的挑戰(zhàn)。

2.膀胱癌的分子表達(dá)譜

癌癥基因組圖譜（TCGA）工程

TCGA:是由美國國家癌癥研究所和人類基因組研究所共建的3年試點(diǎn)工程，旨在研究惡性膠質(zhì)瘤、多形性細(xì)胞瘤、肺癌和卵巢癌的特點(diǎn)。里面包含關(guān)于25個常見腫瘤和8個罕見腫瘤的分子標(biāo)志物(https://tcga-data.nci./tcga  and https://cghub./)。

關(guān)于泌尿外科腫瘤包含腎透明細(xì)胞癌，乳頭狀和嫌色細(xì)胞癌，肌肉侵襲性膀胱癌，前列腺腺癌和睪丸生殖細(xì)胞癌，TCGA在2014年對131例膀胱癌患者整體基因組分析進(jìn)行了報道。

有意義的突變基因

TCGA分析初始化療，肌肉侵襲性尿路上皮癌的體細(xì)胞突變，DNA拷貝數(shù)變異，mRNA和microRNA表達(dá)，蛋白和磷酸化蛋白的表達(dá)，DNA甲基化等，并與臨床和病理數(shù)據(jù)相結(jié)合。另外對病毒的整合和易位特點(diǎn)也進(jìn)行了描述。肌肉侵襲性膀胱癌患者具有一項(xiàng)最高的體細(xì)胞突變率，每巨堿基突變率的均值和中值分別為7.7和5.5，與肺腺癌和鱗狀上皮癌以及黑色素瘤類似。

我們報道了32個有意義的突變基因（signifi cantlymutated genes ，SMGs)，涉及多個通路，包括細(xì)胞周期的調(diào)節(jié)（93%的腫瘤），染色體重建（76%），DNA損傷反應(yīng)，轉(zhuǎn)錄因子以及RAS/RTK/PI3K(72%)信號通路。4個SMG參與表觀遺傳調(diào)節(jié)：ARID1A,MLL2,KDM6A, 以及 EP300，在腫瘤中的突變達(dá)到了1/4。1/3的腫瘤以腫瘤特異性的DNA高甲基化為特點(diǎn)。

三種突變集群經(jīng)鑒定為聯(lián)合拷貝數(shù)量的變化和體細(xì)胞突變，特點(diǎn)如下：（1）局部放大：局部拷貝數(shù)量改變的富集，（2）TP53和RB1突變富集，E2F3擴(kuò)增。（3）乳頭狀組織學(xué)FGFR3 突變CDKN2A缺陷。這些綜合的分析表明大多數(shù)腫瘤具有1種或更多的潛在的作用靶點(diǎn)。

在其他腫瘤中，目前已經(jīng)有被認(rèn)可的靶向藥物作用于這些基因應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)。將來可能靶向特異性治療逐漸替代器官/組織特異性。例如靶向PI3K/AKT/mTOR通路的藥物改變了42%的TCGA隊(duì)列，這些包括激活點(diǎn)突變PIK3CA，突變或者是去除TSC1和TSC2，以及過表達(dá)AKT3.這些突變之間存在大量的互相排斥提示靶向作用于這些特異性改變可能是有效的。例如TSC1突變可能表現(xiàn)出對mTOR抑制劑依維莫司獨(dú)特的敏感性（在轉(zhuǎn)移性腎癌和其他腫瘤中已經(jīng)證明，Iyer等人提供）。TSC1突變導(dǎo)致功能缺失僅在6%膀胱癌中發(fā)生，在TCGA其他的腫瘤類型（肺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，卵巢、結(jié)直腸和乳腺癌）中也出現(xiàn)類似情況，以上表明臨床實(shí)驗(yàn)中靶向作用于這些腫瘤類型中信號通路可能是一個明智的選擇。

美國癌癥研究所應(yīng)用此種策略啟動一項(xiàng)創(chuàng)新臨床實(shí)驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)通過靶向30個特異性基因改變來治療高級的實(shí)體和血液腫瘤，聯(lián)盟的合作小組準(zhǔn)備在一線治療失敗的高級和轉(zhuǎn)移性膀胱癌中檢測該項(xiàng)策略。該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)合理的靶點(diǎn)包括改變FGFR3，the PI3K/AKT/mTOR通路，以及滅活RB。

分子亞型

應(yīng)用無監(jiān)督聚類分析131例TCGA肌肉侵襲性膀胱癌mRNA，miRNA和反向蛋白質(zhì)陣列表明4個表達(dá)陣列。其中3個存在如下特點(diǎn)：

陣列1：25%腫瘤組成，表現(xiàn)出乳頭狀形態(tài)，F(xiàn)GFR3功能異常（包括突變、擴(kuò)增），包括TACC3在內(nèi)的3個腫瘤的易位，導(dǎo)致FGFR3激酶域激活，由Williams報道。

腫瘤存在這些易位可能對FGFR3靶向治療尤其敏感，陣列1和2高表達(dá)HER2和雌激素受體beta信號:，與官腔A型乳腺癌特點(diǎn)相同。陣列3與基底樣乳腺和頭頸部鱗狀細(xì)胞癌類似，并且含有較高的腫瘤干細(xì)胞，與Volkmer早期報道的基底類型類似。陣列3富集混合鱗狀組織與Sjodal描述亞型相同，與其他三種亞型相比預(yù)后最差。陣列3與TCGA其他亞型（包括基底樣乳腺細(xì)胞癌，頭頸部鱗狀細(xì)胞癌，肺部鱗狀細(xì)胞癌）存在相關(guān)性。

陣列4（40%）與陣列1類似：存在FGFR3改變，高表達(dá)miR-99a及miR-100；與陣列3相似，低表達(dá)e鈣黏蛋白和mi-200a/b，兩者均與上皮向間質(zhì)轉(zhuǎn)換有關(guān)，GordonRoberston 和 Andy Mungall在310例腫瘤中對miRNA進(jìn)行無監(jiān)督聚類分析，綜合分析miRNA調(diào)節(jié)許多通路包括上皮向間質(zhì)轉(zhuǎn)換，DNA甲基化以及FGFR3表達(dá)等。

免疫反應(yīng)

234例腫瘤突變類型和表達(dá)陣列總結(jié)如下：陣列1富集FGFR3突變，擴(kuò)增和表達(dá)上皮分化標(biāo)志物（UPK1A,2，KRT20）。陣列3富含鱗狀細(xì)胞形態(tài)，基底標(biāo)志物（KRT14、5，TP63），以及多種免疫反應(yīng)基因。這些包括程序性細(xì)胞死亡配體1（PD-L1），pd-l1功能在妊娠期間抑制免疫反應(yīng)，但是在腫瘤中上調(diào)，協(xié)助腫瘤逃避宿主免疫系統(tǒng)。

應(yīng)用PD-L1抗體抑制其與受體結(jié)合能夠增強(qiáng)免疫反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)抗腫瘤活性。PD-1（PD-L1受體）可以應(yīng)用單克隆抗體pembrolizumab, nivolumab and AMP-514（新藥，找不到中文名字），并且很多臨床試驗(yàn)正在籌備或者是計劃中。PD-L1可能被人類單克隆抗體MPDL3280A和MEDI4736靶向作用。

新近MPDL3280A在PD-L1高表達(dá)的高級別膀胱癌中1期試驗(yàn)表現(xiàn)出快速或者是持久的作用，二期臨床試驗(yàn)是在順鉑化療無效患者中進(jìn)行，三期臨床試驗(yàn)是在兩組情況類似的患者中與順鉑化療效果進(jìn)行比較。

TCGA隊(duì)列中412例肌肉侵襲性腫瘤組織和RNA標(biāo)本經(jīng)過質(zhì)量驗(yàn)證并分配給基因組鑒定中心，其完整的數(shù)據(jù)將起到積極作用：檢測額外小概率事件，證實(shí)聚類分析結(jié)果，關(guān)于化療拮抗假設(shè)的驗(yàn)證以及進(jìn)行靶向治療的實(shí)驗(yàn)。

不足之處

對于非肌肉侵襲性膀胱癌缺乏綜合性基因組分析，低級別腫瘤Ta、高級別腫瘤和肌肉侵襲性腫瘤存在相似的FGFR3突變特點(diǎn)。

Table 1: 238個腫瘤里面的突變基因（突變患者所占的比例）

RB1 (17%)

FOXA1 (5%)

ERCC2 (9%)

PAIP1 (5%)

FGFR3 (12%)

BTG2 (3%)

STAG2 (14%)

HRAS (4%)

ERBB3 (11%)

ZFP36L1 (7%)

FBXW7 (8%)

RHOA (5%)

RXRA (7%))

CCND3 (4%)

ELF3 (12%)

CTNNB1 (2%)

PSIP1 (5%)

ZNF513 (5%)

PTEN (4%)

3. 膀胱尿路上皮癌的免疫治療

一批新藥物實(shí)驗(yàn)可能提高存活率

卡介苗可有效防止早期進(jìn)展性膀胱癌的復(fù)發(fā)，但是免疫治療在轉(zhuǎn)移性膀胱癌中仍未進(jìn)行研究，新近研究表明免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-L1 和PD-1 抑制劑）在化療難治的轉(zhuǎn)移性膀胱癌中具有明顯作用。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑

免疫檢查點(diǎn)抑制劑是一種免疫治療新群體。他們通過逆轉(zhuǎn)PD-1/PD-L1相關(guān)的免疫逃避。很大一部分膀胱移行細(xì)胞癌表達(dá)PD-L1（在腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)）。應(yīng)用工程化的單克隆抗體靶向PD-L1或PD-1導(dǎo)致T細(xì)胞激活和腫瘤識別。雖然PD-1和PD-L1是密切相關(guān)的，它們在免疫組織和腫瘤中的分布并不明確，因此，他們的活性以及耐受性可能不同。

第一項(xiàng)研究中報道此類因子PD-L1抑制劑MPDL3280A3。該因子在預(yù)處理UBC患者中出現(xiàn)明顯活性，這在患者存檔的組織中明顯過度表達(dá)PD-L1。

PD-L1在淋巴細(xì)胞免疫浸潤中通過免疫組化檢測（也被稱為免疫組件）。其應(yīng)答率和腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)之間的相關(guān)性不太清楚。反應(yīng)也發(fā)生在PD-L1陰性患者（11％），需要在群體中進(jìn)一步評估。存檔組織用于測量生物標(biāo)志物的表達(dá)，這表明生物標(biāo)記物在免疫組件發(fā)生時的穩(wěn)定性。

這種試劑的另一個重要特性是引人注目的毒性。與化療不同的是，不良反應(yīng)通常是輕微且少見。這是吸引膀胱癌患者地方，其中許多人無法忍受化療。該因子在歐洲兩個大型開放性膀胱癌研究中進(jìn)行評估，包括與化療比較的大型隨機(jī)三期實(shí)驗(yàn)（NCT02108652，NCT02302807）。

Pembrolizumab（一種PD1抑制劑）在預(yù)處理UBC PD-L1陽性患者中也具有活性，反應(yīng)率為24％。再次，化療耐受的患者對該試劑具有良好的耐受性。 PD-L1陽性率定義是在腫瘤細(xì)胞中而不是免疫組件中表達(dá)。該試劑與化療比較的大型隨機(jī)三期實(shí)驗(yàn)也在進(jìn)行中與化療比較的大型隨機(jī)三期實(shí)驗(yàn)(NCT02256436)。

關(guān)鍵問題

關(guān)鍵問題是這些試劑將來如何進(jìn)一步發(fā)展：

1.評估期作為一線轉(zhuǎn)移性治療，或在化療之后維持治療。免疫療法在疾病的早期被認(rèn)為是更積極。一個自然的過程將是觀察其在輔助治療和非肌肉侵襲性病變中作用。隨著調(diào)查發(fā)生于疾病早期，這些研究變大，患者人群復(fù)雜化，更難于獲得研究終點(diǎn)。

2.研究免疫治療對生物標(biāo)記物的作用以及PD-L1以外的表達(dá)看起來令人鼓舞。這需要新一代測序方法來發(fā)現(xiàn)新抗原。應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑行個體化治療是一個很現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)。      

3.一些不同的免疫療法正在開發(fā)中。應(yīng)用PD-L1和CTLA-4的組合在其他腫瘤中取得很好結(jié)果，但是需要在膀胱癌中進(jìn)行評估。生物標(biāo)志物在聯(lián)合治療中的作用仍不明確。

有前途的活動

總體而言，很多新藥在UBC中存在明顯活性，大量實(shí)驗(yàn)在驗(yàn)證一些細(xì)節(jié)問題，很多初始的發(fā)現(xiàn)可能會幫助患者轉(zhuǎn)換成生存優(yōu)勢。

4、尿路上皮腫瘤的診斷進(jìn)展

隨著技術(shù)的革新，人們對尿路上皮腫瘤的診斷和治療都有了新的方法。尤其是光動力學(xué)的方法（PPD）改變了一些目前的治療現(xiàn)狀。

PPD是指在膀胱灌注ALA或者HAL后，用360-450nm波長的光束來觀察的方法。這些分子可以轉(zhuǎn)變?yōu)樵策鳬X，從而被正常細(xì)胞所吸收，但是在腫瘤細(xì)胞中無法被吸收。在藍(lán)光刺激下，腫瘤細(xì)胞會激發(fā)紅色熒光，而正常細(xì)胞會激發(fā)藍(lán)色熒光。這樣就方便于人們區(qū)分腫瘤細(xì)胞了。

人們建議，在行PPD檢查前，最好停用BCG 12周以減少誤診率。

另外的一種比較新的技術(shù)是窄頻熒光成像系統(tǒng)（NBI）。NBI技術(shù)提高了正常組織與周圍腫瘤組織的對比度。

PPD在膀胱癌中的應(yīng)用

PPD的應(yīng)用可以使有膀胱原位癌的病人獲益。另外，與白色熒光技術(shù)相比，PDD可以更好的減少腫瘤切除不完全的風(fēng)險。

NBI在膀胱癌中的應(yīng)用

與PPD相比，NBI文獻(xiàn)相對較少，而且在臨床實(shí)踐中，人們應(yīng)該考慮到病人的花費(fèi)問題。EAU指南中推薦，在遇到原位癌或者是可以高級別癌（脫落細(xì)胞系陽性或者高級別腫瘤復(fù)發(fā)的）時，推薦應(yīng)用NBI技術(shù)。

上尿路腫瘤診療新技術(shù)

與白色熒光相比，PPD技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)更多的上尿路腫瘤（增加了27%）

（北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 許克新、高等會、霍飛）