超聲引導下腹壁肌間隙阻滯

前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層是由下胸部6對胸神經及第1對腰神經支配。

這些神經前支離開各自的椎間孔后，在肋弓處越過肋緣，然后穿入側腹壁的肌肉組織，經過腹內斜肌與腹橫肌間的神經筋膜平面(腹橫肌淺面)，感覺神經分支在腋中線發(fā)出皮神經側支后，繼續(xù)在此平面向前，進入腹直肌鞘，支配肌肉和皮膚，遠至正中線。

隨著超聲技術的發(fā)展，此結構越來越受到重視。

后層是豎脊肌的筋膜；中層在豎脊肌和腰方肌之間；前層一部分在腰大肌和腰方肌之間，一部分在后腹膜后方，此處即為腹橫筋膜。

前方由前皮支支配，側方由外側皮支支配，臍和恥骨聯(lián)合中點以下區(qū)域，由髂腹下和髂腹股溝神經支配。

腹直肌鞘：前鞘由腹外斜肌和腹內斜肌腱膜形成，后鞘由腹內斜肌和腹橫肌腱膜形成。

半月線：位于腹直肌鞘外緣，是伸展于第九肋骨和恥骨結節(jié)之間的一條弧線，也就是腹內斜肌腱膜分裂為兩層分別融入腹直肌前、后鞘的位置，所以在半月線外側阻滯很難擴散至腹直肌和肋緣下的區(qū)域。

在臍與恥骨聯(lián)合連線中點（約臍以下4~5cm）處，腹內、外斜肌腱膜和腹橫肌腱膜伸向腹直肌的前方構成腹直肌鞘的前層，使后層缺如，因此腹直肌鞘后層由于腱膜中斷而形成一凸向上方的弧形分界線，即弓狀線。

腹橫平面阻滯主要有以下幾種入路：肋緣下，側方，后位，肋緣下+側方或斜行阻滯。

外側入路藥液會沿著腹內斜肌和腹橫肌擴散， T10-T12前皮支，有保障，L1是可以擴散到，但有很多變異，可能造成擴散不到的情況。但局麻藥很難跨越半月線擴散到T9，所以適合臍以下前皮支支配中間區(qū)域的術后鎮(zhèn)痛。

后方入路注射在接近腰方肌的腹內、腹橫肌起始部位，阻滯范圍相對較廣，且鎮(zhèn)痛時間相對較長。可能與擴散至胸椎旁有關，因此，對內臟痛也有一定作用。

肋緣下入路適合臍上前皮支支配的腹壁中間區(qū)域手術，如肝、膽等手術的術后鎮(zhèn)痛。腹內斜肌和腹橫肌間隙寬且張力小，腹橫平面阻滯常需用低濃度和高容量局麻藥。

髂棘水平內側可以看到三層肌肉，腹內斜肌和腹橫肌之間可以看到血管神經鞘，髂腹下、髂腹股溝神經位于旋髂深動脈兩側，通過在神經走行區(qū)多點阻滯加用腹橫肌平面阻滯可大大提高阻滯效果。

腹直肌阻滯：

胸神經的前支從腹橫肌和腹內斜肌之間，，然后走行至腹直肌的后鞘內穿出腹直肌到皮下。

阻滯范圍在T9-T11的前皮支，原因跟半月線（腹直肌鞘前、后層在腹直肌外側緣融合，形成半月形凸向外側的弧線）有關?？蓱糜诙喾N手術，如子宮切除術、剖宮產術、腹腔鏡手術及術后鎮(zhèn)痛等。

腰方肌阻滯：

腰方肌的文獻較多，得到的結果也不盡相同，爭議也最多。

QL1阻滯是打在腰方肌的側面，與腹橫筋膜阻滯類似。

QL2注射在腰方肌后方。

QL3注射在腰方肌和腰大肌之間。

QL4注射在腰方肌內（溫州醫(yī)學院附屬第一院麻醉科主任徐仲旭）。

為達到確切臨床效果，有學者主張腰方肌阻滯時QL1、QL2、QL3同時阻滯。腰方肌阻滯的關鍵是保證局麻藥在相應的層次擴散，采用短斜面，突破感強烈的穿刺針，可能更加能夠保證穿刺針穿刺到相應的筋膜平面內。